KUESIONER Tingkat Pemanfaatan, Perilaku Pemeliharaan dan Kondisi Fasilitas Sanitasi Mandi, Cuci dan Kakus (MCK) Plus++ di Kelurahan Semula Jadi dan Kelurahan Beting Kuala Kapias Kota Tanjungbalai Tahun 2013
KUESIONER
Tingkat Pemanfaatan, Perilaku Pemeliharaan dan Kondisi Fasilitas Sanitasi
Mandi, Cuci dan Kakus (MCK) Plus++ di Kelurahan Semula Jadi dan3. Nelayan
3. Pilihan ditulis pada kolom yang berada tepat disebelah kolom pertanyaan.
2. Pilihlah jawaban dengan cara mencentang √ atau dengan tanda silang X pada setiap jawaban yang dianggap sesuai.
Daftar pertanyaan ini dapat diisi oleh kepala Keluarga atau orang yang telah dewasa.
Petunjuk Pengisian Form Kuesioner 1.
8. Tanda Tangan : .........................................................
2. 500.000 – 1.000.000 4. > 2.500.000 7. Alamat : .........................................................
4. Lainnya ( ................. ) 6. Penghasilan : 1. < 500.000 3. 1.000.000 – 2.500.000
2. Buruh
3. SMP / ST / MTs 5. Pekerjaan : 1. Wiraswasta
Kelurahan Beting Kuala Kapias Kota Tanjungbalai Tahun 2013
5. D3 / Sarjana
2. Tamat SD / SR
4. SMA / SMK / MA
4. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu)
2. Umur : ..................... Tahun
Nama responden : .........................................................
I. Identitas responden (masyarakat pengguna MCK Plus++) 1.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
II. Wawancara diajukan kepada masyarakat pengguna MCK Plus++
Pengetahuan 1.
Apakah yang dimaksud dengan MCK? a.
c. Memebersihkan, cuci, kakus Mandi, cuci, kakus b.
d. Membersihkan, cuci, kotoran Mandi, cuci, kotoran
2. Bagaimana kualitas air besih? a.
c. Tidak berasa Tidak berwarna b.
d. Semua benar Tidak berbau
3. Dari manakah sumber air bersih yang baik bagi kesehatan? a.
c. Air tampungan hujan Sungai b.
d. Sumur / PDAM Air kolam
4. Dimana tempat buang air besar yang baik? a.
c. Kebun Jamban b.
d. Sungai Tanah
5. Kotoran yang dibuang melalui jamban (tinja, air kencing, dan lain-lain) pada akhirnya akan disalurkan ke? a. Sungai
c. Septic tank (tangki septik)
b. Got
d. Kolam ikan / empang 6. Bagaimanakah jenis jamban yang paling baik? a.
Gali tanah b. Menggunakan kantong plastik dan dibuang ke sungai c. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai d. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank 7. Penyakit apa yang mungkin timbul akibat buang air besar sembarangan? a.
c. Sakit kulit Diare b.
d. Semua Benar Cacingan
8. Tempat pembuangan sampah (sisa-sisa atau bungkus-bungkus sabun, shampo, detergen, dan lain-lain) yang paling baik? a.
Tempat sampah yang kedap air dan tertutup b. Saluran pembuangan air limbah (SPAL) c.
Jamban d. Semua benar 9. Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih? a.
c. Satu bulan sekali Seminggu sekali b.
d. Bila ingat saja Dua minggu sekali
10. Berapa kali sebaiknya menyikat gigi dalam sehari? a.
c. Sekali saja 1-2 kali b.
d. Tidak tahu >2 kali Sikap
No Pertanyaan
1
2
3
4
5 MCK adalah fasilitas umum yang digunakan bersama oleh beberapa 1 keluarga untuk keperluan mandi, mencuci, dan buang air. Bersedia menggunakan dan 2 menyediakan air bersih untuk keperluan sehari-hari keluarga. Air yang didapatkan dari sungai, kolam, dan penampungan air hujan
3 tidak boleh dipakai untuk minum walaupun telah dimasak. Sungai tidak dapat digunakan
4 sebagai tempat buang air besar.
Tempat akhir pembuangan kotoran 5 melalui jamban adalah septic tank (tangki septik) Menggunakan kantong plastik lalu
6 dibuang ke sungai adalah jenis jamban yang tidak baik.
Tinja yang dibuang di sungai dapat 7 mencemari sungai dan menimbulkan penyakit. Tidak boleh membuang sampah (sisa-sisa atau bungkus-bungkus sabun, shampo, detergen, dan lain-
8 lain) pada sembarang tempat seperti saluran pembuangan air limbah (SPAL) dan jamban.
Membersihkan tempat 9 penampungan air bersih seminggu sekali. Mandi minimal 2 kali dalam sehari 10 dan mencuci rambut >2 kali dalam seminggu Keterangan :
1 = Sangat setuju 2 = Setuju 3 = Ragu-ragu 4 = Tidak setuju 5 = Sangat tidak setuju Pertanyaan
No
1
2
3
4 Tingkat Pemanfaatan Apakah Bapak/Ibu menggunakan
1 MCK Plus++ untuk mandi? Apakah Bapak/Ibu menggunakan
2 MCK Plus++ untuk mencuci? Apakah Bapak/Ibu menggunakan
3 MCK Plus++ untuk buang air besar? Apakah Bapak/Ibu menggunakan air 4 bersih (PDAM) saat menggunakan MCK Plus++?
Apakah jumlah air yang tersedia
5 mencukupi kebutuhan Bapak/Ibu? Apakah jumlah bilik/ruangan MCK
6 Plus++ yang tersedia mencukupi jumlah penggunanya? Apakah Bapak/Ibu menggunakan
7 MCK setiap saat dibutuhkan? Apakah Bapak/Ibu merasa nyaman 8 menggunakan MCK Plus++?
Apakah Bapak/Ibu menggunakan
9 MCK Plus++ untuk keperluan air minum? Apakah MCK selalu dapat
10 digunakan saat dibutuhkan?
Tingkat Pemeliharaan Apakah lantai selalu dibersihkan
1 setelah melakukan aktivitas mandi? Apakah jamban selalu dibersihkan
2 setelah melakukan buang air besar? Apakah lantai selalu dibersihkan 3 setelah melakukan aktivitas mencuci? Apakah sampah (sisa-sisa atau bungkus-bungkus sabun, shampo,
4 detergen, dan lain-lain) selalu dibuang pada tempatnya? Apakah bak mandi selalu diisi
5 kembali setelah selesai digunakan? Apakah bak mandi selalu 6 dibersihkan setelah selesai digunakan? Apakah saluran pembuangan air
7 limbah selalu dalam keadaan baik/tidak tersumbat? Apakah lubang menuju saluran pembuangan air limbah selalu
8 ditutup rapat saat MCK tidak digunakan? Apabila terjadi kerusakan pada MCK (saluran pembuangan air limbah atau jamban yang tersumbat,
9 keran patah, pintu yang lepas, mesin air tidak bisa memompa ke tangki air, bola lampu putus, dan lain-lain) apakah selalu segera diperbaiki? Apakah pada malam hari lampu 10 bilik/ruangan MCK selalu dalam keadaan hidup? Keterangan :
1 = Selalu (setiap hari) 2 = Sering (>4 hari seminggu) 3 = Jarang (1-3 hari seminggu) 4 = Tidak pernah (0 hari)
Lembar Observasi Fasilitas Sanitasi Mandi, Cuci dan Kakus (MCK) Plus++ di Kelurahan Semula Jadi dan Kelurahan Beting Kuala Kapias
Kota Tanjung Balai Tahun 2013
Komponen yang No Kriteria Skore Nilai dinilai
1)
1. Tercemar
1 Sumber air bersih
2. Tidak Tercemar
1
1. Tersumbat, tidak kedap
air, terbuka
2. Mengalir, tidak kedap
Saluran 1 air, terbuka2 Pembuangan Air
3. Mengalir, kedap air, Limbah (SPAL) 2 terbuka
4. Mengalir, kedap air,
3 tertutup 1. >100 meter
3 Lokasi 2. <100 meter
1
1. Tidak mencukupi
4 Pencahayaan
2. Mencukupi (minimal
1 10 fc)
1. Tidak kedap air, licin,
tidak miring ke arah saluran pembuangan2. Kedap air, licin, tidak miring ke arah saluran 1 pembuangan
5 Lantai
3. Kedap air, tidak licin, tidak miring ke arah 2 saluran pembuangan
4. Kedap air, tidak licin, miring ke arah saluran 3 pembuangan
1. Tidak mencukupi
6 Ventilasi
2. Mencukupi (minimal
1
10% luas lantai ruangan)
1. Tidak mencukupi
7 Kuantitas air
2. Mencukupi
1
1. Tidak mencukupi Jumlah bilik /
8
2. Mencukupi (minimal 1
ruangan 1ruangan untuk 15 orang)
1) Keterangan : Tercemar adalah berbau, berasa, dan berwarna.
1. Tidak tersedia
2. Tersedia, tidak kedap
1 air, dan tidak tertutup
9 Tempat sampah
3. Tersedia, kedap air,
2 dan tidak tertutup
4. Tersedia, kedap air,
3 dan tertutup
1. Tersumbat, tidak
memakai tipe leher angsa
dan kotor
2. Tidak tersumbat, tidak
memakai tipe leher angsa,
1 kotor10 Jamban
3. Tidak tersumbat,
memakai tipe leher angsa,
2 dan kotor4. Tidak tersumbat,
memakai tipe leher angsa,
3 dan bersih2)
1. Pipa Penyalur Kotoran
3)
1
2. Sumur pencerna (digester)
1
3. Tungkup gas (holding
gas)1
11 Biodigester
4. Sumur resapan
1
5. Pipa distribusi penyalur
gas1
6. Kran kontrol
1 Total Nilai 2) 3)
Keterangan : tidak ada, ada
Gambar Lampiran 1 : Bilik / Ruangan Mandi MCK Plus++ yang Disertai Jamban di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 2 : Bilik / Ruangan Mandi MCK Plus++ yang Disertai Jamban di Kelurahan Semula Jadi
Gambar Lampiran 3 : Bilik / Ruangan Mandi MCK Plus++ Tanpa Jamban di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 4 : Bilik / Ruangan Mandi MCK Plus++ Tanpa Jamban di Kelurahan Semula Jadi Gambar Lampiran 5 : Fasilitas Cuci MCK Plus++ di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 6 : Fasilitas Cuci MCK Plus++ di Kelurahan Semula Jadi
Gambar Lampiran 7 : Tangki Air MCK Plus++ di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 8 : Tangki Air MCK Plus++ di Kelurahan Semula Jadi Gambar Lampiran 9 : Biodigester MCK Plus++ di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 10 : Biodigester MCK Plus++ di Kelurahan Semula Jadi
Gambar Lampira 11 : Ruang Operator di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampira 12 : Ruang Operator di Kelurahan Semula Jadi Gambar Lampiran 13 : Tempat Sampah di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 14 : Tempat Sampah di Kelurahan Semula Jadi
Gambar Lampiran 15 : Tampak Depan MCK Plus++ di Kelurahan Beting Kuala Kapias Gambar Lampiran 16 : Tampak Depan MCK Plus++ di Kelurahan Semula JadiGambar Lampiran 17 : Sistem Saringan Rumah Tangga (SARUT) di Kelurahan Semula jadi Gambar Lampiran 18 : Air yang Dihasilkan dari SARUT
Gambar Lampiran 19 : Ventilasi MCK Plus++ (Tampak Depan)
MASTER DATA
TINGKAT PEMANFAATAN, PERILAKU PEMELIHARAAN DAN KONDISI FASILITAS SANITASI MANDI, CUCI DAN KAKUS (MCK)
PLUS++ DI KELURAHAN SEMULA JADI DAN KELURAHAN BETING KUALA KAPIAS KOTA TANJUNGBALAI TAHUN 2013
1. Kelurahan Semula Jadi
2
4
1
1
3
3
4
5
4
4
4
1
1
1
1
1
1
3
1
3
3
2
3
3
3
1
1
3
2
3
3
2
3
3
3
1
1
3
3
3
1
2
14
2
2
2
3
1
1
1
1
1
3
3
3
2
4
1
1
1
3
3
3
1
3
3
3
4
3
3
3
3
3
3
2
16
3
2
2
3
4
3
1
3
1
15
2
1
3
1
2
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
4
4
1
4
4
3
2
2
1
1
3
2
3
3
3
3
1
12
3
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
4
4
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
3
4
4
4
1
3
1
3
2
3
3
3
4
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
3
4
2
4
4
4
4
4
4
4
1
2
2
2
4
3
4
4
4
4
4
1
3
3
2
3
3
3
1
2
2
3
3
3
3
3
3
2
13
4
4
1
1
4
1
1
1
1
1
2
4
3
1
4
4
1
3
4
3
3
1
3
3
3
3
3
3
1
2
2
1
4
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
19
1
1
2
3
2
4
3
3
4
3
3
1
2
3
3
3
2
3
4
2
2
3
3
2
3
3
3
3
2 Universitas Sumatera Utara
1
4
4
3
3
2
2
3
3
3
3
2
20
2
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
1
17
3
1
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
3
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
1
3
3
3
1
1
4
1
1
18
3
2
4
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
3
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
1
3
2
3
3
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
2
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
4
1
3
4
4
4
4
3
4
1
2
3
1
3
3
4
3
3
3
1
1
1
3
3
1
3
1
2
3
3
3
1
3
3
3
3
2
4
2
3
4
3
1
3
3
4
3
4
3
3
1
1
3
3
1
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
4
2
1
1
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
5
1
1
2
2
1
3
1
1
1
1
1
1
4
4
1
3
3
3
3
3
3
3
1
3
3
2
3
3
2
3
3
2
3
1
2
1
1
2
3
3
1
1
1
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
3
4
1
4
4
4
4
4
2
3
1
1
1
2
3
3
3
3
2
3
1
1
4
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
2
3
1
3
1
1
1
1
2
4
4
1
4
2
4
3
2
1
3
2
1
1
1
1
3
1
3
3
6
1
No umur JK pend peker pengh p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 kat1 s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s10 kat2 tm1 tm2 tm3 tm4 tm5 tm6 tm7 tm8 tm9 tm10 kat3 tp1 tp2 tp3 tp4 tp5 tp6 tp7 tp8 tp9 tp10 kat4
3
1
1
1
1
1
1
1
4
4
1
4
1
4
4
4
3
3
1
2
3
3
3
2
1
1
3
1
3
3
3
3
3
3
1
1
3
3
1
1
3
3
3
3
2
9
2
2
2
1
2
3
2
3
2
4
4
2
1
3
3
3
3
3
1
3
4
3
3
2
3
2
11
4
2
2
1
2
4
3
2
2
3
3
3
3
3
3
3
1
10
2
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
2
4
4
3
1
2
3
3
3
1
2
3
3
3
1
1
3
3
3
3
1
7
2
1
2
3
3
1
1
1
3
3
1
4
3
3
1
1
1
1
1
1
1
2
4
3
1
4
3
4
3
4
1
3
1
3
3
1
1
3
1
2
8
1
1
2
3
1
1
1
1
1
3
1
2
4
4
1
3
3
3
3
3
3
3
3
1
4
1
1
1
3
4
1
4
3
4
3
3
2
3
2
3
3
3
3
3
3
2
3
3
1
1
2. Kelurahan Beting Kuala Kapias
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
3
4
3
3
4
4
3
3
2
1
2
3
4
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
3
2
1
1 25 1
1
3
3
3
3
4
2
2
2
3
3
3
1
2
1
3
3
3
2
1
4
1
3
2
2
3
4
1
1
2
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
4
2
2
2 24 3
3
3
1
3
1
3
4
4
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
3
4
3
3
1
2 27 1
2
3
3
3
3
4
4
2
3
3
3
3
3
3
3
1
3
3
2
4
3
3
3
2
2
1
4
2
4
2
2
3
2
2
3
2
1
2 26 4
3
3
3
3
3
3
1
3
3
1
3
2
3
2
3
3
3
1
1
3
4
1
3
2
3
2
4
2
3
1
1
1
4
2
4
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
3
1
4
4
2
1
1
1
1
1
1
1
3
4
2
2
1 20 1
3
2
4
3
2
2
3
2
2
3
2
3
3
3
1
1
3
2
2
3
2
3
3
3
3
2
3
3
3
2 21 5
2
1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
4
1 19 2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
1
3
3
3
3
3
3
1
3
2
2
2
3
3
2
2
3
3
1
1
1
4
3
3
3
3
1
3
3
4
3
3
3
3
4
4
1
1
1
1
1
1
1
3
3
1
3
1
1
1
1
3
3
1
1 23 4
3
3
3
3
3
3
1
3
2
2
1
3
2
1
1
2
4
4
3
4
4
4
4
3
1
4
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
4
1
3
2
3
1
4
2
1 22 3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
1
2
3
3
2
3
1
3
3
1 28 2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1 34 3
1
2
3
3
2
2
3
2
2
3
1
1
1
1
3
1
3
3
3
3
3
3
3
1
3
2
3
3
4
2
3
3
3
2
3
1
3
3
3
1
1
2
3
2
1
1 33 4
1
3
3
1
2
2
3
3
3
1
2
1
1
3
1
1
3
2
3
1
2
2
3
3
3
1
3
4
1
4
4
4
4
1
4
4
1
1
1
3
3
1
1
3
4
4
4
3
4
4
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
2
4
3
1 36 3
3
1 Universitas Sumatera Utara
2
3
3
3
3
3
3
3
2
1
1
3
3
2
3
1
3
2
2
2
2
1
3
1
1
3
4
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
3
2
1
1 35 1
2
3
3
4
4
3
3
3
3
1
3
4
3
2
2
2
3
3
2
3
2
3
2
2
1
4
3
4
1
2
1
1
3
2
3
2
2
1
4
1
4
4
3
4
4
3
4
4
2
1
1
1
3
3
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
2
2
1 30 2
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
3
2
4
3
4
2
3
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
3
2
3
2
1
3
1
3
2
1
1 29 3
2
3
3
3
3
2
3
3
1
3
3
3
2
3
2
3
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
2
1
3
1
2
3
1
3
1
1
2
3
2
4
2
3
1 32 5
3
4
1
1
1
2
3
1
1
3
1
1
2
3
3
2
1
1
1
1
1
4
2
4
4
4
2
1
3
3
3
2
3
1
3
2
2
3
1
4
4
4
2
4
4
4
1
4
3
3
1
1
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
2
1
1 31 4
2
3
3
3
2
2
3
1
3
3
3
3
3
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
2
2
3
2
3
1
4
4
3
3
4
3
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
3
2
1
4
1
2
3
1
3
3
2
3
1
3
3
3
2
1
2
3
3
3
3
2
1
4
2
4
4
3
3
3
1
3
3
1
3
4
2
1
1
1
1
3
1
1
3
2
1
4
6
1
3
3
3
3
2
1
1
2
9
2
1
2
3
2
1
3
3
2
3
2
1
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
3
2
3
3
3
1
4
3
1
1
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
8
1
3
3
3
3
3
2
3
2
1
3
3
2
3