POLTESA Surat Pernyataan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………
Adalah Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa Reguler Politeknik Negeri Sambas Tahun
Akademik 2016/2017.
Nama Calon Mahasiswa
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Program Studi Pilihan: ………………………………………………………………………………
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Jika calon mahasiswa tersebut di atas diterima/lulus dalam seleksi regular Politeknik Negeri
Sambas tahun 2016, saya akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama calon
mahasiswa tersebut berkuliah di Politeknik Negeri Sambas.
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah mendaftar ulang (Registrasi), maka biaya
yang telah disetorkan tidak akan diminta kembali (tidak dikembalikan).
3. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
Demikian Surat Pernyataan ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya.
Sambas,
Calon Mahasiswa,
2016
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017
(Lulus Paket C)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Nomor Pendaftaran
Program Studi yang Diambil
Nama Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
:a. Ayah :……………………. Pekerjaan:………………
b. Ibu :……………………. Pekerjaan:………………
c. Wali :……………………. Pekerjaan:………………
9. Alamat Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua
pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku
serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri
Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.
Mengetahui dan menyetujui
Sambas,
Orang Tua/Wali,
2016
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017
(Lulus Murni)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Nomor Pendaftaran
Program Studi yang Diambil
Nama Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
:a. Ayah :……………………. Pekerjaan:………………
b. Ibu :……………………. Pekerjaan:………………
c. Wali :……………………. Pekerjaan:………………
9. Alamat Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua
pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku
serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri
Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.
Mengetahui dan menyetujui
Sambas,
Orang Tua/Wali,
2016
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………
Adalah Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa Reguler Politeknik Negeri Sambas Tahun
Akademik 2016/2017.
Nama Calon Mahasiswa
Asal Sekolah
: ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Program Studi Pilihan: ………………………………………………………………………………
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Jika calon mahasiswa tersebut di atas diterima/lulus dalam seleksi regular Politeknik Negeri
Sambas tahun 2016, saya akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama calon
mahasiswa tersebut berkuliah di Politeknik Negeri Sambas.
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah mendaftar ulang (Registrasi), maka biaya
yang telah disetorkan tidak akan diminta kembali (tidak dikembalikan).
3. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
Demikian Surat Pernyataan ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya.
Sambas,
Calon Mahasiswa,
2016
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017
(Lulus Paket C)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Nomor Pendaftaran
Program Studi yang Diambil
Nama Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
:a. Ayah :……………………. Pekerjaan:………………
b. Ibu :……………………. Pekerjaan:………………
c. Wali :……………………. Pekerjaan:………………
9. Alamat Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua
pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku
serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri
Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.
Mengetahui dan menyetujui
Sambas,
Orang Tua/Wali,
2016
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017
(Lulus Murni)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat
Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Nomor Pendaftaran
Program Studi yang Diambil
Nama Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
:a. Ayah :……………………. Pekerjaan:………………
b. Ibu :……………………. Pekerjaan:………………
c. Wali :……………………. Pekerjaan:………………
9. Alamat Orang Tua/Wali
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua
pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku
serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri
Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.
Mengetahui dan menyetujui
Sambas,
Orang Tua/Wali,
2016
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000
(…………………………………….)
(……………………………………..)