SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN kerja

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

:

Nomor Pokok Mahasiswa

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Mahasiswa Fakultas ………………………………………. Universitas Padjadjaran, dengan ini
menyatakan dan berjanji :
1. Bahwa saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Padjadjaran.
2. Bahwa saya bersedia menyelesaikan Program………………………………………….. paling
lambat sampai dengan bulan ..................................
3. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan seperti tercantum pada butir 1 dan 2, saya
bersedia mengundurkan diri dan tidak mengajukan keberatan apapun karena saya telah
mendapatkan perpanjangan studi sebanyak ................................ (...................................) kali.
4. Surat pengunduran diri akan saya buat selambat – lambatnya 5 hari sesudah batas waktu pada
butir 2, bila sampai dengan batas waktu tersebut belum dibuat maka surat perjanjian ini
dianggap sebagai bukti pengunduran diri.
Demikian pernyataan dan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui :
Dosen Wali

Bandung, .................................................
Yang membuat pernyataan / perjanjian

Materai
Rp.6000

(........................................)

(...............................................................)
NPM.