SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA P

SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945 DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Heldawati,S.Pd

Agama

: Islam

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Tempat, Tanggal Lahir

: Anduhum, 11 juli 1987

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kesatria Desa Wawai Gardu RT 001 RW 001
Kec. Batang Alai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya , digunakan sebagai
pemenuhan syarat sebagai calon Perangkat Desa. Desa Wawai Gardu Kecamatan
Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun 2017 sebagaimana
dimaksud dalam pasal 10 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai
Tengah Nomor 4 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.
Dibuat di

: Wawai Gardu

Pada Tanggal
januari 2018

: 11

Yang Membuat
Pernyataan
Pelamar Calon Perangkat
Desa

Heldawati, S.Pd