KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA (3)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan
Website : http://cpns.kemenkumham.go.id

JAKARTA 12940
LEMBAR KONFIRMASI REGISTRASI ONLINE
PELAMAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2013
NOMOR REGISTRASI

:

02.2.071075

ALAMAT EMAIL

:

imamwahyuda51@yahoo.com

NOMOR KTP

:

1207281910890001

NAMA LENGKAP

:

Imam Wahyuda Lubis

NAMA IBU KANDUNG

:

Ernawati barus

PEKERJAAN ORTU

:

PNS

JENIS KELAMIN

:

PRIA

TEMPAT LAHIR

:

Lantasan lama

TANGGAL LAHIR

:

19-10-1989

TINGGI BADAN

:

165

BERAT BADAN

:

ALAMAT

:

65
Jln. Sudirman kompleks lapas Kel. Lubuk Pakam pekan kec. Lubuk Pakam

KOTA/PROPINSI

:

Deli Serdang, Sumatra Utara

KODE POS

:

20512

NOMOR TELEPON

:

082366621794

PENDIDIKAN

:

SLTA Sederajat

NAMA SEKOLAH

:

SMK Swasta Karya pendidik 1 Lubuk pakam

TAHUN LULUS

:

2008

NILAI IPK/IJAZAH

:

7.39

NOMOR IJAZAH

:

DN - 07 MK 0484520

MELAMAR SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA :
KANTOR WILAYAH

:

KANWIL SUMATERA UTARA

SATUAN KERJA

:

PEMASYARAKATAN

JABATAN

:

Satuan Pengamanan Tahanan / Narapidana

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

:

SLTA Sederajat

DENGAN INI SAYA
MENYATAKAN

:

1) Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, tidak berkacamata, tidak tuli, tidak bertato
dan tidak buta warna;
2) Bebas HIV/AIDS, bebas narkoba, hepatitis dan paru-paru sehat;
3) Tidak sedang bekerja pada instansi lain baik Pemerintah maupun BUMN;

4) Memiliki sertifikat dan kemampuan mengoperasikan komputer;

Apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang saya berikan sebagai syarat sebagai pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
2013 adalah tidak benar, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dicetak oleh system cpns.kemenkumham.go.id tanggal 27-09-2013 14:14:57
Source IP : 180.241.73.98

Hal. 1/1