PPT UEU Asuransi Managed Care Pertemuan 2

  Konsep Dasar Asuransi Kesehatan & Managed Care SESI-2 Ade Heryana Prodi Kesmas, FIKES Univ. Esa Unggul

  Apakah yang dimaksu d

penyakit

Katastro pik?

  Sumber: Koran-jakarta.com

  Kemampuan Akhir yang Diharapkan

• Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi

  • Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi Kesehatan

  • Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Managed Care

  Kita mulai dengan Asuransi

Konsep Dasar Asuransi

• Asuransi timbul karena setiap orang tidak dapat dengan tepat meramalkan berbagai kejadian yang merugikan dirinya (risiko)
• Risiko dalam hidup seseorang sejak lahir hingga mati dijamin dengan kontrak asuransi.
• Dalam kontrak asuransi, salah satu pihak setuju untuk menanggung kerugian yang akan dialami pihak lain

• • Jenis asuransi yang ditawarkan industri asuransi (Carroll, 2009):

• – Penjamin pihak pertama
• – Penjamin pihak ketiga atau hutang
• – Penjamin kesehatan dan kesejahteraan
• – Penjamin keuangan

  (Carroll, 2009) Elemen Utama Asuransi

  1. Risk (Risiko)

• – Kemungkinan terjadinya kerugian Risiko merupakan faktor yang menimbulkan
• – adanya asuransi

  2. Transfer

• – atau memindahkan risiko ke individu/organisasi lain.

  Individu/organisasi dapat mengambil risiko

• – Dalam bisnis asuransi, risiko dipindahkan dari individu/organisasi ke perusahaan asuransi

  3. Sharing

• – Dengan menerima risiko dan membagi risiko dari individu/organisasi, secara statistik perusahaan asuransi dapat menghitung probabilitas individu/kelompok mengalami kejadian yang merugikan atau tidak mengalami kejadian merugikan

Definisi Asuransi

• Asuransi adalah kontrak/perjanjian mengikat yang melindungi pemilik asuransi (nasabah) dari kerugian (Green & Rowell, 2011)
• Asuransi adalah proteksi terhadap kejadian yang tidak diharapkan, dalam bentuk kompensasi fnansial atau penggantian kerugian,yang tertulis dalam kontrak (Macinko & Hetico, 2006)
• Dalam asuransi, untuk mengganti sejumlah uang yang

  dibayarkan oleh nasabah (disebut premi), perusahaan

  asuransi harus memastikan bahwa risiko kerugian yang

  Salah satu jenis Asuransi: ASURANSI KESEHATAN

Definisi Asuransi Kesehatan

• Disebut Health Insurance atau Healthcare Insurance • Asuransi Kesehatan adalah perjanjian yang dibuat antara

  pemegang polis (nasabah) dengan pembayar pihak ketiga atau

  pemerintah, untuk menanggung seluruh atau sebagian biaya pengobatan atau pencegahan pemegang polis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional (Green & Rowell, 2011, hal. 20)
• Asuransi Kesehatan adalah penjaminan dalam bentuk pembayaran untuk menggantikan biaya sakit dan kecelakaan (

  Macinko & Hetico, 2006, hal. 138)

• Jenis Asuransi Kesehatan: 1) Asuransi kesehatan sosial ; dan 2) Asuransi kesehatan komersial/privat
• Kepesertaan pada askes sosial bersifat wajib, sedangkan pada askes komersial bersifat sukarela .

Asuransi Kesehatan bagian dari Pembiayaan Kesehatan

  Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Dibiayai perorangan (privately fnanced) Pembayaran langsung (Out- of-Pocket)

  Pembiayaan seluruhnya oleh pasien Ditanggung bersama pasien dan yankes

  Asuransi Kesehatan Swasta Skema individu/ kelompok Managed care

  Dibiayai publik (Publicly fnanced)

  Asuransi Kesehatan Sosial

  Dana tunggal Dana majemuk Pajak Pajak umum

  Pajak hipotik Sumber: Wonderling, Gruen, & Black, 2005, hal. 161

Asuransi Kesehatan di Indonesia

• Perkembangannya lambat dibanding negara Asia lain
• Penyebab keterlambatan perkembangan:

  risk

• – Permintaan yang rendah (penduduk Indonesia taker terhadap

  sakit dan mati)
• – Pendapatan penduduk yang rendah
• – Jumlah perusahaan asuransi terbatas
• – Buruknya kualitas pelayanan kesehatan
• – Tidak ada jaminan hukum
• – Penentangan dari beberapa kelompok masyarakat

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia

• Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial:
• – 1947: kewajiban perusahaan mengasuransikan karyawan terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja
• – 1960: Undang-undang Pokok Kesehatan  “Dana Sakit”
• – 1967: Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dibentuk  6% dari upah (5%+1%)
• – 1968: Asuransi kesehatan bagi pegawai negeri  BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) di bawah Depkeu – 1984: BPDPK di bawah Depkeu diganti  Perum Husada Bakti – 1992: Perum Husda Bakti diganti  PT Asuransi Kesehatan Indonesia – 2011: lahir UU tentang BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial)
• – 2014: BPJS Kesehatan beroperasional
• Sejarah Asuransi Kesehatan Komersial: – 1970: perusahaan asuransi multinasional mulai menawarkan asuransi kesehatan komersial di Indonesia.

  Perkembangannya tidak berarti karena tidak ada landasan hukumnya. Dijual sebagai “produk sampingan” dari asuransi kerugian

• – 1992: lahir UU No.2 tahun 1992 ttg Asuransi yang membolehkan perusahaan asuransi jiwa menjual asuransi kesehatan
• – 1993: lahir PP No.14 tahun 1993 tentang Jamsostek yang membolehkan perusahaan swasta membeli asuransi kesehatan selain Jamsostek

  Sumber: Hasbullah Thabrany

  Asuransi

Kesehatan Swasta tahun 2016 (Susenas BPS 2016)

• Jumlah peserta asuransi kesehatan swasta di Indonesia mencapai

  2.543.458 jiwa (0,9-1% dari jumlah penduduk) • Provinsi terbanyak: DKI (4,9%), Kep.

  Riau (3,1%), dan Bali (2,9%)

• Kab/Kota terbanyak:
• – Denpasar (5,92%),
• – Jakarta Selatan (5,71%)
• – Jakarta Utara (5,61%)
• – Bekasi (5,59%)
• – Badung (5,37%)

  Sumber: Lokadata Beritagar.id

Mekanisme Asuransi Kesehatan Komersial

• Premi asuransi dibayar di muka oleh nasabah kepada perusahaan asuransi sehingga

  biaya dapat dibayarkan saat nasabah mengalami penyakit

• Paket asuransi dapat ditawarkan dalam bentuk

  a) skema individu/kelompok, atau b) Managed care

• Jenis penjaminan dalam asuransi kesehatan komersial tergantung pada sistem kesehatan yang ada di negara masing-masing, yaitu:

  

1. Penjaminan Principal  meng-cover orang2 yang tidak dijamin asuransi sosial. Dengan adanya BPJS,

  jenis ini tidak ada di Indonesia, tetapi di negara2 yang tidak menerapka Askes sosial (seperti Amerika Serikat)

  

2. Penjaminan Substitusi  meng-cover paket asuransi yang dapat menggantikan jenis jaminan asuransi

sosial. Di Jerman berlaku hanya pada karyawan dengan penghasilan tinggi.

  

3. Penjaminan Komplementer  meng-cover paket asuransi yang dibuat bersama dengan asuransi sosial,

  disebut Cooperation of Benefit (CoB)

  4. Penjaminan Suplementer  meng-cover paket asuransi yang tidak dijamin oleh askes sosial

  5. Penjaminan Duplikasi  meng-cover paket asuransi yang sudah dijamin dalam askes sosial Sumber: Wonderling, Gruen & Black. 2005

  Asuransi Kesehatan modern & komprehensif: MANAGED CARE

Definisi Managed Care (1)

• Managed Care adalah

  Asuransi

• – Sistem yang terintegrasi antara asuransi kesehatan,

  pembiayaan, dan pelayanan kesehatan , termasuk di kesehatan

  dalamnya pembagian risiko dalam pemberian pelayanan kesehatan serta penentuan jaringan

  pelayanan ;

• – Sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan yang dikendalikan dan dikoordinasikan dengan

Manag ed

  perencanaan kesehatan (health plan) yang

Care

  memungkinkan peserta dapat menentukan biaya

  kesehatan dan kualitas pelayanan atau keduanya;

• – Pendekatan dalam pemberian pelayanan kesehatan,

  Pelayanan Pembiaya

  yang dirancang untuk mengintegrasikan pengelolaan

  kesehatan an dan koordinasi pelayanan kesehatan dengan pembiayaan , untuk mempengaruhi pemanfaatan,

  biaya, kualitas, dan hasil.

Definisi Managed Care (2)

• Managed Care adalah penerapan prinsip- prinsip manajemen dalam mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan, sebagaimana yang ditetapkan dalam perjanjian/kontrak dengan pemberi pelayanan terpilih (Amelung, 2013, hal. 7)
• Managed Care dirancang untuk mengendalikan pemanfaatan pelayanan kesehatan (Todd, 2009, hal.11)

  Tugas:

Apakah BPJS Kesehatan

termasuk kategori Managed

  Care?

  

Kepustakaan

  1. Morissey, Michael A. 2008. Health Insurance. Washington: AUPHA Press [e-book]

  2. Green, Michele A., dan JoAnn C. Rowell. 2011. Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement, 10th edition. New York: Delmar Cengeage Learning [e-book]

  3. Marcinko, David Edward dan Hope Rachel Hetico. 2006. Dictionary of Health Insurance and Managed Care. New York: Springer Publishing [e-book] 4. Amelung, Volker Eric. 2013. Healthcare Management: Managed Care Organisations and Instruments.

  Heidelberg: Springer-Verlag Berlin [e-book]

  

5. Rickel, Annette U. dan Thomas N. Wise. 2000. Understanding Managed Care: An Introduction for Health

Care Professional. Switzerland: Karger AG [e-book]

  

6. Samuel, David I. 2012. Managed Healthcare in the New Millenium: Innovative Financial Modeling for the

  21 st

   Century. CRC Press [e-book]

  

7. Todd, Maria K. 2009. The Managed Care Contracting Handbook: Planning and Negotiating the Managed

Care Relationship, 2nd edition. New York: Productivity Press. [e-book]

  8. Veeder, Nancy W (editors). 2001. Managed Care Service: Policy, Program, and Research. New Yord: Oxford University Press [e-book]

  9. Zevnik, Richard Wm. 2004. The Complete Book of Insurance: Understand the Coverage You Really Need. Illinois: Sphinx Publishing [e-book]

  10.Carroll, Roberta (editor). 2009. Risk Management Handbook for Health Care Organizations, student edition. Jossey-Bass [e-book]

  11.Wonderling, David, Reinhold Gruen, dan Nick Black. 2005. Introduction to Health Economics. Open University Press [e-book]