Surat Pernyataan PBK

PERNYATAAN KOMITMEN PENGUNGKAPAN BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Pangkat/Gol :
Menyatakan bahwa :
1. Selaku PNS / CPNS, saya berkomitmen mengungkapkan / mendeklarasikan
setiap benturan kepentingan yang akan terjadi atau berpotensi terjadi atas setiap
pelaksanaan tugas. Dalam hal terjadi situasi yang dapat menimbulkan benturan
kepentingan seperti adanya kepentingan pribadi, kewenangan jabatan,
penerimaan gratifikasi, kelemahan system dan sebagainya, yang dapat
mempengaruhi kualitas keputusan, akan saya laporkan kepada atasan langsung
atau pihak terkait yang menangani benturan kepentingan untuk dapat dimintakan
pertimbangan.
2. Dengan sebenarnya memiliki hubungan sedarah dalam keluarga inti dengan
pegawai dengan data sbb*:

Nama
:
NIP
:
Nama
NIP

:
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,
2015
Mengetahui

(

Nama Atasan Langsung

NIP.

Jakarta,
2015
Yang Menyatakan

)

(

Nama
NIP.

Keterangan:
*) diisikan dengan nama dan NIP pegawai yang memiliki hubungan darah jika ada

)