Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa Angkatan 2012 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

Lampiran
KUESIONER
EFEKTIVITAS EKSTRAK SIWAK 1% SEBAGAI OBAT KUMUR
DALAM MENGURANGI AKUMULASI PLAK
Departemen Periodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
No.
:
Tanggal Pemeriksaan :
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
:
Jenis Kelamin :
No Tlp/ Hp :
PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang
tepat.
1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
2. Apa jenis alat pembersih gigi yang anda gunakan sehari-hari?
A. Siwak

B. Sikat gigi
C. Lainnya, (sebutkan)………………………………………
2. Berapa kali dalam satu hari anda melakukan penyikatan gigi?
A. Tidak pernah
B. 1 kali sehari
C. 2 kali sehari
D. Lebih dari 2 kali sehari
3. Pada saat kapan saja anda menyikat gigi?
A. Pagi dan sore ketika mandi
B. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum makan
C. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
D. Lainnya (sebutkan) ……………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

4. Apakah anda menggunakan pasta gigi ketika menyikat gigi?
A. Ya
B. Tidak
4. Apakah Anda menggunakan obat kumur setiap hari?
A. Ya

B. Tidak
5. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi dalam 6 bulan terakhir ini?
A. Ya
B. Tidak
6. Jika Anda berkunjung ke dokter gigi, tujuannya adalah
A. Melakukan pemeriksaan rutin
B. Menderita sakit gigi atau gusi bengkak
C. Lainnya (sebutkan)…………………………………………
7. Kapan terakhir kali anda menskeling gigi anda ke dokter gigi?
A. ± 1 minggu
B. 1 bulan
C. Lainnya (sebutkan) …………………………………………
7. Apakah Anda sedang memakai pesawat ortodonti (behel)?
A. Ya
B. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu?
A. Ya
B. Tidak
11. Menurut Anda seberapa penting kebutuhan menjaga kebersihan rongga mulut?
A. Sangat penting

B. Penting
C. Kurang penting
D. Tidak penting

Universitas Sumatera Utara

Lampiran

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb, Selamat pagi.

Nama saya Nur Afiqah binti Mohd Anuar, saat ini sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Untuk menyelesaikan tugas akhir,
maka saya melakukan penelitian yang berjudul “Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora
Persica) sebagai Obat Kumur dalam Mengurangi Akmulasi Plak pada Mahasiswa FKG
USU Angkatan 2012”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ekstrak daun siwak efektif
dalam mengurangi pertumbuhan plak pada gigi. Plak adalah lapisan yang akan terbentuk pada
permukaan gigi setelah dua jam selesai makan.

Manfaat dari penelitian ini adalah dapat

menambah pengetahuan mengenai penggunaan siwak dalam menghambat pertumbuhan plak
pada gigi dan diharapkan dapat menjadi alternatif bahan utama sebagai komposisi obat kumur.
Dalam penelitian ini saya akan meminta kesediaan untuk memeriksa mulut saudara/i.
Apabila saudara/i bersedia, saya akan melakukan skeling pada gigi saudara/i. Satu minggu
setelah di skeling, saya akan memeriksa kembali mulut saudara/i dan membagikan obat kumur
ekstrak daun salam untuk dapat digunakan selama tujuh hari pada pagi hari setelah sarapan dan
malam sebelum tidur. Setelah tujuh hari penggunaan obat kumur, saya akan kembali melakukan
pemeriksaan mulut saudara/i untuk membandingkan kondisi mulut saudara/i sebelum dan setelah
penggunaan obat kumur.
Pada saat pemeriksaan, saudara/i akan berkumur menggunakan larutan pewarna gigi,
sehingga plak pada gigi dapat terlihat dengan jelas. Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan alat
seperti kaca mulut dan prob (alat pendeteksi berbentuk seperti pulpen dengan ujung yang kecil
dan tumpul). Pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit karena pemeriksaan hanya
dilakukan pada permukaan gigi.
Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela.Apabila selama penelitian
berlangsung ada keluhan yang saudara/i alami, silahkan hubungi saya (Afiqah, 083194076846).

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian ini identitas saudara/i akan disamarkan. Hanya peneliti dan anggota
komisi etik yang bisa melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data saudara/i akan dijamin
sepenuhnya.
Demikian penjelasan dari saya.Atas partisipasi dan kesediaan waktu saudara/i, saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Nur Afiqah)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama

:

Jenis Kelamin :
Alamat

:

No. Hp

:

Usia

:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh

kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada
penelitian yang berjudul:
“Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam

mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012”

Mahasiswa Peneliti

Medan,.....................2014
Peserta Penelitian

(Nur Afiqah)

.........................................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Efektivitas Ekstrak Siwak 1% (Salvadora Persica) sebagai Obat Kumur dalam
Mengurangi Akumulasi Plak pada Mahasiswa FKG USU Angkatan 2012

Nama

:

No. Telp

:

Tanggal Penskeleran :
Pemeriksaan H _

:

Indeks Plak
o
dv
mv
v

Gigi

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

v
mv
dv
o

Universitas Sumatera Utara

Lampiran

Kelompok Kontrol

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic

df

Shapiro-Wilk
Sig.

Statistic

df

Sig.

k0

.160

20

.122

.983

20

.058

k7

.148

20

.200*

.917

20

.101

k0 sampai 7

.165

20

.130

.932

20

.286

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

T-Test

[DataSet0] T-TEST PAIR=k0 WITH k7 (PAIRED)/CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS.

Paired Samples Statistics

Universitas Sumatera Utara

Mean
Pair 1

N

Std. Deviation

Std. Error Mean

k0

0.6371

20

.27143

.05547

k7

0.8392

20

.29814

.05450

Paired Samples Test

Paired Differences
95% Confidence Interval of the
Difference
Mean
Pair 1

k0 - k7

Std. Deviation

-.20210

Std. Error Mean

.04496

.00529

Lower

Upper

-.01870

-.03419

Paired Sample Test

t
Pair 1

k0 - k7

-3.426

df

Sig. (2-tailed)
19

.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran

Kelompok Perlakuan

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
Statistic

df

Shapiro-Wilk
Sig.

Statistic

df

Sig.

p0

.145

20

.200*

.929

20

.165

p7

.159

20

.150

.926

20

.150

p0 sampai 7

.161

20

.138

.937

20

.258

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

T-Test

[DataSet0] T-TEST PAIR = p0 with p7 (PAIRED) /CRITERIA=CI(.9500) /MISSING=ANALYSIS.

Paired Samples Statistics

Mean
Pair 1

N

Std. Deviation

Std. Error Mean

p0

0.7321

20

.14725

.07572

p7

0.3194

20

.11932

.07734

Universitas Sumatera Utara

Paired Sample Test

Paired Differences
95% Confidence Interval of the
Difference
Mean
Pair 1

p0 - p7

Std. Deviation

.04127

Std. Error Mean

.01357

.04961

Lower

Upper

.03241

.05172

Paired Sample Test

t
Pair 1

p0 - p7

10.932

df

Sig. (2-tailed)
19

.000

Universitas Sumatera Utara