SDP Obat Acyclovir 2
Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/487/02/2018
Tanggal 13 Februari 2018
untuk
Pengadaan
Obat-obatan ( Acyclovir,dll)
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran: 2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1.
Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2.
Sumber
Dana
Pengadaan
ini
dibiayai
dari
sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3.
Laranga
n Korupsi,
Kolusi,
dan
Nepotisme
(KKN)
serta
Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia
yang
bertentangan
dengan
Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.
Laranga
n
Pertentan
gan
Kepenting
an
B.
5.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Isi
Dokumen
Pengadaa
n
pendanaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C.
6.
PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Dokume
n
Penawar
an
6.1 Dokumen
Penawaran
terdiri
dari
Administrasi dan Penawaran Teknis,
Harga, sebanyak 4 (empat) rangkap.
Penawaran
Penawaran
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,
yang
didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2)
masa berlaku penawaran;
3)
harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4)
tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar
oleh
penyedia
untuk
pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;
D.
PENYIAP
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
AN
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN
sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E.
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7.
Penyam
paian
Dokumen
Penawara
n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI
8.
Pembuk
aan
Penawara
n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
sesuai
jadwal
dalam
Undangan
Pengadaan
Langsung.
8.2 Pejabat
Pengadaan
memeriksa
kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
9.
Evaluasi
Penawara
9.1 Evaluasi penawaran
evaluasi gugur.
dilakukan
dengan
metoda
n dan
Kualifikasi
9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3
Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon
pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani
oleh
pihak
sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a.evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian
syarat
teknis
minimal
dilakukan
terhadap:
1)
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2)
jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3)
layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4)
Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5)
bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f.
Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3)
salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam
tahun
berjalan.
Penyedia
dapat
mengganti
persyaratan
ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan
pemerintah
maupun
swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila
tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
kualifikasi,
Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan
negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia
harga
yang
wajar
serta
dapat
si
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal,
dan
dilakukan
b.
11.
Pe
mbuata
n Berita
Acara
Hasil
Pengada
an
Langsun
g
(BAHPL)
Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand
atanga
n-an
SPK
12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
12.4
Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas
nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
obat-obatan
2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Obatobatan ( Acyclovir,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Obatobatan ( Acyclovir,dll)
5.
6.
B. SUMBER
DANA
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
Masa berlaku surat penawaran:
30 (tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki Ijin Usaha di bidang farmasi
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
NO
NAMA SEDIAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Acyclovir
Ambroxol
Ambroxol
Amoxicillin
Amoxicillin
Asam traneksamat
Cefiksim
Cendo Hyalub
9
Cendo Lyteers
10
Cendo noncort
tetes mata
11
Channa
12
13
Citicolin
Citicoline
Tiap mL
mengandung
Natrium Diklofenak
1 mg
Ophiocephalus
striatus extr 500 mg
Citicolin
Citicoline
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Clindamycin
Ekstrak belladon
Eperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamine
Hisdane
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Kenalog in ora
base
Ketoprofen
Mecobalamin
Clindamycin
Ekstrak belladon
Esperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamin
Terfebadin
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Triamsinolon
asetonida
Ketoprofen 100
Mecobalamin
25
26
SPESIFIKASI
ISI / KANDUNGAN
BENTUK SEDIAAN/
KEKUATAN
Acyclovir
salep. tube 5 gr
Ambroxol HCl
Syr, 60 ml btl
Ambroxol HCl
tab 30 mg. @ 100 's
Amoksisilin
inj. 1 gr vial. @ 10's
Amoksisilin
tab. 500 mg @ 100 's
Asam Traneksamat
tab. 500 mg @ 100 's
Sefixime
kaps. 100 mg
Na Hyaluronate
tts. Mata, 1 mg/ ml , btl 5
ml
Ion Natrium &
tts. Mata, 0.01%, btl 15
Kalium dengan
ml
Benzalkonium Cl.
tts. Mata, btl 15 ml
kap serbuk albumin @
30 's
tab 500 mg.
Injeksi im/iv 250 mg/amp
2 ml
kap. 300 mg @ 100 's
tab. 10 mg @ 100 tab
tab. 50 mg @ 100 's
tab 500 mg. @ 100's
kaps. 300 mg @ 30 's
Cream 0,1%, tube 5 gr
kap. 500 mg
tab. 60 mg @ 100's
tab. 25 mg @ 50 's
tab. 50 mg @ 100 's
Salep 0,1 % x 5 gram
tab. 100 mg @ 100's
500 mcg tab.
JUMLAH
SATUAN
100
2.000
60.000
20
7.000
10.000
17.000
10
tube
fls
tab
fls
tab
tab
tab
fls
100
fls
5
fls
780
kap
1.500
4.000
tab
amp
1.200
180.000
2.000
4.000
1.500
50
300
1.000
2.000
2.000
10
kap
tab
tab
tab
kap
tube
kap
tab
tab
tab
tube
1.500
3.500
tab
tab
27
28
Mecobalamin
Meloxicam
Mecobalamin
Meloksikam
inj. 500 mg
tab. 15 mg @ 50 's /
100 's
400
35.000
amp
tab
29
30
31
32
Meptin
Metformin
Methylprednisolone
Natrium klorida
Procaterol
Metformin
Metil Prednisolon
Komb : Natrium 154
meg/Liter, Klorida
154 meg/Liter,(NaCl
9 gram, water for
injeksion 1.000 mL).
sir. 5 mcg. 60 ml
tab. 500 mg @ 100 's
tab 8 mg @ 100 's
inf. 0.9 % , 100 ml
50
60.000
3.000
400
fls
tab
tab
fls
33
OBH
sir. 100 ml/ 200 ml
400
fls
34
Ofloxacin
Tiap 5 ml
mengandung:
glycirrhizae succus
160 mg, chloretum
ammonicum 100
mg, solutio
ammonia dan
solutio spirtuosa
anisata 100 mg.
Ofloxacin
20
fls
35
36
37
38
39
Piracetam
Piracetam
Piroxicam
Pregabalin
Propiltiouracil
40
41
Thrombophop
Triamcinolone
42
43
Urispas
Vip albumin
44
45
Vitamin b complex
Vitamin K
Piracetam
Piracetam
Piroxicam
Pregabalin
Propiltiouracil 100
mg
Heparin 20000 iu
Triamsinolon
Asetonida
Flavoxate
Ophiocepalus
striatus extract 500
mg
Vitamin b complex
Vitamin K
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
tab. 800 mg @ 100 's
inj. 1 gr
tab. 10 mg
Kap, 75 mg @ 30's
tab. 100 mg @ 100 's
5.000
350
500
1.500
2.000
tab
amp
tab
kap
tab
gell. 20 gram
tab. 4 mg @ 100 's
20
8.000
tube
fls
300
480
tab
kap
2.500
2.500
tab
amp
tab. 250 mg @ 60's
kap. 500 mg @ 30's
Tab @ 100's.
inj. @ 100's
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
NO
1
NAMA SEDIAAN
Acyclovir
SPESIFIKASI
ISI /
BENTUK
KANDUNGAN
SEDIAAN/
KEKUATAN
Acyclovir
JUMLAH
SATUAN
salep. tube 5 gr
tube
100
2
Ambroxol
Ambroxol HCl
Syr, 60 ml btl
fls
2.000
3
4
5
6
7
Ambroxol
Amoxicillin
Amoxicillin
Asam traneksamat
Cefiksim
Ambroxol HCl
Amoksisilin
Amoksisilin
tab 30 mg. @
100 's
inj. 1 gr vial. @
10's
tab. 500 mg @
100 's
Asam
Traneksamat
tab. 500 mg @
100 's
Sefixime
kaps. 100 mg
tab
60.000
fls
20
tab
7.000
tab
10.000
tab
17.000
8
9
10
11
Cendo Hyalub
Cendo Lyteers
Cendo noncort
tetes mata
Channa
Na Hyaluronate
tts. Mata, 1 mg/
ml , btl 5 ml
10
fls
Ion Natrium &
Kalium dengan
Benzalkonium
Cl.
tts. Mata, 0.01%,
btl 15 ml
100
Tiap mL
mengandung
Natrium
Diklofenak 1
mg
Ophiocephalus
striatus extr
500 mg
tts. Mata, btl 15
ml
5
kap serbuk
albumin @ 30 's
780
fls
fls
kap
HARGA
SATUAN
TOTAL
HARGA
12
Citicolin
Citicolin
tab 500 mg.
tab
1.500
13
14
15
16
17
18
19
20
Citicoline
Clindamycin
Ekstrak belladon
Eperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamine
Citicoline
Injeksi im/iv 250
mg/amp 2 ml
4.000
kap. 300 mg @
100 's
1.200
Ekstrak
belladon
tab. 10 mg @
100 tab
180.000
Esperison
tab. 50 mg @
100 's
2.000
tab 500 mg. @
100's
4.000
kaps. 300 mg @
30 's
1.500
Cream 0,1%,
tube 5 gr
50
Clindamycin
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamin
amp
kap
tab
tab
tab
kap
tube
kap. 500 mg
kap
300
21
22
23
24
25
26
Hisdane
tab. 60 mg @
100's
1.000
Kalium
Diklofenak
tab. 25 mg @ 50
's
2.000
Kalium
Diklofenak
tab. 50 mg @
100 's
2.000
Kenalog in ora
base
Triamsinolon
asetonida
Salep 0,1 % x 5
gram
10
Ketoprofen
Ketoprofen 100
tab. 100 mg @
100's
1.500
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Mecobalamin
Terfebadin
Mecobalamin
tab
tab
tab
tube
tab
500 mcg tab.
tab
3.500
27
Mecobalamin
Mecobalamin
inj. 500 mg
amp
400
28
29
Meloxicam
Meptin
Meloksikam
Procaterol
tab. 15 mg @ 50
's / 100 's
tab
35.000
sir. 5 mcg. 60 ml
fls
50
30
Metformin
Metformin
tab. 500 mg @
100 's
tab
60.000
31
32
33
34
35
36
Methylprednisolone
Natrium klorida
OBH
Ofloxacin
Piracetam
Piracetam
Metil
Prednisolon
tab 8 mg @ 100
's
3.000
Komb : Natrium
154 meg/Liter,
Klorida 154
meg/Liter,(NaCl
9 gram, water
for injeksion
1.000 mL).
Tiap 5 ml
mengandung:
glycirrhizae
succus 160 mg,
chloretum
ammonicum
100 mg, solutio
ammonia dan
solutio
spirtuosa
anisata 100
mg.
Ofloxacin
inf. 0.9 % , 100
ml
400
sir. 100 ml/ 200
ml
400
inf. 200 mg/100
ml, btl 100 ml
20
tab. 800 mg @
100 's
5.000
Piracetam
Piracetam
tab
fls
fls
fls
tab
inj. 1 gr
amp
350
37
Piroxicam
Piroxicam
tab. 10 mg
tab
500
38
39
40
41
42
43
44
45
Pregabalin
Propiltiouracil
Thrombophop
Triamcinolone
Urispas
Vip albumin
Vitamin b complex
Vitamin K
Pregabalin
Kap, 75 mg @
30's
1.500
kap
Propiltiouracil
100 mg
tab. 100 mg @
100 's
2.000
Heparin 20000
iu
Triamsinolon
Asetonida
gell. 20 gram
tab. 4 mg @ 100
's
8.000
Flavoxate
tab. 250 mg @
60's
300
Ophiocepalus
striatus extract
500 mg
kap. 500 mg @
30's
480
Vitamin b
complex
Vitamin K
Tab @ 100's.
tab
tube
20
fls
tab
kap
tab
2.500
inj. @ 100's
amp
2.500
JUMLAH
-
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
:Penawaran
( Acyclovir,dll)
Pekerjaan
Pengadaan
Obat-obatan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor
KN.01.3/ULP/546/02/2018 tanggal 15 Februari 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat-obatan
( Acyclovir,dll) Rp_____________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Obat-obatan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
Di jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pengadaan Obat-obatan ( Acyclovir,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor____________: tanggal ________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat-obatan (
Acyclovir,dll) _______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama
30 (Tiga puluh ) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
untuk
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
dan
nama
atas
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2.
akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
Email
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja
Operasi,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan
tanggal
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja
Operasi];
nama
[akta
Sama
akta
Sama
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1.Nama Badan Usaha
: __________
2.Status
:
3.
4.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: __________
No. Telepon
: __________
No. Fax
: __________
E-Mail
: __________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
Cabang
__________
: __________
: __________
__________
:
B.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin usaha
: __________
3.
Instansi pemberi izin usaha
: __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
1.
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti
terakhir
laporan
Pajak
c. Bukti Laporan bulanan
bulan terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
:
Tahun
(tiga
__________
: No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
d. [Surat
Keterangan
Fiskal
: No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan
usaha) [apabila diperlukan]
No
Nam
Tgl/bln/th
Tingkat
Jabata
Pengalam
Profesi Tahun
a
1
n lahir
2
3
Pendidik
an
n
dalam
pekerj
aan
/
an Kerja
keahlia
(tahun)
n
Sertifik
at/
Ijazah
4
5
6
8
7
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Per
No.
alatan/
Perlengkapa
n
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
Bukti
Tahun
Kond Lokasi
da
Status
pembua
isi
Sekara
n
Kepemi
tan
(%)
ng
tip
likan
e
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.
Nama
No. Paket
Lokasi
Pekerjaan
1
2
3
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alama
No/
t/
Tangg
Telepo
al
n
Nilai
Kontr
ak
BA
Serah
Terim
a
4
5
7
8
9
6
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
Nama
Paket
No.
Pekerja
an
1
2
Bidang
Pekerja
an
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Alama
Nam t/
a
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
7
8
9
10
6
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/487/02/2018
Tanggal 13 Februari 2018
untuk
Pengadaan
Obat-obatan ( Acyclovir,dll)
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran: 2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1.
Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2.
Sumber
Dana
Pengadaan
ini
dibiayai
dari
sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3.
Laranga
n Korupsi,
Kolusi,
dan
Nepotisme
(KKN)
serta
Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia
yang
bertentangan
dengan
Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.
Laranga
n
Pertentan
gan
Kepenting
an
B.
5.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Isi
Dokumen
Pengadaa
n
pendanaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C.
6.
PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Dokume
n
Penawar
an
6.1 Dokumen
Penawaran
terdiri
dari
Administrasi dan Penawaran Teknis,
Harga, sebanyak 4 (empat) rangkap.
Penawaran
Penawaran
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,
yang
didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2)
masa berlaku penawaran;
3)
harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4)
tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar
oleh
penyedia
untuk
pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;
D.
PENYIAP
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
AN
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN
sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E.
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7.
Penyam
paian
Dokumen
Penawara
n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI
8.
Pembuk
aan
Penawara
n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
sesuai
jadwal
dalam
Undangan
Pengadaan
Langsung.
8.2 Pejabat
Pengadaan
memeriksa
kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
9.
Evaluasi
Penawara
9.1 Evaluasi penawaran
evaluasi gugur.
dilakukan
dengan
metoda
n dan
Kualifikasi
9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3
Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon
pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani
oleh
pihak
sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a.evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian
syarat
teknis
minimal
dilakukan
terhadap:
1)
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2)
jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3)
layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4)
Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5)
bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f.
Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3)
salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam
tahun
berjalan.
Penyedia
dapat
mengganti
persyaratan
ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan
pemerintah
maupun
swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila
tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
kualifikasi,
Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan
negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia
harga
yang
wajar
serta
dapat
si
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal,
dan
dilakukan
b.
11.
Pe
mbuata
n Berita
Acara
Hasil
Pengada
an
Langsun
g
(BAHPL)
Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand
atanga
n-an
SPK
12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
12.4
Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas
nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
obat-obatan
2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Obatobatan ( Acyclovir,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Obatobatan ( Acyclovir,dll)
5.
6.
B. SUMBER
DANA
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
Masa berlaku surat penawaran:
30 (tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki Ijin Usaha di bidang farmasi
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
NO
NAMA SEDIAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Acyclovir
Ambroxol
Ambroxol
Amoxicillin
Amoxicillin
Asam traneksamat
Cefiksim
Cendo Hyalub
9
Cendo Lyteers
10
Cendo noncort
tetes mata
11
Channa
12
13
Citicolin
Citicoline
Tiap mL
mengandung
Natrium Diklofenak
1 mg
Ophiocephalus
striatus extr 500 mg
Citicolin
Citicoline
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Clindamycin
Ekstrak belladon
Eperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamine
Hisdane
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Kenalog in ora
base
Ketoprofen
Mecobalamin
Clindamycin
Ekstrak belladon
Esperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamin
Terfebadin
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Triamsinolon
asetonida
Ketoprofen 100
Mecobalamin
25
26
SPESIFIKASI
ISI / KANDUNGAN
BENTUK SEDIAAN/
KEKUATAN
Acyclovir
salep. tube 5 gr
Ambroxol HCl
Syr, 60 ml btl
Ambroxol HCl
tab 30 mg. @ 100 's
Amoksisilin
inj. 1 gr vial. @ 10's
Amoksisilin
tab. 500 mg @ 100 's
Asam Traneksamat
tab. 500 mg @ 100 's
Sefixime
kaps. 100 mg
Na Hyaluronate
tts. Mata, 1 mg/ ml , btl 5
ml
Ion Natrium &
tts. Mata, 0.01%, btl 15
Kalium dengan
ml
Benzalkonium Cl.
tts. Mata, btl 15 ml
kap serbuk albumin @
30 's
tab 500 mg.
Injeksi im/iv 250 mg/amp
2 ml
kap. 300 mg @ 100 's
tab. 10 mg @ 100 tab
tab. 50 mg @ 100 's
tab 500 mg. @ 100's
kaps. 300 mg @ 30 's
Cream 0,1%, tube 5 gr
kap. 500 mg
tab. 60 mg @ 100's
tab. 25 mg @ 50 's
tab. 50 mg @ 100 's
Salep 0,1 % x 5 gram
tab. 100 mg @ 100's
500 mcg tab.
JUMLAH
SATUAN
100
2.000
60.000
20
7.000
10.000
17.000
10
tube
fls
tab
fls
tab
tab
tab
fls
100
fls
5
fls
780
kap
1.500
4.000
tab
amp
1.200
180.000
2.000
4.000
1.500
50
300
1.000
2.000
2.000
10
kap
tab
tab
tab
kap
tube
kap
tab
tab
tab
tube
1.500
3.500
tab
tab
27
28
Mecobalamin
Meloxicam
Mecobalamin
Meloksikam
inj. 500 mg
tab. 15 mg @ 50 's /
100 's
400
35.000
amp
tab
29
30
31
32
Meptin
Metformin
Methylprednisolone
Natrium klorida
Procaterol
Metformin
Metil Prednisolon
Komb : Natrium 154
meg/Liter, Klorida
154 meg/Liter,(NaCl
9 gram, water for
injeksion 1.000 mL).
sir. 5 mcg. 60 ml
tab. 500 mg @ 100 's
tab 8 mg @ 100 's
inf. 0.9 % , 100 ml
50
60.000
3.000
400
fls
tab
tab
fls
33
OBH
sir. 100 ml/ 200 ml
400
fls
34
Ofloxacin
Tiap 5 ml
mengandung:
glycirrhizae succus
160 mg, chloretum
ammonicum 100
mg, solutio
ammonia dan
solutio spirtuosa
anisata 100 mg.
Ofloxacin
20
fls
35
36
37
38
39
Piracetam
Piracetam
Piroxicam
Pregabalin
Propiltiouracil
40
41
Thrombophop
Triamcinolone
42
43
Urispas
Vip albumin
44
45
Vitamin b complex
Vitamin K
Piracetam
Piracetam
Piroxicam
Pregabalin
Propiltiouracil 100
mg
Heparin 20000 iu
Triamsinolon
Asetonida
Flavoxate
Ophiocepalus
striatus extract 500
mg
Vitamin b complex
Vitamin K
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
tab. 800 mg @ 100 's
inj. 1 gr
tab. 10 mg
Kap, 75 mg @ 30's
tab. 100 mg @ 100 's
5.000
350
500
1.500
2.000
tab
amp
tab
kap
tab
gell. 20 gram
tab. 4 mg @ 100 's
20
8.000
tube
fls
300
480
tab
kap
2.500
2.500
tab
amp
tab. 250 mg @ 60's
kap. 500 mg @ 30's
Tab @ 100's.
inj. @ 100's
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
NO
1
NAMA SEDIAAN
Acyclovir
SPESIFIKASI
ISI /
BENTUK
KANDUNGAN
SEDIAAN/
KEKUATAN
Acyclovir
JUMLAH
SATUAN
salep. tube 5 gr
tube
100
2
Ambroxol
Ambroxol HCl
Syr, 60 ml btl
fls
2.000
3
4
5
6
7
Ambroxol
Amoxicillin
Amoxicillin
Asam traneksamat
Cefiksim
Ambroxol HCl
Amoksisilin
Amoksisilin
tab 30 mg. @
100 's
inj. 1 gr vial. @
10's
tab. 500 mg @
100 's
Asam
Traneksamat
tab. 500 mg @
100 's
Sefixime
kaps. 100 mg
tab
60.000
fls
20
tab
7.000
tab
10.000
tab
17.000
8
9
10
11
Cendo Hyalub
Cendo Lyteers
Cendo noncort
tetes mata
Channa
Na Hyaluronate
tts. Mata, 1 mg/
ml , btl 5 ml
10
fls
Ion Natrium &
Kalium dengan
Benzalkonium
Cl.
tts. Mata, 0.01%,
btl 15 ml
100
Tiap mL
mengandung
Natrium
Diklofenak 1
mg
Ophiocephalus
striatus extr
500 mg
tts. Mata, btl 15
ml
5
kap serbuk
albumin @ 30 's
780
fls
fls
kap
HARGA
SATUAN
TOTAL
HARGA
12
Citicolin
Citicolin
tab 500 mg.
tab
1.500
13
14
15
16
17
18
19
20
Citicoline
Clindamycin
Ekstrak belladon
Eperison
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamine
Citicoline
Injeksi im/iv 250
mg/amp 2 ml
4.000
kap. 300 mg @
100 's
1.200
Ekstrak
belladon
tab. 10 mg @
100 tab
180.000
Esperison
tab. 50 mg @
100 's
2.000
tab 500 mg. @
100's
4.000
kaps. 300 mg @
30 's
1.500
Cream 0,1%,
tube 5 gr
50
Clindamycin
Etambutol
Fenofibrate
Gentamisin
Glucosamin
amp
kap
tab
tab
tab
kap
tube
kap. 500 mg
kap
300
21
22
23
24
25
26
Hisdane
tab. 60 mg @
100's
1.000
Kalium
Diklofenak
tab. 25 mg @ 50
's
2.000
Kalium
Diklofenak
tab. 50 mg @
100 's
2.000
Kenalog in ora
base
Triamsinolon
asetonida
Salep 0,1 % x 5
gram
10
Ketoprofen
Ketoprofen 100
tab. 100 mg @
100's
1.500
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Mecobalamin
Terfebadin
Mecobalamin
tab
tab
tab
tube
tab
500 mcg tab.
tab
3.500
27
Mecobalamin
Mecobalamin
inj. 500 mg
amp
400
28
29
Meloxicam
Meptin
Meloksikam
Procaterol
tab. 15 mg @ 50
's / 100 's
tab
35.000
sir. 5 mcg. 60 ml
fls
50
30
Metformin
Metformin
tab. 500 mg @
100 's
tab
60.000
31
32
33
34
35
36
Methylprednisolone
Natrium klorida
OBH
Ofloxacin
Piracetam
Piracetam
Metil
Prednisolon
tab 8 mg @ 100
's
3.000
Komb : Natrium
154 meg/Liter,
Klorida 154
meg/Liter,(NaCl
9 gram, water
for injeksion
1.000 mL).
Tiap 5 ml
mengandung:
glycirrhizae
succus 160 mg,
chloretum
ammonicum
100 mg, solutio
ammonia dan
solutio
spirtuosa
anisata 100
mg.
Ofloxacin
inf. 0.9 % , 100
ml
400
sir. 100 ml/ 200
ml
400
inf. 200 mg/100
ml, btl 100 ml
20
tab. 800 mg @
100 's
5.000
Piracetam
Piracetam
tab
fls
fls
fls
tab
inj. 1 gr
amp
350
37
Piroxicam
Piroxicam
tab. 10 mg
tab
500
38
39
40
41
42
43
44
45
Pregabalin
Propiltiouracil
Thrombophop
Triamcinolone
Urispas
Vip albumin
Vitamin b complex
Vitamin K
Pregabalin
Kap, 75 mg @
30's
1.500
kap
Propiltiouracil
100 mg
tab. 100 mg @
100 's
2.000
Heparin 20000
iu
Triamsinolon
Asetonida
gell. 20 gram
tab. 4 mg @ 100
's
8.000
Flavoxate
tab. 250 mg @
60's
300
Ophiocepalus
striatus extract
500 mg
kap. 500 mg @
30's
480
Vitamin b
complex
Vitamin K
Tab @ 100's.
tab
tube
20
fls
tab
kap
tab
2.500
inj. @ 100's
amp
2.500
JUMLAH
-
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
:Penawaran
( Acyclovir,dll)
Pekerjaan
Pengadaan
Obat-obatan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor
KN.01.3/ULP/546/02/2018 tanggal 15 Februari 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat-obatan
( Acyclovir,dll) Rp_____________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Obat-obatan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
Di jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pengadaan Obat-obatan ( Acyclovir,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor____________: tanggal ________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat-obatan (
Acyclovir,dll) _______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama
30 (Tiga puluh ) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
untuk
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang
sesuai dan cantumkan nama]
dan
nama
atas
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2.
akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja
Operasi,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan
tanggal
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja
Operasi];
nama
[akta
Sama
akta
Sama
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1.Nama Badan Usaha
: __________
2.Status
:
3.
4.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: __________
No. Telepon
: __________
No. Fax
: __________
: __________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon
No. Fax
Cabang
__________
: __________
: __________
__________
:
B.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin usaha
: __________
3.
Instansi pemberi izin usaha
: __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
1.
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti
terakhir
laporan
Pajak
c. Bukti Laporan bulanan
bulan terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
:
Tahun
(tiga
__________
: No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
d. [Surat
Keterangan
Fiskal
: No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan
usaha) [apabila diperlukan]
No
Nam
Tgl/bln/th
Tingkat
Jabata
Pengalam
Profesi Tahun
a
1
n lahir
2
3
Pendidik
an
n
dalam
pekerj
aan
/
an Kerja
keahlia
(tahun)
n
Sertifik
at/
Ijazah
4
5
6
8
7
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Per
No.
alatan/
Perlengkapa
n
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
Bukti
Tahun
Kond Lokasi
da
Status
pembua
isi
Sekara
n
Kepemi
tan
(%)
ng
tip
likan
e
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.
Nama
No. Paket
Lokasi
Pekerjaan
1
2
3
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alama
No/
t/
Tangg
Telepo
al
n
Nilai
Kontr
ak
BA
Serah
Terim
a
4
5
7
8
9
6
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
Nama
Paket
No.
Pekerja
an
1
2
Bidang
Pekerja
an
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Alama
Nam t/
a
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
7
8
9
10
6
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]