LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME KE
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK
Oleh :
Lita Heni K, S.Kep
G1B212071
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2013
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN
REMATIK DI WISMA VI
UNIT REHABILITASI SOSIAL “DEWANATA” CILACAP
Nama Panti
: Unit Rehabilitasi Sosial “DEWANATA”
Alamat Panti
: Wisma VI
Tanggal Masuk
: 27 Maret 2013
Tanggal Pengkajian
: 9 Desember 2013
PENGKAJIAN
I.
Identitas Pasien
a. Nama
: TN. H
b. Jenis Kelamin
: Laki-laki
c. Umur
: 78 tahun
d. Agama
: Islam
e. Status Perkawinan
: Kawin
f. Pendidikan
: SMP
g. Pekerjaan
: Pegawai TU SD
h. Alamat
: Cilacap
i. Alasan Masuk Panti : Tn. H masuk ke unit rehabilitasi sosial dengan
datang sensiri karena kehilangan keluarga dan termasuk keluarga tidak
mampu.
II.
KELUHAN UTAMA
Tn. H mengatakan kakinya sakit sehingga sering mengalami kesulitan pada
saat berjalan.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian
nyeri dengan menggunakan PQRST:
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea
bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri
4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan
durasi yang tidak menentu.
Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi bahkan
mencapai 180/100 mmHg, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H
mengatakan kepalanya terasa “cengeng”.
III.
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian
nyeri dengan menggunakan PQRST:
1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri
terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan
lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan bila sakit Tn. H
memeriksakan kesehatannya pada hari Kamis saat pemeriksaan kesehatan.
Tn. H tidak pernah melakukan kompres hangat sebelumya.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat Operasi
Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia scrotalis dextra.
2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena harus dioperasi
hernia scrotalis dextra . Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak)
Tn. H mengatakan pernah mengalami penyakit hernia scrotalis dextra dan
harus dioperasi pada tahun 2011. Tn. H juga memilki riwayat hipertensi
bahkan pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah
Tn. H 140/80 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Tn. H tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
V.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn.
H
mengatakan
kegiatannya
sehari-hari
adalah
membantu
membersihkan halaman, mencuci piring, dan membantu memperbaiki
barang-barang milik panti yang rusak. Tn. H mengatakan suka merokok
tetapi Tn. H tidak pernah minum minuman beralkohol.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan
terhadap saran dokter/perawat)
Tn. H mengatakan bila sakit, Tn. H memeriksakan saat jadwal
pemeriksaaan kesehatan yaitu hari Kamis.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Tn. H mengatakan pada saat sakit, Tn. H memeriksakan kesehatannya
saat jadwal pemeriksaan kesehatan (Hari Kamis)..
B. Nutrition
Tn. H mengatakan sebelum masuk panti, Tn. H tidak pasti makan berapa
kali. Setelah masuk panti, Tn. H makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang
disediakan oleh panti. Tn. H minum air putih dengan frekuensi tidak
menentu. Tn. H mengatakan tidak pernah ada masalah dengan makan dan
minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam
menelan sehingga setiap makan porsinya selalu habis. Tn. H tidak
mengkonsumsi suplemen atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus.
Berat badan Tn. H saat ini 57 Kg dan tinggi badannya 161 cm, IMT-nya
22,00 (normal). Dalam hal makan, Tn. H mampu makan dan minum secara
mandiri, hanya saja dalam pengambilannya dibantu oleh pengasuh.
Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine Nutrition”
1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah
macam dan atau jumlah makanan yang saya makan = tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap
hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan
untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang
saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu
6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau
makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan “Determine
Nutrition”, ternyata Tn. H tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. Elimination (BAK dan BAB)
Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi.
Tn. H BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair,
dan baunya khas “bau pesing”, begitupun juga dengan frekuensi BAB-nya,
dalam sehari belum tentu Tn. H BAB, jumlahnya cukup, warnanya kuning
kecokelatan, konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Tn. H mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma, membentu
memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No.
Kegiatan
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Skor Total: mandiri
Mandiri
√
√
√
√
√
√
Bantuan
Kesimpulan: Tn. H merupakan penerima manfaat yang memiliki
kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily living (ADL)
2. Lawton-Brody
A. Kemampuan
menggunakan telepon
Mampu
menggunakan
telepon
E. Mencuci
1
B. Berbelanja
Mampu berbelanja
1
C. Menyiapkan
makanan
Tidak
membutuhkan
bantuan
untuk
menyiapkan
dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah
1
Selalu dapat berpartisipasi
melakukan tugas rumah
Skor
Total skor = 1
Semua cucian dilakukan
mandiri
F. Cara
bertransportasi
Melakukan
perjalanan
dengan angkutan umum
mandiri
G. Bertanggungjawab
pada
pengobatannya
sendiri
Mampu
mengatur
pengobatannya
1
1
1
1
H. Kemampuan
mengatur keuangan
Mampu mengatur uang
1
1
Skor
1
Kesimpulan: Tn. H mempunyai fungsi mandiri.
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver
Kriteria
Keseimbangan
Tegak/tidak goyah
ketika duduk
Bangun
dari Mampu
tanpa
kursi
menggunakan lengan
untuk bangun
Usaha
untuk Mampu bangun dengan
bangun
1 usaha
Keseimbangan
Tidak goyah, tanpa alat
berdiri pada 5 bantu/yang lainnya
detik pertama
Keseimbangan
Tidak goyah, tidak
ketika berdiri
butuh bantuan
Disentil
atau Tidak goyah
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian sternum
atau klavikula
Mata tertutup
Tidak goyah
Berputar 3600
Berlanjut
Tidak goyah
Duduk
Aman, gerakan pelan
Skor Keseimbangan
Sesi Galt
Manuver
Indikasi berjalan
Langkah
(panjang
dan
lebar)
Kriteria
Tidak ada tahanan
Kaki
kiri
dapat
melewati sepenuhnya
kaki
kanan
saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki
menyentuh
(saat melangkah tanah/lantai
apakah
kaki
dapat diangkat
dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri
(panjang langkah berjalan hampir/bahkan
kaki kanan dan sesuai
Skor
Total
1
1
1
1
2
2
1
1
0
0
2
2
1
1
1
2
11/16
1
1
1
2
11/16
Skor
1
1
Total
1
1
0
0
1
1
kiri sama atau
tidak)
Langkah
Berkelanjutan
berkelanjutan
Arah jalan
Lurus tanpa alat bantu
Posisi tubuh
Tidak goyah, lentur,
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan
Tumit
menyentuh
tanah/lantai
Skor Galt
Skor Keseimbangan
Total Skor = Keseimbangan + Galt
Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)
1
1
1
2
1
2
1
1
8/12
11/16
19/28
8/12
11/16
19/28
Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment” Tn. H memiliki risiko jatuh yang sedang.
Tn. H mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga perlu dilakukan
screening untuk mengkaji risiko terjadinya “pressure ulcer” dengan
menggunakan “Braden Scale”
Persepsi Sensori
Kemampuan
untuk
merespon
bermakna
terhadap tekanan terkait
ketidaknyamanan
Tidak ada penurunan
Merespon
perintah
lisan.
Tidak
ada
penurunan
sensorik
yang akan membatasi
kemampuan
untuk
merasakan
atau
mengatakan rasa sakit
atau kegelisahan.
4
Kelembaban
Sangat lembab
Sejauh
mana
kulit Kulit sering terpapar
terpapar kelembaban
lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah setidaknya
sekali pergeseran.
2
Kegiatan
Tingkat aktivitas fisik
4
Sering berjalan
Berjalan di luar ruangan
setidaknya
dua kali
sehari dan
dalam
setidaknya selama dua
jam
Mobilitas
Kemampuan
mengubah
mengendalikan
tubuh.
setiap jam bangun.
Tidak ada Batasan
untuk Membuat besar dan
dan sering
posisi
perubahan posisi tanpa
bantuan
4
Nutrisi
unggul
Pola asupan makanan Santapan sebagian besar
yang biasa
setiap kali makan. tak
pernah
menolak makan.
Biasanya makan
total 4 porsi atau lebih
daging dan produk susu.
Kadang-kadang ngemil
di antara waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi
4
Gesekan & Geser
3
Tidak ada masalah semu
Bergerak di tempat tidur
dan
di
kursi
secara independen dan
memiliki
cukup
kekuatan otot untuk
mengangkat
sepenuhnya
selama
bergerak.
Menjaga posisi yang
baik di tempat tidur atau
kursi.
Total Skor
Skor 17 (Berisiko rendah)
21
Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan “Braden Scale” Tn.
H berisiko sedang untuk terjadi “pressure ulcer”.
I. Sleep
Biasanya Tn. H tidur malam dari jam 20.00 dan bangunnya tidak menentu
dikarenakan Tn. H sering terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Tn. H
memang tidak mengalami masalah tidur dimalam hari karena suasana panti
yang nyaman
J. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. H mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan
menggunakan MMSE dan “Clock Drawing”.
Screening menggunakan MMSE
ORIENTATION
Skor
Tahun berapa sekarang?
1
Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan
jika terjadi diawal/akhir musim)
1
Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika
hari pertama/terakhirdari bulan)
1
Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika
dekat tengah malam)
1
Tanggal berapa hari ini?
1
Apa nama negara kita sekarang?
1
Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan,
tanyakan nama provinsinya)
1
Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan,
tanyakan apa daerah)
1
Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau
jenis)
1
Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita
sekarang ini
Total skor
1
10
PENDAFTARAN
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan
pertama
Percobaan
ulang
Percobaan
ulang kedua
Apel
Koin
Kursi
Bola
Mobil
Laki-laki
Sepatu
Bendera
Pohon
3
0 1 2 3
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai
hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 3
PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]
Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.
Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh
Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus).
Catatan tanggapan: _______________
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah
sebelumnya. Maksimum 5)
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
SKOR 0
Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya sampai di mana (atau memberi
tahu jawaban yang benar). Jika mereka kehilangan jalur, katakan sesuatu seperti,
"Berikan tebakan terbaik Anda. "
Jika pasien menolak untuk melakukan seri 7 atau jelas tidak mampu, ganti item
WORLD (DUNIA) di bawah ini.
Eja WORLD (DUNIA) secara maju (perbaiki kesalahan ejaan apapun), kemudian
mundur
(Skor mundur ejaan - 1 poin untuk setiap huruf yang muncul dalam urutan yang
benar)
SKOR 0
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1
2
3
Mobil
Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.
0123
Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 2
PENAMAAN
Skor
Apa ini? (poin untuk pena atau pensil)
1
Apa ini? (Poin untuk jam tangan)
1
Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi, dan kunci) dapat
digunakan.
Masing-masing 1 poin untuk nama yang benar dari keseluruhan, atau sebagian
benda.
SKOR 2
PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya
katakan.
Siap?
"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu.
1
Item alternatif:
"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."
Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah
percobaan: 3 kali
SKOR 1
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu.
(Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),
1
lipat dua,
1
dan letakkan di lantai.
1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1
MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk
membentuk Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 17
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka
interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. H yaitu terdapat kerusakan aspek
fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”
Tidak ada alasan untuk
a) Tidak ada kemauan untuk menulis
menuliskan jam
b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam
Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”
Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen
Chart” dikarenakan keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice”
Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Tn. H tidak mengalami
gangguan pendengaran (Lulus).
K. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. H cukup stabil, Tn. H tidak suka marahmarah kepada teman se-wismanya. Tn. H lebih suka diam dan mengalihkan
ke pekerjaanya daripada marah-marah. Tn. H mengatakan betah tidak betah
berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti yaitu ada yang
memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya
berada dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa
bosan. Tn. H mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan
tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. H
mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak
kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat pengkajian terjaga dan stabil
artinya Tn. H tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol,
suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu
lambat), Tn. H tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin tidak percaya diri
dengan keadaannya. apalagi sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup
sebatang kara.
Citra tubuh: Tn. H tidak mempunyai cacat fisik. Namun, bahu kanannya
sering terasa nyeri.
Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia mengatakan istrinya sudah
meninggal. Tn. H mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun
demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan Kalimantan.
Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki berusia 78 tahun.
Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia
tanpa ada yang mengganggunya.
Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda?
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat
atau kesenangan anda?
Apakan anda merasa kesepian?
Apakan anda sering merasa bosan?
Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan
anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
Apakah anda saat ini merasa tidak berharga?
Apakah anda merasa penuh semangat
Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?
Skore
Jawaban
Ya
Tidak
Nilai
0
0
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
0
1
0
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
1
Ya
0
Tidak
Ya
Tidak
Ya
0
0
0
1
5
Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena skornya 5.
L. Pola Hubungan
Tn. H merupakan seorang duda. Istrinya sudah meninggal dan mempunyai
2 anak. Tn. H mengatakan tidak ada dukungan dari keluarganya karena dia
keluarganya jauh dan sudah kehilangan kontak. Tn. H masuk ke panti
wredha atas keinginan sendiri. Selama di panti, tampak Tn. H adalah
seorang yang pekerja keras dan suka membantu.
M. Seksualitas
Tn. H mengatakan sejak istrinya meninggal, dia tidak pernah berhubungan
seksual lagi dan merasa sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi
apalagi dengan kondisinya saat ini yang sudah tua.
N. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. H mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa membuatnya
stress, tetapi Tn. H selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua
masalahnya. Tn. H menyadari kalau dirinya hidup seorang diri disaat
usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi fisiknya yang sudah
tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung karena bisa berada dipanti,
bisa mendapatkan makan gratis dan ada yang mengurus tetapi kalau sudah
bosan dengan aturan-aturan panti, tidak jarang Tn. H juga mempunyai
keinginan untuk pulang dan keluar dari panti.
O. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. H mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan solat. Tn.
H rajin mengikuti sholat berjamah di masjid. Tn. H mengatakan tidak
mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. H hanya ingin hidup bahagia
saja sampai meninggal nanti.
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum
: cukup
2. Kesadaran
: compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah
: 140/80 mmHg
2. Nadi
: 85x/menit
3. Pernafasan
: 18x/menit
4. Suhu
: 36,80C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Tn. H cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2. Kepala
Bentuk kepala Tn. H mesosefal.
3. Rambut
Rambut Tn. H beruban semua, pendek dan tampak cukup rapi. Tn. H
selalu tampak memakai peci.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih
mengelilingi bagian hitam mata dan kurang bersih.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya
sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan lidahnya.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal
premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar
vesikuler, suara jantung reguler..
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus
terdengar 12x/menit, perkusi terdengar suara tympani.
11. Sistem Perkemihan
Tn. H biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. H, ia tidak pernah
mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin BAK>
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. H sering
bekerja. Kaki Tn. H kadang pegal linu tetapi rasa nyerinya tidak
separah yang bahu sebelah kanan.
VII.
INFORMASI PENUNJANG
Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi medis)
VIII.
ANALISIS DATA
No
Data
Problem
1. DS:
Nyeri Akut
- Tn. H mengatakan bahu
sebelah kannnya terasa nyeri.
- P= nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri
bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyutnyutan” dan “cekot-cekot”.
R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada
bagian pergelangan lengan.
S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan
sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang
tidak menentu.
4.
DO:
- Tampak Tn. H mengerutkan
dahi pada saat ditanya rasa
sakit bahu kanannya sambil
memegangi area bahu kanan
yang sakit.
DS:
Risiko cidera
- Tn. H mengatakan kaki
sebelah kanan sakit dari
mulai lutut sampai telapak
kaki. Kadang-kadang kaki
sebelah kiri juga terasa sakit
Etiologi
Agen
cedera
biologis.
Faktor fisiologis
(sakit
akut,
artritis)
tetapi tidak sesakit yang
kanan dan tidak sering.
DO:
- Berdasarkan screening risiko
jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti
Balance
Asessment” Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang
dengan skor 19/28.
- Umur Tn. H sudah mencapai
78 tahun
IX.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
X.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
Diagnosa
o
keperawatan
1 Nyeri
akut
. berhubungan
dengan agen cedera
biologis.
Tujuan
Tujuan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan
Setelah
dilakukan
intervensi selama 4 intervensi
hari diharapkan Tn. keperawatan selama
H mampu
3x24 jam diharapkan:
mengatasi
1. Mampu mengontrol
nyerinya.
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan) (4).
2. Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan
skala 1-2 (3).
3. Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) (4).
4. Menyatakan
rasa
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
4. Tingkatkan istirahat
Rasional
1. Mengetahu
ketidaknyamanan PM
2. Memberi kenyamanan pada
klien telah mengungkapkan
kecemasannya kepada
perawat
3. Mengurangi nyeri secara
nonfarmakologi
4. Menurunkan nyeri dan
meningkatkan kenyamanan
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
yang ditandai tandatanda vital dalam
rentang normal dan
tidak
mengalami
gangguan tidur (4).
2
.
Risiko
cidera
berhubungan
dengan
faktor
fisiologis
(sakit
akut, artritis)
Setelah dilakukan
intervensi selama 4
hari diharapkan Tn.
H tidak mengalami
jatuh.
Setelah
dilakukan Fall Prevention
intervensi
1. Identifikasi gangguan kognitif
keperawatan selama
dan gangguan fisik pada PM
3x24 jam diharapkan:
yang dapat meningkatkan
1. Menggunakan
potensial jatuh.
pelindung untuk 2. Identifikasi
karakteristik
mencegah
jatuh
lingkungan
yang
dapat
(4).
meningkatkan potensial jatuh
2. Menghindari lantai
seperti lantai yang licin dan
yang tidak rata dan
jalanan
tangga
tanpa
licin (5).
pengaman.
3. Menggunakan alas 3. Monitor
langkah,
kaki yang baik
keseimbangan,
dan
level
untuk mencegah
kelelahan
dengan
jatuh (4).
ambulasi/pergerakan.
4. Instruksikan
PM
untuk
meminta bantuan pengasuh
pada
saat
akan
berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
1. Membantu mempermudah
pemberian intervensi.
2. Menghindari hal-hal yang
dapat
meningkatkan
potensial jatuh.
3. Mengetahui
langkah,
keseimbangan, dan level
kelelahan PM.
4. Mencegah PM untuk jatuh
akibat
kelalaian
pengasuh/petugas.
5. Membantu mencegah PM
untuk jatuh akibat alat-alat
pribadi PM.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat PM mau
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk
meningkatkan
ketajaman penglihatan.
6. Mencegah PM jatuh akibat
lingkungan.
7. Membantu
PM
dalam
berpindah dan mengurangi
risiko jatuh.
XI.
Jam
14.45
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DP
1,2
1.
15.15
1,2
2.
09.30
1
1.
09.15
1
2.
09.25
2
3.
Implementasi Senin, 9 Desember 2013
Implementasi
Respon
Melakukan pengkajian gerontik Ditemukan data bahwa PM mengeluh nyeri bahu sebelah kanan. nyeri terasa
terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q=
nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah
kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
Melakukan pemeriksaan fisik
dan TTV dan keluhan PM
1.
-
TTV PM sebagai berikut:
Suhu: 36,8 ºC
Nadi: 82 x/menit
Tekanan darah: 140/80 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Hasil pemeriksaan fisik sesuai yang tercantum dipengkajian fisik.
PM mengeluh bahu kanan dari lutut sampai ke telapak kaki terasa sakit.
Implementasi Selasa, 10 Desember 2013
Mengkaji kondisi nyeri PM
1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
Memberikan informasi kepada
2. Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya yang sakit.
3. PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
10.00
2
4.
11.15
2
5.
11.30
2
6.
11.35
2
13.30
1
14.30
1
14.40
1
15.05
1
PM tentang penyebab nyerinya
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan
kompres hangat/ dingin atau
dengan digosok balsem dan
latihan ROM
Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
Mengkaji kemampuan BAK
dan BAB PM.
7. Memberikan reinforcement
positif atas jawaban PM
8. Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum.
9. Membantu PM menyampaikan
kepada pengasuh untuk
meminjamkan handuk kecil
untuk mengompres hangat kaki
PM yang sakit.
10. Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai
cara lain untuk mengatasi nyeri
dan stress atau cemas.
11. Menganjurkan PM untuk
istirahat
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk
untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem.
PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi
kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7.
8.
PM mengatakan belum mengompres hangat kakinya yang sakit karena
belum sempat meminta handuk kecil dan air hangat kepada pengasuh.
PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9.
PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10. PM tampak kembali tiduran.
11. PM tampak mau istirahat
09.00
1
09.10
1
09.15
1
09.20
1
10.00
1
10.25
1
2
10.40
2
Implementasi Rabu, 11 Desember 2013
1. Menanyakan perasaan PM saat 1. PM mengatakan hari ini perasaaannya baik dan senang bisa ketemu
ini.
mahasiswa lagi.
2. Mengkaji nyeri PM dengan
2. Pengkajian PQRST:
pengkajian PQRST.
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan.
S: skala 4 (nyeri sedang)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu.
3. Menanyakan apakah sudah
dilakukan kompres hangat
pada area bahu PM yang sakit.
4. Melakukan kompres hangat
pada area bahu PM yang sakit.
5. Mengkaji ulang nyeri PM
dengan pengkajian PQRST.
6. Memotivasi PM untuk lebih
rajin mengompres hangat area
kaki yang sakit.
7. Menganjurkan PM untuk
memberikan balsem pada area
kaki yang sakit agar nyerinya
3. PM mengatakan belum dilakukan kompres hangat.
4. PM tampak tenang dan nyaman pada saat dilakukan kompres hangat.
5. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu.
6.
PM mengatakan akan rajin melakukan kompres hangat.
7.
PM mengatakan iya.
berkurang
8. Menganjurkan PM untuk
istirahat siang.
9. Mengkaji nyeri PM dengan
pengkajian PQRST.
10.50
2
13.30
2
13.40
1
10. Mengajarkan senam rematk
10. Tn. H tampak mengikuti yang diajarkan
14.00
1
11. Tn. H mengatakan iya
14.00
2
11. Memotivasi untuk rutin
melakukan senam rematik
12. Menganjurkan untuk istirahat
09.30
1
09.15
1
8.
PM mengatakan suka mengoleskan kakinya yang sakit dengan balsem dan
sakitnya semakin berkurang pada saat diberikan balsem skala nyeri 3.
9. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R = nyeri terasa pada kaki dan tangan
terutama kaki kanan
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala nyeri semakin berkurang yaitu skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu
12. Tn. H tampak ingin isttirahat
Implementasi Kamis, 12 Mei 2013
1. Mengkaji kondisi nyeri PM 1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 3 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
2.
Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
2. Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya yang sakit.
09.25
2
3.
10.00
2
4.
11.15
2
5.
11.30
2
6.
11.35
2
13.30
1
14.30
1
14.40
1
Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan
kompres hangat/ dingin atau
dengan digosok balsem dan
latihan ROM
Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
Memberikan reinforcement
positif atas jawaban PM
7. Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum
dan melakukan senam rematik
lagi.
8. PM yang sakit.
9. Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai
cara lain untuk mengatasi nyeri
dan stress atau cemas.
10. Menganjurkan PM untuk
istirahat
3. PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk
untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem.
PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi
kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7.
8.
PM mengatakan sudah mengompres hangat kakinya yang sakit dan
melakukan senam rematik.
PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9.
PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10. PM tampak kembali tiduran.
XII. EVALUASI
Tanggal/
Jam
Kamis, 12
Desember
2013
15.30
Diagnosa Dan Kriteria pencapaian
Nyeri akut b.d cedera agen biologi
Kriteria Hasil
Awal
Mampu
mengontrol 1
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan).
Target
4
Hasil
4
Melaporkan
bahwa 1
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan skala
1-2.
3
3
Mampu mengenali nyeri 2
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa 1
nyaman setelah nyeri
berkurang yang ditandai
tanda-tanda vital dalam
4
4
Evaluasi
S:
Tn. H mengatakan masih terasa nyeri diarea bahu sebelah
kanan, tetapi nyeri sudah berkurang dengan pengkajian
sebagai berikut:
P= nyeri bertambah jika digunakan berjalan
Q = nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”.
R = nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S = skala 2 (nyeri ringan)
T = nyeri masih terasa sewaktu-waktu tetapi setelah
dikompres hangat atau diberi balsem jarang terasa sakit.
O:
- Wajah Tn. H tampak lebih nyaman dan Tn. H sudah bisa
tersenyum.
TTV Tn. H sebagai berikut:
- Suhu: 37,1 ºC
- Nadi: 78 x/menit
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Pernafasan : 16 x/menit.
A: Masalah nyeri akut sudah teratasi.
4
4
P: Pantau nyeri Tn. H, lakukan cara nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri Tn. H dan mencegah kekambuhan.
rentang normal dan
tidak
mengalami
gangguan tidur.
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Kamis, 12
Desember
2013
15.30
Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit S: Tn. H mengatakan tidak pernah jatuh selama 4 hari
akut, artritis)
latihan berjalan dan rasa nyeri diarea kaki sebelah kanan
sudah berkurang.
Kriteria Hasil
Awal Target Hasil
O: Tn. H tampak menggunakan sandal pada saat latihan
Menggunakan
1
4
4
berjalan dan Tn. H tampak tidak pernah latihan berjalan
pelindung
untuk
pada saat lantai licin atau tanpa didampingi oleh
mencegah jatuh
mahasiswa.
Menghindari lantai yang 1
5
5
tidak rata dan licin.
A: Masalah risiko jatuh teratasi
Menggunakan alas kaki 1
4
4
yang
baik
untuk
P: lanjutkan intervensi untuk mencegah jatuh misalnya
mencegah jatuh
dengan tidak berjalan dilantai yang licin atau tidak rata,
selalu didampingi oleh pengasuh pada saat berjalan, dan
selalu menggunakan alat-alat pelindung seperti sandal pada
Keterangan:
saat berjalan.
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK
Oleh :
Lita Heni K, S.Kep
G1B212071
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2013
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN
REMATIK DI WISMA VI
UNIT REHABILITASI SOSIAL “DEWANATA” CILACAP
Nama Panti
: Unit Rehabilitasi Sosial “DEWANATA”
Alamat Panti
: Wisma VI
Tanggal Masuk
: 27 Maret 2013
Tanggal Pengkajian
: 9 Desember 2013
PENGKAJIAN
I.
Identitas Pasien
a. Nama
: TN. H
b. Jenis Kelamin
: Laki-laki
c. Umur
: 78 tahun
d. Agama
: Islam
e. Status Perkawinan
: Kawin
f. Pendidikan
: SMP
g. Pekerjaan
: Pegawai TU SD
h. Alamat
: Cilacap
i. Alasan Masuk Panti : Tn. H masuk ke unit rehabilitasi sosial dengan
datang sensiri karena kehilangan keluarga dan termasuk keluarga tidak
mampu.
II.
KELUHAN UTAMA
Tn. H mengatakan kakinya sakit sehingga sering mengalami kesulitan pada
saat berjalan.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian
nyeri dengan menggunakan PQRST:
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea
bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri
4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan
durasi yang tidak menentu.
Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi bahkan
mencapai 180/100 mmHg, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H
mengatakan kepalanya terasa “cengeng”.
III.
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian
nyeri dengan menggunakan PQRST:
1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri
terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan
lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan bila sakit Tn. H
memeriksakan kesehatannya pada hari Kamis saat pemeriksaan kesehatan.
Tn. H tidak pernah melakukan kompres hangat sebelumya.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat Operasi
Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia scrotalis dextra.
2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena harus dioperasi
hernia scrotalis dextra . Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak)
Tn. H mengatakan pernah mengalami penyakit hernia scrotalis dextra dan
harus dioperasi pada tahun 2011. Tn. H juga memilki riwayat hipertensi
bahkan pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah
Tn. H 140/80 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Tn. H tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
V.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn.
H
mengatakan
kegiatannya
sehari-hari
adalah
membantu
membersihkan halaman, mencuci piring, dan membantu memperbaiki
barang-barang milik panti yang rusak. Tn. H mengatakan suka merokok
tetapi Tn. H tidak pernah minum minuman beralkohol.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan
terhadap saran dokter/perawat)
Tn. H mengatakan bila sakit, Tn. H memeriksakan saat jadwal
pemeriksaaan kesehatan yaitu hari Kamis.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Tn. H mengatakan pada saat sakit, Tn. H memeriksakan kesehatannya
saat jadwal pemeriksaan kesehatan (Hari Kamis)..
B. Nutrition
Tn. H mengatakan sebelum masuk panti, Tn. H tidak pasti makan berapa
kali. Setelah masuk panti, Tn. H makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang
disediakan oleh panti. Tn. H minum air putih dengan frekuensi tidak
menentu. Tn. H mengatakan tidak pernah ada masalah dengan makan dan
minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam
menelan sehingga setiap makan porsinya selalu habis. Tn. H tidak
mengkonsumsi suplemen atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus.
Berat badan Tn. H saat ini 57 Kg dan tinggi badannya 161 cm, IMT-nya
22,00 (normal). Dalam hal makan, Tn. H mampu makan dan minum secara
mandiri, hanya saja dalam pengambilannya dibantu oleh pengasuh.
Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine Nutrition”
1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah
macam dan atau jumlah makanan yang saya makan = tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap
hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan
untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang
saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu
6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau
makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan “Determine
Nutrition”, ternyata Tn. H tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. Elimination (BAK dan BAB)
Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi.
Tn. H BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair,
dan baunya khas “bau pesing”, begitupun juga dengan frekuensi BAB-nya,
dalam sehari belum tentu Tn. H BAB, jumlahnya cukup, warnanya kuning
kecokelatan, konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Tn. H mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma, membentu
memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No.
Kegiatan
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Skor Total: mandiri
Mandiri
√
√
√
√
√
√
Bantuan
Kesimpulan: Tn. H merupakan penerima manfaat yang memiliki
kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily living (ADL)
2. Lawton-Brody
A. Kemampuan
menggunakan telepon
Mampu
menggunakan
telepon
E. Mencuci
1
B. Berbelanja
Mampu berbelanja
1
C. Menyiapkan
makanan
Tidak
membutuhkan
bantuan
untuk
menyiapkan
dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah
1
Selalu dapat berpartisipasi
melakukan tugas rumah
Skor
Total skor = 1
Semua cucian dilakukan
mandiri
F. Cara
bertransportasi
Melakukan
perjalanan
dengan angkutan umum
mandiri
G. Bertanggungjawab
pada
pengobatannya
sendiri
Mampu
mengatur
pengobatannya
1
1
1
1
H. Kemampuan
mengatur keuangan
Mampu mengatur uang
1
1
Skor
1
Kesimpulan: Tn. H mempunyai fungsi mandiri.
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver
Kriteria
Keseimbangan
Tegak/tidak goyah
ketika duduk
Bangun
dari Mampu
tanpa
kursi
menggunakan lengan
untuk bangun
Usaha
untuk Mampu bangun dengan
bangun
1 usaha
Keseimbangan
Tidak goyah, tanpa alat
berdiri pada 5 bantu/yang lainnya
detik pertama
Keseimbangan
Tidak goyah, tidak
ketika berdiri
butuh bantuan
Disentil
atau Tidak goyah
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian sternum
atau klavikula
Mata tertutup
Tidak goyah
Berputar 3600
Berlanjut
Tidak goyah
Duduk
Aman, gerakan pelan
Skor Keseimbangan
Sesi Galt
Manuver
Indikasi berjalan
Langkah
(panjang
dan
lebar)
Kriteria
Tidak ada tahanan
Kaki
kiri
dapat
melewati sepenuhnya
kaki
kanan
saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki
menyentuh
(saat melangkah tanah/lantai
apakah
kaki
dapat diangkat
dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri
(panjang langkah berjalan hampir/bahkan
kaki kanan dan sesuai
Skor
Total
1
1
1
1
2
2
1
1
0
0
2
2
1
1
1
2
11/16
1
1
1
2
11/16
Skor
1
1
Total
1
1
0
0
1
1
kiri sama atau
tidak)
Langkah
Berkelanjutan
berkelanjutan
Arah jalan
Lurus tanpa alat bantu
Posisi tubuh
Tidak goyah, lentur,
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan
Tumit
menyentuh
tanah/lantai
Skor Galt
Skor Keseimbangan
Total Skor = Keseimbangan + Galt
Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)
1
1
1
2
1
2
1
1
8/12
11/16
19/28
8/12
11/16
19/28
Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment” Tn. H memiliki risiko jatuh yang sedang.
Tn. H mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga perlu dilakukan
screening untuk mengkaji risiko terjadinya “pressure ulcer” dengan
menggunakan “Braden Scale”
Persepsi Sensori
Kemampuan
untuk
merespon
bermakna
terhadap tekanan terkait
ketidaknyamanan
Tidak ada penurunan
Merespon
perintah
lisan.
Tidak
ada
penurunan
sensorik
yang akan membatasi
kemampuan
untuk
merasakan
atau
mengatakan rasa sakit
atau kegelisahan.
4
Kelembaban
Sangat lembab
Sejauh
mana
kulit Kulit sering terpapar
terpapar kelembaban
lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah setidaknya
sekali pergeseran.
2
Kegiatan
Tingkat aktivitas fisik
4
Sering berjalan
Berjalan di luar ruangan
setidaknya
dua kali
sehari dan
dalam
setidaknya selama dua
jam
Mobilitas
Kemampuan
mengubah
mengendalikan
tubuh.
setiap jam bangun.
Tidak ada Batasan
untuk Membuat besar dan
dan sering
posisi
perubahan posisi tanpa
bantuan
4
Nutrisi
unggul
Pola asupan makanan Santapan sebagian besar
yang biasa
setiap kali makan. tak
pernah
menolak makan.
Biasanya makan
total 4 porsi atau lebih
daging dan produk susu.
Kadang-kadang ngemil
di antara waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi
4
Gesekan & Geser
3
Tidak ada masalah semu
Bergerak di tempat tidur
dan
di
kursi
secara independen dan
memiliki
cukup
kekuatan otot untuk
mengangkat
sepenuhnya
selama
bergerak.
Menjaga posisi yang
baik di tempat tidur atau
kursi.
Total Skor
Skor 17 (Berisiko rendah)
21
Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan “Braden Scale” Tn.
H berisiko sedang untuk terjadi “pressure ulcer”.
I. Sleep
Biasanya Tn. H tidur malam dari jam 20.00 dan bangunnya tidak menentu
dikarenakan Tn. H sering terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Tn. H
memang tidak mengalami masalah tidur dimalam hari karena suasana panti
yang nyaman
J. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. H mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan
menggunakan MMSE dan “Clock Drawing”.
Screening menggunakan MMSE
ORIENTATION
Skor
Tahun berapa sekarang?
1
Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan
jika terjadi diawal/akhir musim)
1
Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika
hari pertama/terakhirdari bulan)
1
Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika
dekat tengah malam)
1
Tanggal berapa hari ini?
1
Apa nama negara kita sekarang?
1
Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan,
tanyakan nama provinsinya)
1
Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan,
tanyakan apa daerah)
1
Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau
jenis)
1
Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita
sekarang ini
Total skor
1
10
PENDAFTARAN
Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.
Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan
pertama
Percobaan
ulang
Percobaan
ulang kedua
Apel
Koin
Kursi
Bola
Mobil
Laki-laki
Sepatu
Bendera
Pohon
3
0 1 2 3
Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai
hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 3
PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]
Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.
Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh
Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus).
Catatan tanggapan: _______________
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah
sebelumnya. Maksimum 5)
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
SKOR 0
Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya sampai di mana (atau memberi
tahu jawaban yang benar). Jika mereka kehilangan jalur, katakan sesuatu seperti,
"Berikan tebakan terbaik Anda. "
Jika pasien menolak untuk melakukan seri 7 atau jelas tidak mampu, ganti item
WORLD (DUNIA) di bawah ini.
Eja WORLD (DUNIA) secara maju (perbaiki kesalahan ejaan apapun), kemudian
mundur
(Skor mundur ejaan - 1 poin untuk setiap huruf yang muncul dalam urutan yang
benar)
SKOR 0
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1
2
3
Mobil
Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.
0123
Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 2
PENAMAAN
Skor
Apa ini? (poin untuk pena atau pensil)
1
Apa ini? (Poin untuk jam tangan)
1
Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi, dan kunci) dapat
digunakan.
Masing-masing 1 poin untuk nama yang benar dari keseluruhan, atau sebagian
benda.
SKOR 2
PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya
katakan.
Siap?
"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu.
1
Item alternatif:
"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."
Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaan pertama. Jumlah
percobaan: 3 kali
SKOR 1
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu.
(Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),
1
lipat dua,
1
dan letakkan di lantai.
1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA
SKOR 1
MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk
membentuk Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 17
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka
interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. H yaitu terdapat kerusakan aspek
fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”
Tidak ada alasan untuk
a) Tidak ada kemauan untuk menulis
menuliskan jam
b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam
Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”
Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen
Chart” dikarenakan keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice”
Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Tn. H tidak mengalami
gangguan pendengaran (Lulus).
K. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. H cukup stabil, Tn. H tidak suka marahmarah kepada teman se-wismanya. Tn. H lebih suka diam dan mengalihkan
ke pekerjaanya daripada marah-marah. Tn. H mengatakan betah tidak betah
berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti yaitu ada yang
memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya
berada dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa
bosan. Tn. H mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan
tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. H
mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak
kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat pengkajian terjaga dan stabil
artinya Tn. H tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol,
suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu
lambat), Tn. H tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin tidak percaya diri
dengan keadaannya. apalagi sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup
sebatang kara.
Citra tubuh: Tn. H tidak mempunyai cacat fisik. Namun, bahu kanannya
sering terasa nyeri.
Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia mengatakan istrinya sudah
meninggal. Tn. H mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun
demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan Kalimantan.
Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki berusia 78 tahun.
Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia
tanpa ada yang mengganggunya.
Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda?
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat
atau kesenangan anda?
Apakan anda merasa kesepian?
Apakan anda sering merasa bosan?
Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan
anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
Apakah anda saat ini merasa tidak berharga?
Apakah anda merasa penuh semangat
Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?
Skore
Jawaban
Ya
Tidak
Nilai
0
0
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
0
1
0
1
0
Ya
Tidak
1
0
Ya
1
Ya
0
Tidak
Ya
Tidak
Ya
0
0
0
1
5
Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena skornya 5.
L. Pola Hubungan
Tn. H merupakan seorang duda. Istrinya sudah meninggal dan mempunyai
2 anak. Tn. H mengatakan tidak ada dukungan dari keluarganya karena dia
keluarganya jauh dan sudah kehilangan kontak. Tn. H masuk ke panti
wredha atas keinginan sendiri. Selama di panti, tampak Tn. H adalah
seorang yang pekerja keras dan suka membantu.
M. Seksualitas
Tn. H mengatakan sejak istrinya meninggal, dia tidak pernah berhubungan
seksual lagi dan merasa sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi
apalagi dengan kondisinya saat ini yang sudah tua.
N. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. H mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa membuatnya
stress, tetapi Tn. H selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua
masalahnya. Tn. H menyadari kalau dirinya hidup seorang diri disaat
usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi fisiknya yang sudah
tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung karena bisa berada dipanti,
bisa mendapatkan makan gratis dan ada yang mengurus tetapi kalau sudah
bosan dengan aturan-aturan panti, tidak jarang Tn. H juga mempunyai
keinginan untuk pulang dan keluar dari panti.
O. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. H mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan solat. Tn.
H rajin mengikuti sholat berjamah di masjid. Tn. H mengatakan tidak
mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. H hanya ingin hidup bahagia
saja sampai meninggal nanti.
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum
: cukup
2. Kesadaran
: compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah
: 140/80 mmHg
2. Nadi
: 85x/menit
3. Pernafasan
: 18x/menit
4. Suhu
: 36,80C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Tn. H cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2. Kepala
Bentuk kepala Tn. H mesosefal.
3. Rambut
Rambut Tn. H beruban semua, pendek dan tampak cukup rapi. Tn. H
selalu tampak memakai peci.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih
mengelilingi bagian hitam mata dan kurang bersih.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya
sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan lidahnya.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal
premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar
vesikuler, suara jantung reguler..
10. Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus
terdengar 12x/menit, perkusi terdengar suara tympani.
11. Sistem Perkemihan
Tn. H biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. H, ia tidak pernah
mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin BAK>
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. H sering
bekerja. Kaki Tn. H kadang pegal linu tetapi rasa nyerinya tidak
separah yang bahu sebelah kanan.
VII.
INFORMASI PENUNJANG
Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi medis)
VIII.
ANALISIS DATA
No
Data
Problem
1. DS:
Nyeri Akut
- Tn. H mengatakan bahu
sebelah kannnya terasa nyeri.
- P= nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri
bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyutnyutan” dan “cekot-cekot”.
R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada
bagian pergelangan lengan.
S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan
sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang
tidak menentu.
4.
DO:
- Tampak Tn. H mengerutkan
dahi pada saat ditanya rasa
sakit bahu kanannya sambil
memegangi area bahu kanan
yang sakit.
DS:
Risiko cidera
- Tn. H mengatakan kaki
sebelah kanan sakit dari
mulai lutut sampai telapak
kaki. Kadang-kadang kaki
sebelah kiri juga terasa sakit
Etiologi
Agen
cedera
biologis.
Faktor fisiologis
(sakit
akut,
artritis)
tetapi tidak sesakit yang
kanan dan tidak sering.
DO:
- Berdasarkan screening risiko
jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti
Balance
Asessment” Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang
dengan skor 19/28.
- Umur Tn. H sudah mencapai
78 tahun
IX.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
X.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
Diagnosa
o
keperawatan
1 Nyeri
akut
. berhubungan
dengan agen cedera
biologis.
Tujuan
Tujuan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan
Setelah
dilakukan
intervensi selama 4 intervensi
hari diharapkan Tn. keperawatan selama
H mampu
3x24 jam diharapkan:
mengatasi
1. Mampu mengontrol
nyerinya.
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan) (4).
2. Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan
skala 1-2 (3).
3. Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) (4).
4. Menyatakan
rasa
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
4. Tingkatkan istirahat
Rasional
1. Mengetahu
ketidaknyamanan PM
2. Memberi kenyamanan pada
klien telah mengungkapkan
kecemasannya kepada
perawat
3. Mengurangi nyeri secara
nonfarmakologi
4. Menurunkan nyeri dan
meningkatkan kenyamanan
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
yang ditandai tandatanda vital dalam
rentang normal dan
tidak
mengalami
gangguan tidur (4).
2
.
Risiko
cidera
berhubungan
dengan
faktor
fisiologis
(sakit
akut, artritis)
Setelah dilakukan
intervensi selama 4
hari diharapkan Tn.
H tidak mengalami
jatuh.
Setelah
dilakukan Fall Prevention
intervensi
1. Identifikasi gangguan kognitif
keperawatan selama
dan gangguan fisik pada PM
3x24 jam diharapkan:
yang dapat meningkatkan
1. Menggunakan
potensial jatuh.
pelindung untuk 2. Identifikasi
karakteristik
mencegah
jatuh
lingkungan
yang
dapat
(4).
meningkatkan potensial jatuh
2. Menghindari lantai
seperti lantai yang licin dan
yang tidak rata dan
jalanan
tangga
tanpa
licin (5).
pengaman.
3. Menggunakan alas 3. Monitor
langkah,
kaki yang baik
keseimbangan,
dan
level
untuk mencegah
kelelahan
dengan
jatuh (4).
ambulasi/pergerakan.
4. Instruksikan
PM
untuk
meminta bantuan pengasuh
pada
saat
akan
berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
1. Membantu mempermudah
pemberian intervensi.
2. Menghindari hal-hal yang
dapat
meningkatkan
potensial jatuh.
3. Mengetahui
langkah,
keseimbangan, dan level
kelelahan PM.
4. Mencegah PM untuk jatuh
akibat
kelalaian
pengasuh/petugas.
5. Membantu mencegah PM
untuk jatuh akibat alat-alat
pribadi PM.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat PM mau
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk
meningkatkan
ketajaman penglihatan.
6. Mencegah PM jatuh akibat
lingkungan.
7. Membantu
PM
dalam
berpindah dan mengurangi
risiko jatuh.
XI.
Jam
14.45
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DP
1,2
1.
15.15
1,2
2.
09.30
1
1.
09.15
1
2.
09.25
2
3.
Implementasi Senin, 9 Desember 2013
Implementasi
Respon
Melakukan pengkajian gerontik Ditemukan data bahwa PM mengeluh nyeri bahu sebelah kanan. nyeri terasa
terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q=
nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu sebelah
kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
Melakukan pemeriksaan fisik
dan TTV dan keluhan PM
1.
-
TTV PM sebagai berikut:
Suhu: 36,8 ºC
Nadi: 82 x/menit
Tekanan darah: 140/80 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Hasil pemeriksaan fisik sesuai yang tercantum dipengkajian fisik.
PM mengeluh bahu kanan dari lutut sampai ke telapak kaki terasa sakit.
Implementasi Selasa, 10 Desember 2013
Mengkaji kondisi nyeri PM
1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
Memberikan informasi kepada
2. Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya yang sakit.
3. PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
10.00
2
4.
11.15
2
5.
11.30
2
6.
11.35
2
13.30
1
14.30
1
14.40
1
15.05
1
PM tentang penyebab nyerinya
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan
kompres hangat/ dingin atau
dengan digosok balsem dan
latihan ROM
Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
Mengkaji kemampuan BAK
dan BAB PM.
7. Memberikan reinforcement
positif atas jawaban PM
8. Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum.
9. Membantu PM menyampaikan
kepada pengasuh untuk
meminjamkan handuk kecil
untuk mengompres hangat kaki
PM yang sakit.
10. Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai
cara lain untuk mengatasi nyeri
dan stress atau cemas.
11. Menganjurkan PM untuk
istirahat
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk
untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem.
PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi
kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7.
8.
PM mengatakan belum mengompres hangat kakinya yang sakit karena
belum sempat meminta handuk kecil dan air hangat kepada pengasuh.
PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9.
PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10. PM tampak kembali tiduran.
11. PM tampak mau istirahat
09.00
1
09.10
1
09.15
1
09.20
1
10.00
1
10.25
1
2
10.40
2
Implementasi Rabu, 11 Desember 2013
1. Menanyakan perasaan PM saat 1. PM mengatakan hari ini perasaaannya baik dan senang bisa ketemu
ini.
mahasiswa lagi.
2. Mengkaji nyeri PM dengan
2. Pengkajian PQRST:
pengkajian PQRST.
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan.
S: skala 4 (nyeri sedang)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu.
3. Menanyakan apakah sudah
dilakukan kompres hangat
pada area bahu PM yang sakit.
4. Melakukan kompres hangat
pada area bahu PM yang sakit.
5. Mengkaji ulang nyeri PM
dengan pengkajian PQRST.
6. Memotivasi PM untuk lebih
rajin mengompres hangat area
kaki yang sakit.
7. Menganjurkan PM untuk
memberikan balsem pada area
kaki yang sakit agar nyerinya
3. PM mengatakan belum dilakukan kompres hangat.
4. PM tampak tenang dan nyaman pada saat dilakukan kompres hangat.
5. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu.
6.
PM mengatakan akan rajin melakukan kompres hangat.
7.
PM mengatakan iya.
berkurang
8. Menganjurkan PM untuk
istirahat siang.
9. Mengkaji nyeri PM dengan
pengkajian PQRST.
10.50
2
13.30
2
13.40
1
10. Mengajarkan senam rematk
10. Tn. H tampak mengikuti yang diajarkan
14.00
1
11. Tn. H mengatakan iya
14.00
2
11. Memotivasi untuk rutin
melakukan senam rematik
12. Menganjurkan untuk istirahat
09.30
1
09.15
1
8.
PM mengatakan suka mengoleskan kakinya yang sakit dengan balsem dan
sakitnya semakin berkurang pada saat diberikan balsem skala nyeri 3.
9. Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berjalan
Q: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R = nyeri terasa pada kaki dan tangan
terutama kaki kanan
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala nyeri semakin berkurang yaitu skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu
12. Tn. H tampak ingin isttirahat
Implementasi Kamis, 12 Mei 2013
1. Mengkaji kondisi nyeri PM 1. Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 3 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
2.
Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
2. Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya yang sakit.
09.25
2
3.
10.00
2
4.
11.15
2
5.
11.30
2
6.
11.35
2
13.30
1
14.30
1
14.40
1
Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: dengan
kompres hangat/ dingin atau
dengan digosok balsem dan
latihan ROM
Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
Memberikan reinforcement
positif atas jawaban PM
7. Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum
dan melakukan senam rematik
lagi.
8. PM yang sakit.
9. Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai
cara lain untuk mengatasi nyeri
dan stress atau cemas.
10. Menganjurkan PM untuk
istirahat
3. PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
4. PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan meminta handuk
untuk dilakukan kompres hangat pada area kaki yang sakit atau diberi balsem.
PM juga dapat melakukan latihan ROM
5. PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalan dengan cukup baik tetapi
kadang kai tersa sakit
6. PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri ditoilet.
7.
8.
PM mengatakan sudah mengompres hangat kakinya yang sakit dan
melakukan senam rematik.
PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafas dalam.
9.
PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10. PM tampak kembali tiduran.
XII. EVALUASI
Tanggal/
Jam
Kamis, 12
Desember
2013
15.30
Diagnosa Dan Kriteria pencapaian
Nyeri akut b.d cedera agen biologi
Kriteria Hasil
Awal
Mampu
mengontrol 1
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan).
Target
4
Hasil
4
Melaporkan
bahwa 1
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan skala
1-2.
3
3
Mampu mengenali nyeri 2
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa 1
nyaman setelah nyeri
berkurang yang ditandai
tanda-tanda vital dalam
4
4
Evaluasi
S:
Tn. H mengatakan masih terasa nyeri diarea bahu sebelah
kanan, tetapi nyeri sudah berkurang dengan pengkajian
sebagai berikut:
P= nyeri bertambah jika digunakan berjalan
Q = nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”.
R = nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S = skala 2 (nyeri ringan)
T = nyeri masih terasa sewaktu-waktu tetapi setelah
dikompres hangat atau diberi balsem jarang terasa sakit.
O:
- Wajah Tn. H tampak lebih nyaman dan Tn. H sudah bisa
tersenyum.
TTV Tn. H sebagai berikut:
- Suhu: 37,1 ºC
- Nadi: 78 x/menit
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- Pernafasan : 16 x/menit.
A: Masalah nyeri akut sudah teratasi.
4
4
P: Pantau nyeri Tn. H, lakukan cara nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri Tn. H dan mencegah kekambuhan.
rentang normal dan
tidak
mengalami
gangguan tidur.
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Kamis, 12
Desember
2013
15.30
Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit S: Tn. H mengatakan tidak pernah jatuh selama 4 hari
akut, artritis)
latihan berjalan dan rasa nyeri diarea kaki sebelah kanan
sudah berkurang.
Kriteria Hasil
Awal Target Hasil
O: Tn. H tampak menggunakan sandal pada saat latihan
Menggunakan
1
4
4
berjalan dan Tn. H tampak tidak pernah latihan berjalan
pelindung
untuk
pada saat lantai licin atau tanpa didampingi oleh
mencegah jatuh
mahasiswa.
Menghindari lantai yang 1
5
5
tidak rata dan licin.
A: Masalah risiko jatuh teratasi
Menggunakan alas kaki 1
4
4
yang
baik
untuk
P: lanjutkan intervensi untuk mencegah jatuh misalnya
mencegah jatuh
dengan tidak berjalan dilantai yang licin atau tidak rata,
selalu didampingi oleh pengasuh pada saat berjalan, dan
selalu menggunakan alat-alat pelindung seperti sandal pada
Keterangan:
saat berjalan.
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan