Surat Pernyataan Dekan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121)
Telp. (0331) 330224, 333147, 334267 Fax. : (0331) 339029, 337422
Laman : www.unej.ac.id
...........................................................................................................................................................................................................

CONTOH

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

................................../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

: Dekan Fakultas ...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data dosen calon penerima tunjangan profesi dosen dan tunjangan kehormatan profesor Tahun
2016 Fakultas .................................................. telah dilakukan diverifikasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan telah memenuhi syarat sebagai penerima tunjangan profesi dosen
dan kehormatan profesor tahun 2016;
2. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar dan mengakibatkan kerugian
negara, maka kami bersedia untuk menanggung kerugian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, .................................... 2015
Dekan,

.......................................................
NIP.