FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Bagian Administrasi Pendidikan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Indonesia

FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………............
NPM
Program Studi

: ……………………………………...............................
: Sarjana/Profesi/Magister/Doktor
Magister : IKDG/IKG Komunitas
Spesialis :…………………………………………………..

Mengajukan cuti kuliah :
Tahun Akademik

: ………………………………………………………............

Semester

: ……………………………………...............................

Alasan cuti

: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Registrasi administrasi untuk semester selama cuti akan saya laksanakan sesuai dengan jadwal dan
peraturan akademik Universitas Indonesia.
Demikian permohonan ini saya sampaikan.

Mengetahui / Menyetujui :

Jakarta, ……………………………………

Orang Tua/Pembimbing Akademik

Hormat saya,

……………………………………………………….

……………………………………………………….