ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA DAN .docx

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

Unit

: RSUD ULIN Banjarmasin

Ruang/Kamar

: Bayi (Teratai)

Tgl. Pengkajian

: 28 Juni 2018

WaktuPengkajian

: 15.00 WITA

A. IDENTITAS
1. BAYI

Nama Inisial

: Bayi Ny. EH 2

Tempat/Jam Lahir

: RS, 25-06-2018, Jam 21.35 Wita

Jenis Kelamin

: Laki-laki

2. IBU
Nama Inisial

: Ny. EH 2

Tempat/Tgl.Lahir (Umur): Sungai Bakung Rt.031, Sungai Tabuk (31 th)
Agama/Suku

: Islam/ Banjar

Warga Negara

: Indonesia

Bahasa yang digunakan

: Banjar

Pendidikan
Alamat rumah

: SMA
: Sungai Bakung Rt.031, Sungi Tabuk (31 th)

3. AYAH
Nama Inisial

: Tn. A

Tempat/Tgl. Lahir (Umur): Aluh-aluh, (35 Th)
Agama/Suku

: Islam/ Banjar

Warga Negara

: Indonesia

Bahasa yang digunakan

: Banjar

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat rumah

: Sungai Bakung Rt.003, Sungai Tabuk

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Tn. A

Alamat

: Sungai Bakung Rt.031, Sungai Tabuk

Hubungan dengan Klien : Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh

: IGD

2. Diagnosa
a. Saat masuk

: Asfiksia Sedang

b. Saat pengkajian

: Resiko Infeksi & ketidakefektifan Termoregulasi

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan

: VE (Vacum Ekstrasi)

Pertolongan persalinan

: Dr. Hariyadi

Usia kehamila

: Aterm (40 minggu)

Anak ke

: ketiga (3)

Lama persalinan

: Kala I

(Hidup : 3

: - jam/menit

Kala II

: - jam/menit

Kala III

: - jam/menit

Warna air ketuban

: hijau tidak berbau

Bayi lahir 30 detik

: Tidak menangis

Resusitasi

: Dilakukan

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan
Alasan

Meninggal : - )

(Y ) Tidak dilakukan

: Bayi Asfiksia

APGAR SCORE
No.
1.
2.
3.
4.
5.

KRITERIA
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratory
TOTAL

1 MENIT
2
1
1
1
0
5

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care: Bidan 4 kali
Imunisasi TT : mendapat imunisasi TT

5 MENIT
2
1
1
1
1
6

10 MENIT
2
1
1
2
1
7

Tablet Fe

: mengonsumsi tablet Fe

Keluhan
Trimester I

: Mual muntah, nyeri punggun, pusing.

Trimester II

:-

Trimester III : sering kencing.
Kebiasaan waktu hamil
Makan

: Makan ikan dan buah

Minum

: Air putih, teh hangat, dan susu.

Obat-obatan

: tidak ada

Jamu

: tidak ada

Rokok

: tidak ada

Penyulit kehamilan

: Terjadi rembesan air ketuban 10 hari sebelum persalinan

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular atau kronis. Tidak ada DM,
hipertensi, asma dan penyakit lainnya
Riwayat operasi ibu:
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ibu klien mengatakan suaminya tidak mempunyai penyakit menular atau kronis.
3. Oleh keluarga
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit menular dan krnis
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima

( ) Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima

( ) Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik

(√ ) Baik

( ) Tidak baik

Keluarga yang masih tinggal serumah :

( ) Mertua

( ) Kakak kandung

( ) Orang tua sendiri

(√) Lain-lain Tidak Ada
G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL
Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Adat istiadat yang dilakukan pada saat hamil yaitu ibu melakukan acara tujuh bulanan
mandi-mandi.
H. NUTRISI
ASI, on demand

:(√ ) Ya

( ) Tidak

Colostrums

: (√ ) Ya

( ) Tidak, alasan ............................................

PASI

: (√ ) Ya

( ) Tidak

Alasan

: Asi ibu tidak keluar banyak dan pasien ada saudara kembar

Jenis

: SGM Ananda

I. ELEMINASI
Miksi

: ( ) Belum

(√ ) Sudah 4 x/24 jam

Mekonium

: ( ) Belum

(√ ) Sudah 3x/24 jam

Konsistensi

: pekat

Warna

: hitam kehijauan

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: (√ ) Baik

( ) Lemah

TTV

:R : 46 x/mnt HR : 152 x/mnt
S : 36,4oC

Aktivitas bayi

: (√ ) Aktif

( ) Merintih ( ) Tidak menangis

( ) Letargi
Kulit

: (√ ) Normal ( ) Cianosis
( ) Pucat

( ) Mengelupas

( ) Keriput

Lanugo

: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

Vernik Caseosa

: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

Tanda lahir

: Tidak Ada

KEPALA
Kepala

: (√ ) Bersih

( ) Kotor

( ) Lain-lain ...............

Bentuk kepala

: (√ ) Normal ( ) Caput suksedanium

( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal
( ) Anecephal

( ) Makrocephal

( ) Microcephal
Sutura

: (√ ) Normal( ) Molage/moulding( ) Melebar

MATA
Sclera

: ( ) Ikterik

(√ ) Tidak ikterik

Conjungtiva

: ( ) Anemis

(√ ) Tidak anemis

Palpebra

: ( ) Edema

(√ ) Tidak edema

Bentuk

: (√ ) Normal ( ) Menonjol ( ) Cekung
( ) Strabismus( ) Nigtagmus

Perdarahan
Lain-lain

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

:-

HIDUNG
Bentuk

: (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris

Nafas cuping hidung

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

MULUT
Bentuk

: (√ ) Normal ( ) Labio skizis
( ) Labio palate skizis

Kebersihan

: (√ ) Bersih

( ) Ada monilia

Luka pada bibir

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Lidah

: ( ) Kotor

(√ ) Tidak kotor

Lain-lain

:-

LEHER
Glandula thyroidea: ( ) Bengkak

(√ ) Tidak bengkak

Struma

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Torticolis

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

DADA
Bentuk

: (√ ) Normal ( ) Funnel chest( ) Barrel chest

Retraksi

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Clavikula

: (√ ) Normal ( ) Abnormal

Bunyi nafas

: (√ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi

Bunyi jantung

: (√ ) Normal ( ) Rales

Lain-lain

:

( ) Mur-mur

ABDOMEN
Bentuk

: (√ ) Normal ( ) Skapoid

( ) Distensi

( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen

: (√ ) Timpany

( ) Hypertimpany

Bising usus

: ( ) Tidak terdengar (√ ) Ada : 10 x/mnt

Perkusi abdomen

: (√ ) Sonor

Tali pusat

: ( ) Arteri : 2 buah

( ) Pekak
( ) Vena : 1 buah

(√ ) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ............
PUNGGUNG
Bentuk

: (√ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Skoliosis

Spina bifida

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Meningocele

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Dimple

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis

: (√ ) Normal ( ) Hipospadia( ) Epispadia
( ) Hemaprodite

Scrotum

: ( √ ) Ada

Lain-lain

:

Hemaprodite

: ( ) Ya

Lain-lain

:

Anus

: ( √ ) Ada

( ) Tidak ada ( ) Gidrokel

( √ ) Tidak
( ) Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki

: (√ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap : .................... buah

Polidaktili

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Paralisis

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Fraktur

: ( ) Ada

(√ ) Tidak ada

Terpasang neovlont ditangan kanan, dengan infus D10 % Combo
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan

: 2750 gram

Panjang badan

: 50 cm

Lingkar lengan atas: 9 cm
Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar perut

: 29 cm

Ukuran kepala
OB

: 36 cm

OS

: 33 cm

OK

: 31 cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting

: (√) Ada

( ) Tidak ada

Reflek sucking

: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek swallowing: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek graps

: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

Reflek babinski

: (√ ) Ada

( ) Tidak ada

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1%

: (√ ) Diberi

( ) Tidak diberi

Vitamin K

: (√ ) Diberi

( ) Tidak diberi

Imunisasi hepatitis: (√ ) Diberi

( ) Tidak diberi

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah

: ( 27-06-2018)

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW/CV
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC

A.

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metoda

16,1
15,5 *
4,70 *
48,7
332
18,8 *

14,00-18,00
4,00-10,5
4.80-7,10
44.00-64.00
150-450
12,1-14,0

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol %
Ribu/ul
%

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyzer calculates
Impedance
Analyzer calculates

103,8 *
34,2 *
33,0

75,0-96,0
28,0-32,0
33,0-37,0

Fl
Pg
%

Analyzer calculates
Analyzer calculates
Analyzer calculates

TERAPI FARMAKOLOGI
1. Infus D10% Combo 6,3 ml/hr
2. Inj. Ampicilin 2x140 mg (01.00 dan 13.00)
3. Inj. Genta 14/36 (13.00)

B.

ANALISA DATA
No
1

Tanggal/ Jam
28-06-2018/
15.30

Data Fokus
DS: DO:
1.
2.
3.
4.
5.

2

L.

28-06-2018/
15.30

Etiologi
Fluktuasi suhu
lingkungan

BB: 2750 gram
Akral hangat
Kulit teraba hangat
T: 36,4oC
Suhu ruangan 22 c

Faktor resiko:
1. Tali pusat terlihat masih basah
2. Terpasang neovlont ditangan
kanan
3. imunitas bayi belum maksimal
4. leukosit 15,5
5. eritrosit 4,70
6. terjadi KPD
7. kelahiran Gameli
8. CRT 2 detik
9. TTV :
HR :152x/m RR :46 x/m

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan termogulasi b.d fluktuasi suhu lingkungan
2. Resiko infeksi

M.

Problem
Ketidakefektifan
termoregulasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Resiko Infeksi

1

No
Diagnosa
Keperawa
tan
00008

2.

00004

No

Nursing
Outcome

Nursing
Intervention

Ketidakefektifan
termogulasi b.d
fluktuasi suhu
lingkungan

Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x8
jam suhu
tubuh klien
dalam batas
normal
Kriteria
hasil:
1. Suhu tubuh
klien dlam
rentang
normal
36,537,5oC
2. Kulit bayi
tampak
kemerahan
3. Akral
teraba
hangat
4. Tidak ada
tandatanda
menggigil

1. Pertahankan
suhu
ruangan
diatas
22,2oC
2. Pertahankan
pakaian bayi
tetap kering,
ganti
pakaian
yang basah
segera
mungkin
3. Pantau suhu
bayi secara
berkala
hingga
normal
4. Letakkan
bayi bayi
dalam infant
warmer
5. Monitor
warna kulit
bayi
6. Pasang topi
bayi dan
bedding dan
jaga
lingkungan
tetap hangat
7. Monitor urin
output
8. Kolaborasi
pemberian
cairan,
pemberian
terapi
farmakologi

1. Suhu ruangan dapat
mempengaruhi
suhu tubuh bayi
2. Pakaian bayi yang
basah dapat
menyebabkan suhu
tubuh bayi
menurun dan
meningkatkan
resiko hipotermi
3. Suhu tubuh bayi
dalam batas normal
menunujukkan bayi
tidak mengalami
hipotermi
4. Menjaga suhu bayi
tetap stabil dalam
batas normal
5. Membantu deteksi
terjadi hipotermi
6. Mencegah
terjadinya
kehilangan panas
7. Mementau
keseimbangan
cairan
8. Rehidrasi cairan
untuk
keseimbangan suhu
tubuh

Resiko infeksi

Setelah
dilakukan
perawatan
selama1x24
jam
Infeksi tidak
terjadi
dengan
kriteria hasil:
1. terbebas

1. menjaga
kebersihan
bayi secara
berkala
2. pantau area
pemasangan
neovlont
secara berkala
3.lakukan
perawatan tali

1. agar terhindar dari
infeksi
2. mendeteksi dini
apabila tanda infeksi
mulai terlihat
3.agar terhindar dari
infeksi dan tali pusat
cepat lepas.
4. mencegah
terjadinya infeksi

Diagnosa

Rasional

dari tanda
dan gejala
infeksi
2.memperlih
atkan
personal
higiene yang
adekuat.
3. infeksi
tidak terjadi

pusat
4. cuci tangan
sebelum dan
sesudah
kontak dengan
bayi
4. kaji tandatanda
terjadinya
infeksi, kalor,
dolor, tumor,
dan fungsio
laesa
5. kolaborasi
pemberian
terapi
farmakologi
antibiotik

4. untuk mendeteksi
terjadinya infeksi
5. mencegah
terjadinya infeksi
dengan agen
farmakologi

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kamis, 28 Juni 2018
No

Jam
Tindakan

1

28-6-2018/
15.40

2.

28-6-2018
16.00

Nomor
Diagnos
a Nanda
00008

00004

Tindakan

Evaluasi Tindakan

1. mempertahankan suhu
ruangan diatas 22,2oC
2. mempertahankan pakaian
bayi tetap kering, ganti
pakaian yang basah
segera mungkin
3. memantau suhu bayi
hingga normal
4. meletakkan bayi dalam
infant warmer
5. memasang topi dan
bedding pada bayi
6. kolaborasi pemberian
cairan dan farmakologi

- Bayi tampak tenang.
- Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam
batas normal T:
36,5oC
- Kulit bayi tampak
sedikit pucat pada
bagian wajah
- Akral teraba hangat
- Infus terpasang D10
% combo dan
inj.gentamicin dan
ampicilin

1. memantau

- Area pemasangan
neoplont tampak
baik, tidak ada
kemerahan, dan
pembengkakan
- Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan bayi

area
pemasangan neovlont
2. Mencuci
tangan
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

Paraf

Jumat, 29 Juni 2018
No

Jam
Tindakan

1

29-6-2018/
9.30

2.

29-6-2018
9.40

Nomor
Diagnos
a Nanda
00008

00004

Tindakan

Evaluasi Tindakan

1. mempertahankan suhu
ruangan diatas 22,2oC
2. mempertahankan
pakaian bayi tetap
kering, ganti pakaian
yang basah segera
mungkin
3. memantau suhu bayi
hingga normal
4. meletakkan bayi dalam
infant warmer
5. memasang topi dan
bedding pada bayi

- Bayi tampak tenang.
- Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam
batas normal T:
36,8oC
- Akral teraba hangat

Paraf

1.
memantau
area - Area pemasangan
neoplont tampak
pemasangan neovlont
baik, tidak ada
2.
Mencuci
tangan
kemerahan, dan
sebelum dan sesudah
pembengkakan
melakukan tindakan

- Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan bayi

Jumat, 29 Juni 2018
No

Jam
Tindakan

1

29-6-2018/
13.40

2.

29-6-2018
13.50

Nomor
Diagnos
a Nanda
00008

00004

Tindakan

Evaluasi Tindakan

1.mempertahankan suhu
ruangan diatas 22,2oC
2.mempertahankan
pakaian bayi tetap
kering, ganti pakaian
yang basah segera
mungkin
3.memantau suhu bayi
hingga normal
4.meletakkan bayi
dalam infant warmer
5.memasang topi dan
bedding pada bayi

- Bayi tampak tenang.
- Pakaian bayi tetap
kering.
- Suhu bayi dalam
batas normal T:
37,1oC
- Kulit bayi tampak
kemerahan
- Akral teraba hangat

1.memantau
area - Area pemasangan
neoplont tampak
pemasangan neovlont
baik, tidak ada
2.Mencuci
tangan
kemerahan, dan
sebelum dan sesudah

Paraf

melakukan tindakan

O.

pembengkakan
- Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan bayi

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
N

Jam

o

Evaluasi

1.

28-6-

Nomor

Respon

Analisa

Diagnos

Subjekti

Masalah

a Nanda

f (S)

00008

2018/
16.30

-

Respon Objektif
(O)
Bayi tampak
tenang.
Pakaian bayi
tetap kering.
Suhu bayi
dalam batas
normal T:
36,5oC
Akral teraba
hangat

(A)
Masalah
teratasi
sebagian

Perencanaa
n
Selanjutnya
(P)
Intervensi
dilanjutkan

Infus
terpasang D10
% combo dan
inj.gentamicin
dan ampicilin
28-6-2018

00002

Area penusukan
neoplont tapak
baik, tidak ada
tanda terjadi
infeksi

Masalah
teratasi
sebagian

Intervensi
dilanjutkan

00008

Bayi tampak
tenang.
Pakaian bayi
tetap kering.
Suhu bayi
dalam batas
normal T:
36,8oC
Tubuh bayi
berwarna
kemerahan
Akral terba
hangat

Masalah
teratasi
sebagian

Intervensi
dilanjutkan

00004

Area neovlont
tampak baik,
tidak ada tanda

Masalah
teratasi
sebagian

Intervensi
dilanjutkan

16.40

2.

29-62018/
10.00

29-6-2018
10.10

Paraf

terjadinya
infeksi
3.

29-6-

00008

Bayi tampak
tenang.
Pakaian bayi
tetap kering.
Suhu bayi
dalam batas
normal T:
37,1oC

Masalah
teratasi

Intervensi
dihentikan

00004

Area
pemasangan
neovlont
tampak baik,
tidak ada tanda
terjadinya
infeksi

Masalah
teratasi

Intervensi

2018/
14.00

29-6-2018
14.30

dihentikan

Banjarmasin,
Preseptor Akademik,

(Nor Isna Tauhida, Ns., M.Kep)

Juni 2018

Preseptor Klinik,

(

)