Surat pernyataan kop surat 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan Dr.T.Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Nur Afifah Ritonga

NIM

: 120407006

Fakultas / Program Studi

: Teknik / Teknik Lingkungan

Jenjang Studi

: S1

IP/IPK

: 3.09 / 3.09

Alamat

: Jl.Abadi No.2 Pulo Brayan Bengkel Medan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Terdaftar sebagai Mahasiswa USU aktif dan tidak Drop Out (D.O) atau

belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2014.
Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2014.
Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh Pimpinan Fakultas
maupun Universitas.
Bersedia mengikuti acara resmi yang diselenggarakan oleh Fakultas dan
Universitas.
Bersedia mengikuti pelatihan mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera
Utara.
Tidak sedang bekerja atau berada dalam status Ikatan Dinasdari
Lembaga/Instansi lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari ternyata saya
melanggar atau tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
akademik dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh:
Pembantu Dekan III,
Fakultas Teknik USU
Universitas Sumatera Utara

Medan, 22 Maret 2014
Yang menyatakan,

Dr. Ir. Ahmad Perwira Mulia, M.Sc
NIP.19660417 199303 1004

Nur Afifah Ritonga
NIM. 120407006