BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TE

MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN

BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN
BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG TAHUN 2018
OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh satu bulan desember Tahun
dua ribu tujuh belas bertempat di Kantor Desa Panitia Pemungutan Suara (PPS),
telah melakukan verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung
dengan bukti pernyataan dukungan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Tulungagung, atas nama :
1. Bakal Calon Bupati

: H. SUPARLAN

2. Bakal Calon Wakil Bupati

: H. SUPRAYITNO

Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan

kegiatan sebagai berikut :
a. Mendatangi

setiap

tempat

tinggal

pendukung

yang

telah

dinyatakan

memenuhi syarat administrasi untuk mencocokan kebenaran nama dan alamat
pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan;
b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal

pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa pada
waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokan dan meneliti
kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang
bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui,
guna mencocokan dan meneliti kebenaran pendukung;
c. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya
kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir
pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagimana tersebut pada
huruf b, dan datang ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi
factual;
d. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya
kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda
pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.
Hasil penelitian factual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
Bupati dan Wakil Bupati Tulungagung, sebagai berikut :
A. Hasil Penelitian Faktual
JUMLAH
MS

TMS

TIDAK DAPAT DITEMUI

(1)

(2)

(3)

72

95

-

Selanjutnya terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana
tersebut pada kolom (3) tabel diatas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan
Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian
factual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu
dan tempat yang telah ditentukan.

Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:
B. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama
JUMLAH
MS

TMS

(1)

(2)

TIDAK DAPAT DITEMUI
(3)

72
95
Selanjutnya terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana
tersebut pada kolom (3) tabel diatas, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS
untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual
lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

C. Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua
JUMLAH
MS

TMS

(1)

(2)

TIDAK DAPAT DITEMUI
(3)

30
38
4
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada huruf A,
Huruf B dan Huruf C, disimpulkan hasil sebagai berikut:
KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL
Uraian

(1)

MS

TMS

(2)

(3)

30
38
4
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.
PPS DESA TUNGGULSARI
NO

NAMA

JABATAN

1.

MAHSUN

Ketua

2.

BAYU EKA PUTRA

Anggota

3.

YENI ISTANTI

Anggota

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

TANDA TANGAN
1.
2.
3.

LAPORAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TULUNGAGUNG
2018

LAPORAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL
BUPATI TULUNGAGUNG 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama

: .........................................................

a. Nama

: .........................................................

b. Nomor KTP/NIK

: .........................................................

b. Nomor KTP/NIK

: .........................................................

c. Alamat tempat tinggal

: ..........................................................

c. Alamat tempat tinggal

: ..........................................................

d. TTL/Umur

: ..........................................................

d. TTL/Umur

: ..........................................................

e. Jenis Kelamin

: ..........................................................

e. Jenis Kelamin

: ..........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak
pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan
Bakal Pasangan Calon Perseorangan Bupati Dan Wakil Bupati
Tulungagung, atas nama :
1.Bakal Calon Bupati
: H. SUPARLAN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak
pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan
Bakal Pasangan Calon Perseorangan Bupati Dan Wakil Bupati
Tulungagung, atas nama :
1. Bakal Calon Bupati
: H. SUPARLAN

2.Bakal CalonWakil Bupati

2. Bakal CalonWakil Bupati

: H. SUPRAYITNO

Dan bersedia/tidak bersedia *) membubuhkan tanda tangan/cap
jempol pada Surat Pernyataan ini.

Dan bersedia/tidak bersedia *) membubuhkan tanda tangan/cap
jempol pada Surat Pernyataan ini.
................,...........................2017

................,...........................2017
Yang membuat
pernyataan

( ……………………………….)
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu

: H. SUPRAYITNO

Yang membuat pernyataan

Keterangan :
*) Pilih Salah Satu

( ……………………………….)