SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ...................................................................................................

NIK

: ...................................................................................................

Tempat,tanggal lahir

: ...................................................................................................

Agama

: ...................................................................................................

Status

: ...................................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................................

Alamat

: ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa KTP-el saya hilang pada hari..................................tanggal
..........................di.................................................................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut selanjutnya saya bermaksud mengajukan permohonan
Penerbitan KTP-el.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar maupun
tuntutan

dari

pihak

manapun

terkait

keterangan

tersebut

,saya

bersedia

bertanggungjawab,dituntut dimuka pengadilan.

Sleman, ...........................................
Yang menyatakan
Materai Rp.6.000.-

...........................................

Mengetahui,
Camat ........................

Kepala Desa............................

Dukuh........................

....................................

................................................

....................................