ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN (3)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
DENGAN HIPERTENSI KRONIK

Mata Kuliah :
MATERNITY NURSING CARE
Disusun oleh : Kelompok V
Eka Nurhandayani
Endin Samsudin
Galuh Adi Wibowo
Puji Astuti
Sri Sulis styoningsih
Wahyu Saputra Dewi
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINAWAN
2015
Asuhan Keperawatan Pada Ibu Hamil Dengan Hipertensi Kronik

Diagnose medik : hipertensi kronik pada kehamilan
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria

Intervensi

Hasil
1

Penurunan curah jantung
Definisi : ketidak adekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh
A. Batasan karakteristik :
a. Perubahan frekwensi / irama
jantung
 Aritmia.
 Bradikardi, takikardi
 Perubahan ekg
 palpitasi

b. perubahan pre load
 penurunan tekanan
vena central( cvp )
 penurunan tekanan
arteri paru
 edema, keletihan
 peningkatan cvp.
 Distensi vena jugular
 Murmur
 Peningkatan berat
badan
c. Perubahan afterload
 Kulit lembab
 Penrunan nadi perifer
 Penurunan resistensi
vascular paru ( pvr)
 Penurunan resistensi
vascular sistemik (pvs)
 dipsnea
 peningkatan (pvr )

 peningkatan ( svr )
 oliguria
 pengisisan kapiler
memanjang
 perubahan warna kulit
 variasi pada
pembacaan tekanan
darah
d. perubahan kontraktilitas
 batuk, cracle
 penurunan indeks
jantung
 penurunan fraksi ejeksi
 ortopnea

A. Noc
 Cardiac pump
effectiveness
 Circulation status
 Vital sign status

B. Kriteria hasil :
 Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
respiratori ).
 Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada kelelahan.
 Tidak ada edema
paru, perifer dan
tidak ada asites
 Tidak ada
penurunan
kesadaran

A. Nic
Cardiac care
 Evaluasi adanya nyeri

dada
(intensitas,lokasi,duras
i)
 Catat adanya disritmia
jantung.
 Catat adanya tanda
dan gejala. Penurunan
cardiac out put
 Monitor status
cardiovascular
 Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya
perubahan tekanan

darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan anti
aritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi
aktifitas pasien
 Monitor adanya
dyspnea,fatique,takipn
eu dan ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stres
B.Vital sign monitor
 Monitor td,nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan

darah
 Monitor vs saat
pasien
berbaring,duduk,






dyspnea proksimal
nocturnal
lev ventricular
penurunan levt
ventricular stroke work
indek
prilaku / emosi

B.factor yang berhubungan
a. perubahan afterload

b. perubahan kontraktilitas
c. perubahan frekwensi
jantung
d. perubahan preload
e. perubahan irama
f. perubahan volume
sekuncup

atau berdiri
 Auskultasi td pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor td, nadi,RR,
sebelum, selama,
dan sesudah
aktifitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor adanya
pulpus paradoksus

 Monitor adanya
pulpus alterans
 Monitor jumlah dan
irama jantung
 Montor bunyi
jantung
 Monitor frekwensi
dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernafasan
abnormal
 Monitor suhu,
kelembaban, dan
warna kulit.
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad

( tekanan nadi yang
melebar, bradicardi,,
penongkatan sistolik
).
 Identifikasi
penyebab dari vital
sign.

No
2

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan
Definisi : peningkatan retensi cairan
isotonic
A. Batasan karakteristik
 Bunyi nafas adventisius
 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas

 Azotemia
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Perubahan pola pernafasan
 Penurunan hematocrit
 Penurunan hemoglobin
 Dyspnea
 Edema
 Peningkatan tekanan vena
sentral
 Asupan melebihi haluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleksi hepatojugular positif
 Perubahan tekanan arteri
pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Perubahan berat jenis urin
 Bunyi jantung s3
 Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat

Tujuan Dan Kriteria
Hasil
A. Noc
 Elektrolit and acid
base balance
 Fluid balance
 Hydration
B. Kriteria hasil
 Terbebas dari
edema, efusi,
anasarka
 Bunyi nafas bersih,
tidak ada dyspnea/
ortopneu
 Terbebas dar
distensi vena
jugularis, reflex
hepatojugular (+ )
 Memelihara
tekanan sentral,
tekanan kapiler
paru, output
jantung dan vital
sign dalam batas
normal
 Terbatas dari
kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskan
indicator kelebihan
cairan

Intervensi
A. Nic
Fluid menegement
 Timbang
popok/pembalut
jika di perlukan
 Pertahankan
catatan intake
dan output yang
akurat
 Pasang urine
kateter jika di
perlukan
 Monitor hasil lab
yang sesuai
dengan retensi
cairan ( BUN,
Hmt,
osmolalitas
urine)
 Monitor indikasi
retensi/kelebiha
n cairan
( crecles, CVP,
edema, distensi
vna leher,
asites)
 Kaji lokasi dan
luas edema
 Monitor
masukan
makanan /
cairan hitung
intake kalori
 Monitor status
nutrisi

B. Factor yang berhubungan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium

 Kolaborasi
pemberian
diuretic sesuai
instruksi
 Batasi masukan
cairan pada
sediaan
hiponatremi
difusidengan
serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi
dokter jika
tanda cairan
kelebihan
muncul
memburuk
B.Fluid monitoring
 Temukan
riwayat jumlah
dan tipe intake
cairan dan
eliminasi
 Temukan
kemungkina
factor resiko
dari
ketidakseimban
gan cairan
( hipertermia,
terapi diuretic,
kelebihan gagal
jantung,
diaphoresis,
disfungsi hati dll
 Monitor berat
badan
 Monitor serum
dan elektrolit
urine
 Monitor serum
dan osmolalitas
urine
 Monitor BP,HP
dan RR
 Monitor tekanan
darah
orthostatisk dan

perubahan
irama jantung
Monitor
parameter
dinamik infasif
Catat secara
akurat intake
dan output
Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda
dan gejala dari
oedema









N
o
3

Diagnose Keperawatan
Resiko ketidak
efektifanperfusi jaringan otak
Definisi : bresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak
yang dapat mengganggu
kesehatan.
A. Batasan karakteristik
 Masa tromboplastin parsial
 Masa protrombin abnormal
 Sekmen ventrikel kiri
akinetik
 Aterosklerosis earotik
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium

Tujuan Dan Kriteria
Hasil
A. Noc
 Circulation status
 Tissue prefusion
B. Kriteria hasil
 Mendemonstrasikan
status sirkulasi
 Tekanan sistol dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda
tanda tekanan intra

Intervensi
A.Nic
Peripheral sensation
management
( management
sensasi perifer ) :
 Monitor daerah
tertentu yang
hanya peka
terhadap panas /
dingin / tajam /
tumpul
 Monitor adanya
paretese
 Instruksikan
keluarga untuk






















n
o
4

Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis carotid
Aneurisma serebri
Koagulopati
Kardiomiopati dilatasi.
Kaogulasi intra vascular
diseminata
Embolisme
Trauma kepala
Hierkolesterolemia
Hipertensi
Endocarditis infeksi
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Baru terjadi infark
miokardium
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi trobolitik
Efeksamping terkait terapi

Diagnosa keperawatan
Resiko cedera
definisi : beresiko mengalami cedera
sebagai akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defensive individu
A.Factor resiko
a. Eksterna
 Biologis ( missal : tingkat
imunisasi, komunitas,
microorganisme)












kranial ( tidak lebih
dari 15 mmhg ).
Mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif.yang
ditandai dengan :
Berkomuikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan.
Menunjukan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
Memproses
informasi
Membuat
keputusan dengan
benar
Menunjukan tingkat
kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter.

Tujuan dan kriteria
hasil
A.Noc
 Risk control
B.Kriteria hasil
 Klien terbebas
dari cedera
 Klien mampu
menjelaskan
cara / metode
untuk
mencegah injuri
/ cedera











mengobservasi
jika ada lesi atau
laserasi
Gunakan sarung
tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan
pada kepala,
leher dan
punggung
Monitor
kemampuan bab
Kolaborasi
pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan
mengenai
penyebab
peruban sensasi

intervensi
A. Nic
Environment
management (
manajemen
lingkungan )
 Sediakan
lingkungan yang
aman buat
pasien
 Identifikasi
kebutuhan

 Zat kimia ( missal : racun,
polutan, obat, agenens
farmasi, alcohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna)
 Manusia ( misalnya : agens
nosocomial, pola
ketegangan, atau factor
kognitif, dan psikomotor)
 Para pemindahan, transport
 Nutrisi ( missal : desain,
struktur, dan pengaturan
komunitas, bangunan, dan
tau peralatan)
b. Internal
 Profil darah yang abnormal
( missal : leukositosis /
leukopenia, gangguan factor
koagulasi, trombositopenia,
sel sabit, talasemia,
penurunan hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan
( fisiologis, psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun / auto imun
 Disfungsi integrative
 Malnutrisi
 Fisik ( missal : integritas kulit
tidak utuh, gangguan
mobilisasi)
 Psikologis ( orientasi efektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan

N
o
5

Diagnose Keperawatan
Ansietas
Definisi : perasaan tidak nyaman

 Klien mampu
menjelaskan
factor resiko /
dari
lingkungan/
prilaku personal
 Mampu
memodifikasi
gaya hidup
untuk
mencegah injuri
 Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang
ada
 Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan

















Tujuan Dan Kriteria
Hasil
A. NOC.
 Anxiety self
control

kemanan pasien,
sesuai dengan
kondisi fisik dan
fugsi kognitif,
pasien dan
riwayat pengakit
terdahulu pasien
Menghindari
lingkungan yang
berbahaya
Memasang side
rail tempat tidur
Menyediakan
tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
Menempatkan
saklar lampu
yang mudah buat
pasien
Membatasi
pengunjung
Menganjurkn
keluarga untuk
menemani
pasien
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan
barang barang
yang dapat
membahayakan
Berikan
pnjelasan pada
pasien dubahan
status kesehatan
dan penyebab
penyakit

Intervensi
A. NIC
Anxiety
Reductiion

atau kekhawatiran yang samar
disertai respon autonomy ( sumber
seringkali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu)perasaan
takut yang disebabkan oleh antisiasi
terhadap bahaya, hal ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu untuk
bertindak mengatasi ancaman.
A.Batasan karakteristik
a. Prilaku
 Penurunan produktifitas
 Gerakan yang ireleven
 Gelisah
 Melihat sepintas
 Insomnia
 Kontak mata yang buruk
 Mengekspresikan
kekhawatirankarna
perubahan dalam peristiwa
hidup
 Agitasi
 Mengintai
 Tampak wapada
b. Affektif
 Gelisah, distress
 Kesedihan yang mendalam
 Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabilitas
 Gugup senang berlebihan
 Rasa nyeri yang meningkat
 Tidak berdayaan
 Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
 Bingung, menyesal
 Ragu / tidak percaya diri
 Khawatir
c. Fisiologis
 Wajah tegang, tremor
tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, tremor
 Suara bergetar

 Anxiety level
 Coping
B. Kriteria hasil :
 Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
 Mengidentifikasi
dan
menggungkapka
n dsn
menunjukan
tehnik untuk
mengontrol
cemas
 Vital sigh dalam
batas normal
 Postur tubuh,
ekspresi wajah
bahasa tubuh
dan tingkat
aktivitas
menunjukan
berkurangnya
kecenasan

(penurunan
kecemasan)
 Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
 Nyatakan
dengan jelas
harapan
terhadap
pelaku pasien
 Jelaskan
semua
prosedur dan
apa yuang
dirasakan
selama
prosedur
 Pahami
prespektif
pasien
terhadap
situasi stress
 Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan
dan
mengurangi
takut
 Dorong
kelusrgs
untuk
memahami
anak
 Lakukan
back / neck
rub
 Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
 Identifikasi
tingkat
kecemasan
 Dorong
pasien untuk
mengungkapk
an perasaan,

d. Simpatik
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare, mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkatan frekwensi
pernafasan
 Pupil melebar
 Kesulitan bernafas
 Vasokonstriksi supervisial
 Lemah, kedutan pada otot
e. Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, mual, vertigo
 Letih, gangguan tidur
 Kesemutan pada
ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang anyangan
 Dorongan segera berkemih
f. Kognitif
 Menyadari gejala fisiologi
 Bloking fikiran, konfusi
 Kesulitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
 Ketakutan terhadap
konsekwinsi yang tidak
spesifik
 Lupa gangguan perhatian
 Khawatir, melamun
 Cenderung menyalahkan
orang lain
B.Factor yang berhubungan
a. Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran.
b. Pemajanan toksin
c. Terkait keluarga

ketakutan,
persepsi,
 Intruksikan
pasien
menggunakan
tehnik
relaksasi
 Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan

d. Herediter
e. Infeksi/kontaminan
interpersonal
f. Penularan penyakit
interpesonal
g. Krisis maturasi, krisis
situsional
h. Stress, ancaman kematian
i. Penyalahguanaan zat
j. Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran,
dan konsep diri )
k. Konflik tidak disadari
mengenai tujuan penting
hidup
l. Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang esensial/
penting
m. Kebutuhan yang tidak
tepenuhi