SURAT PERNYATAAN ORIGINAL

Kampus Unesa Ketintang
Surabaya 60231
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
Telp. (031)
8280009 Ext. 106,160
Fax. (031)8296260 :
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
http:// lppm.unesa.ac.id
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Email: lppmunesa@yahoo.co.id.

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

NIM

:

Pangkat/Golongan :
Jabatan Fungsional :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
“............................................................................................................................................................................
................” yang diusulkan dalam skema Penelitian Mahasiswa untuk tahun anggaran 2017
bersifat original, belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain dan karya sendiri
bukan karya orang lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Ketua LPPM Unesa,

Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd
NIP 196101121988032004

Surabaya,
Yang menyatakan,
Ketua Peneliti,

.......................................................