Pengaruh Ph Dan Kapasitas Buffer Saliva Terhadap Pembentukan Kalkulus Pada Pasien Di Instalasi Periodonsia Rsgm Usu
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth : Saudara/Saudari ..........................
Bersama ini saya, Fellicia Lestari, yang sedang menjalani program pendidikan
sarjana pada Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara, memohon
kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : PENGARUH pH DAN KAPASITAS BUFFER SALIVA TERHADAPPEMBENTUKAN KALKULUS PADA PASIEN DI INSTALASI PERIODONSIA
RSGM USU Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengaruh pH dan kemampuanmenetralkan asam dari air liur/air ludah terhadap pembentukan karang gigi pada
pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU. Adapun manfaat penelitian ini adalah
untuk melihat apakah pH dan kemampuan menetralkan asam dari air liur pasien
berpengaruh terhadap pembentukan karang gigi pasien. Keuntungan bagi subjek
antara lain adalah untuk mengetahui apakah pH dan kemampuan menetralkan asam
dari air liur subjek berisiko terhadap pembentukan karang gigi, apabila berisiko,
maka kedepannya dapat dilakukan tindakan pencegahan yang lebih baik.Penelitian ini bersifat observasional analitik dimana akan dilakukan
pengunyahan permen karet dapat segera dihentikan. Selain itu, pada penelitian
tersebut, untuk mendapatkan identitas Saudara/i yang lebih rinci mengenai subjek
yang diteliti maka subjek penelitian diminta untuk mengisi kuesioner. Identitas
Saudara/i sebagai subjek penelitian akan dirahasiakan oleh peneliti. Seluruh biaya
pada penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti.Jika Saudara/i mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk
menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya Saudara/i untuk mengisi dan
menandatangani surat pernyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang
terlampir pada lembar berikutnya. Saudara/i perlu mengetahui bahwa surat
kesediaan tersebut tidak mengikat dan Saudara/i dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini bila Saudara/i merasa keberatan dan apabila Saudara/i mengalami
keluhan maka dapat menghubungi peneliti di no. HP 089633934354.Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat
dimengerti dan atas kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih.Medan, ...................2015 Fellicia Lestari Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : L / P Alamat : Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Fellicia Lestari yang berjudul “Pengaruh pH dan Kapasitas Buffer Saliva
Terhadap Pembentukan Kalkulus Pada Pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU”.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.Medan, 2015 Pembuat Pernyataan
Lampiran 3 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
A. BIODATA No Kartu Pendaftaran : Nama : Usia : Jenis Kelamin : P/L No Telp/Hp : Alamat : Suku : Pekerjaan : Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah/ SD/ SMP/ SMU/ D3/ S1/S2/ S3 Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah Bila Menikah : Jumlah Anak yang dimiliki :............orang
Lingkari jawaban pada pertanyaan pilihan !
B. Kebiasaan Oral Higiene
1. Berapa kali anda menyikat gigi anda dalam sehari ?
A. 1 kali
B. 2 Kali
C. 3 Kali
3. Permukaan bagian mana saja dari gigi anda yang anda sikat?
A. Depan pada Rahang Atas
B. Belakang pada Rahang Atas
C. Depan pada Rahang Bawah
D. Belakang pada Rahang Bawah
E. Depan dan Belakang hanya pada Rahang Atas
F. Depan dan Belakang hanya pada Rahang Bawah
G. Semua permukaan pada Rahang Atas dan Bawah
4. Bagaimana gerakan menyikat gigi anda ?
A. Keatas
B. Kebawah
C. Keatas dan kesamping
D. Keatas, kebawah dan kesamping
E. Kesamping
5. Apakah anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi anda ? ( Ya/ Tidak) Bila Ya, Sebutkan....................................
6. Apakah anda menggunakan obat kumur setelah menyikat gigi anda ? (Ya/Tidak)
Bila Ya, Sebutkan.....................................7. Apakah anda rutin mengganti sikat gigi anda? (Ya/Tidak)
8. Berapa kali dalam 1 tahun anda mengganti sikat gigi anda?
A. 1 kali setahun
B. 2 kali setahun
C. 3 kali setahun
D. > 3 kali setahun
E. Setiap bulan
9. Sikat gigi jenis apa yang anda pakai untuk menyikat gigi anda?
A. Manual
B. Dengan kekuatan sedang
C. Dengan lembut
12. Apakah setelah menyikat gigi anda berkumur –kumur lagi? (Ya/Tidak) Bila ya : berapa kali anda berkumur setelah menyikat gigi A. 1 kali
B. 3 kali
C. 5 kali
D. > 5 kali
13. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan ataupun minuman yang asam? (Ya/Tidak)
C. Riwayat Perawatan Gigi
14. Apakah anda pernah ke dokter gigi sebelumnya? (Ya/Tidak)
15. Kalau ya, apakah anda berobat secara rutin ke dokter gigi? (Ya/Tidak)
16. Apa tujuan anda ke dokter gigi?
A. Untuk menambal gigi
B. Untuk membersihkan karang gigi
C. Untuk mencabut gigi
D. Untuk memasang gigi palsu
E. Untuk memasang pesawat gigi (Ortodonti)
F. Untuk memperoleh informasi tentang perawatan gigi
17. Menurut anda, berapa lama sebaiknya kita berkunjung ke dokter gigi?
A. 1 tahun sekali
B. 6 bulan sekali
C. 3 bulan sekali
D. Kalau sakit gigi saja
20. Kalau ya, Bagaimana anda mengatasi rasa sakit pada gigi anda?
A. Berkunjung ke dokter gigi untuk pemeriksaan
B. Hanya meminum obat-obatan penghilang rasa sakit
C. Hanya berkumur-kumur dengan air hangat saja
21. Apakah anda pernah meminum obat penghilang rasa sakit gigi? (Ya/Tidak) Bila ya, sebutkan nama obat yang sering anda konsumsi :.............................................
22. Apakah anda menderita penyakit :
A. Diabetes Melitus
B. Tekanan darah tinggi
C. Kelainan darah
D. Tidak menderita penyakit sistemik apapun
23. Apakah kalau anda menyikat gigi, gusi anda pernah berdarah? ( Ya/Tidak) Telah berapa lama anda mengalami gusi anda berdarah ketika menyikat gigi? A. 1 minggu
B. 1 bulan
C. 3 bulan
D. 6 bulan
E. 1 tahun
F. > 1 tahun G. Jawaban lain :............................
24. Apakah anda sering merasakan mulut anda berbau? (Ya/Tidak) Bila Ya, bagaimana cara anda mengatasi rasa bau mulut tersebut? A. Memakai pewangi untuk menghilangkan bau mulut
B. Memakan permen
C. Berkumur-kumur dengan obat kumur
Periodontal Disease Index Gigi Indeks Skor
16
21
24
36
41
44 Total Kriteria untuk PDI Skor Tidak ada peradangan, tidak ada perubahan pada gingiva
1 Gingivitis ringan – sedang pada beberapa lokasi margin gingiva
2 Gingivitis ringan – sedang menyeluruh pada margin gingiva yang mengelilingi gigi
3 Gingivitis berat ditandai dengan warna gingiva merah terang, perdarahan, dan ulserasi
4 Hilang perlekatan kurang dari 3 mm, diukur dari cementoenamel junction (
≤ 3mm)
5 Hilang perlekatan antara 3-6 mm
= The Volpe-Manhold Calculus Scoring
Permukaan gigi yang diukur
Gigi Indeks Mesial Tengah (mid) Distal33
32
31
41
42
43 Total Skor pengukuran kalkulus Tidak ada kalkulus
1 Penumpukan kalkulus sebanyak 1mm
2 Penumpukan kalkulus sebanyak 2mm
3 Penumpukan kalkulus sebanyak 3mm
Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S)
Permukaan gigi yang diukur
Gigi Indeks Skor Debris Skor Kalkulus16 bukal 11 labial 26 bukal 36 lingual 31 labial 46 lingual Skor pengukuran debris Tidak ada debris atau stain
1 Plak menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal, atau terdapat stain ekstrinsik dipermukaan yang diperiksa
2 Plak menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang diperiksa
3 Plak menutup lebih dari 2/3 permukaan yang diperiksa Skor pengukuran kalkulus Tidak ada kalkulus subgingiva yang kontinu di sekeliling servikal gigi OHIS = ODIS + OCIS = Kriteria indeks debris dan kalkulus Baik 0-0,6 Sedang 0,7-1,8 Buruk 1,9-3,0 Kriteria OHIS Baik 0,0-1,2 Sedang 1,3-3,0 Buruk 3,1-6,0
pH dan Kapasitas Buffer Saliva pH saliva:....................................... (pH meter) pH saliva:....................................... (pH strip) No. Kriteria Nilai1. Tingkat keasaman tinggi 5,0-5,8
2. Tingkat keasaman sedang 6,0-6,6
3. Saliva normal 6,8-7,8 Kapasitas buffer saliva:........................
No. Kriteria Nilai
1. Kapasitas buffer sangat rendah 0-5
2. Kapasitas buffer rendah 6-9
3. Kapasitas buffer normal 10-12 Nama Peneliti:..................................
Lampiran 4 ANGGARAN PENELITIAN 1. Peralatan Penunjang No. Peralatan Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp)
1. Prob periodontal UNC 15 Unit 3 185.000 555.000
2. Kaca mulut Unit 5 15.000 75.000
3. Sonde Unit 5 15.000 75.000
4. Pinset Unit 5 15.000 75.000 5. pH Meter Unit 1 300.000 300.000
6. Nierbeken Unit 3 50.000 150.000 JUMLAH 1.230.000
2. Bahan Habis Pakai No. Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp) Harga Peralatan (Rp)
1. Sarung tangan disposable Box
1 35.000 35.000
2. Masker Box 1 35.000 35.000
3. Alkohol 70 % mL 500 20.000 20.000
3. Lain-Lain, Publikasi, Seminar, Laporan Lainnya No. URAIAN Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya per Tahun (Rp)
1. Fotokopi 1 paket 100.000 100.000
2. Tinta Printer 1 buah 50.000 50.000
3. Pengurusan Ethical clearance 1 paket 100.000 100.000
JUMLAH 250.000 TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN 3.855.000
Lampiran 5
BIODATA PENELITI 1. KETUA PENELITI I.
1. Nama Lengkap (dengan gelar) Pitu Wulandari,drg.,S.Psi,Sp.Perio
2. Jabatan Fungsional Lektor
3. NIP 19790514 200502 2001
4. NIDN 0014057901
5. Tempat Tanggal Lahir Langsa/ 14 Mei 1979
6. Alamat Rumah Jl. Kapten Muslim Gg. Masjid No. 5 Medan
7. E-mail puput_seven@yahoo.co.id
8. No. Telepon/faks 061-8458782
9. Alamat Kantor Jl. Alumni No. 2 Kampus USU Medan
10. No.Telepon 061- 8216131
11. Lulusan yang telah dihasilkan Dokter Gigi
12. Mata Kuliah yang diampu Periodonsia
II. RIWAYAT PENDIDIKAN Program S1 S1 S2/Sp
Nama Perguruan Tinggi USU UMA UI
Bidang Ilmu Kedokteran Gigi Psikologi Periodonsia
Tahun Masuk 1997 1998 2007III. PENGALAMAN PENELITIAN ANGGOTA PENELITI No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan Sumber Jumlah (Rp)
1. 2009 Hubungan Kadar Estrogen dengan Pribadi 12.000.000
Status Periodontal pada Perempuan PaskamenopauseIV. PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Pendanaan Masyarakat Sumber Jumlah (Rp)
1. 2012 Bulan Kesehatan Gigi Nasional Unilever Rp.247.000.000 2. 2012 Pemeriksaan Kesehatan Gigi Mahasiswa USU - Baru Jalur SNMPTN TA 2012/2013 3. 2011 Pemeriksaan Kesehatan Gigi Masyarakat Unilever
- Kota Medan dan Sekitarnya dalam Kegiatan Bulan Kesehatan Gigi Masyarakat (BKGN)
- 4. 2011 Pemeriksaan Kesehatan Gigi Mahasiswa USU Baru Jalur SPMB TA 2011/2012
V. PUBLIKASI ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL Tahun Judul Penerbit/Jurnal
Pre and Postmenopausal Women with Periodontitis Congress of the Japanese Society for Disability and Oral Health
2010 Relation of Type Two Diabetes With Periodontitis Destruction In Patient With Periodontitis Dentika Dental Jurnal : Vol 15/No2
P.101-201/ Medan/ Des/2010 (ISSN : 1693-671X) 2011 Tissue Engineering di Bidang Periodonsia
Buku Prosiding RDM&E, 2011 (ISSN : 2088-9739) 2012 Status Periodontal Pasien yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Haji
Adam Malik Medan Dentika Dental Jurnal : Vol 17, No. 2, 2012 (ISSN : 1693-671X)
2. ANGGOTA PENELITI I.
IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) Fellicia Lestari
2. NIM 110600092
3. Tempat Tanggal Lahir Banda Aceh, 23 Juni 1993
4. E-mail felliciabel@gmail.com
5. No. Telepon/faks 081973109743 Lampiran 6
JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan Bulan Agustus September Oktober November Desember
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
4
1 Pembuatan Proposal dan Seminar X X X X X X X X X X X X X
2 Perbaikan Proposal
X X X X
3 Pengajuan Surat Etik
X X X
4 Penelitian
5 Pengolahan Data
6 Pembuatan Laporan Penelitian
7 Seminar Skripsi
8 Perbaikan Laporan
Lampiran 7
Lampiran 8 Analisis Statistik Frequency Table Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki
7
17.5
17.5
17.5 Perempuan
33
82.5 82.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Suku
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Jawa
24
60.0
60.0
60.0 Batak
14
35.0
35.0
95.0 Cina
1
2.5
2.5
97.5 Mandailing
1
2.5 2.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Pendidikan
Frekuensi menyikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 kali
3
7.5
7.5
7.5 2 kali
28
70.0
70.0
77.5 3 kali
8
20.0
20.0
97.5 >3 kali
1
2.5 2.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Kapan menyikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid
A. Pagi hari sebelum sarapan dan
18
45.0
45.0
45.0 malam hari saat mau tidur B. Pagi hari setelah sarapan dan
11
27.5
27.5
72.5 malam hari saat mau tidur C. Pagi hari setelah sarapan, siang hari setelah makan siang
9
22.5
22.5
95.0 dan malam sebelum tidur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Depan pada Rahang Atas
2
5.0
5.0
5.0 Belakang pada Rahang Atas
4
10.0
10.0
15.0 Depan pada Rahang Bawah
1
2.5
2.5
17.5 Belakang pada Rahang Bawah
2
5.0
5.0
22.5 Depan dan Belakang hanya pada
1
2.5
2.5
25.0 Rahang Bawah Semua permukaan pada Rahang
30
75.0 75.0 100.0 Atas dan Bawah Total 40 100.0 100.0
Gerakan menyikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ke bawah
2
5.0
5.0
5.0 Keatas dan Kesamping
4
10.0
10.0
15.0 Keatas, kebawah dan kesamping
28
70.0
70.0
85.0 Kesamping
6
15.0 15.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Menggunakan pasta gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent tidak
28
70.0 70.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Rutin mengganti sikat gigi
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ya
31
77.5
77.5
77.5 tidak
9
22.5 22.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Frekuensi mengganti sikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1 kali setahun
3
7.5
7.5
7.5 2 kali setahun
7
17.5
17.5
25.0 3 kali setahun
8
20.0
20.0
45.0 >3 kali setahun
16
40.0
40.0
85.0 Setiap bulan
6
15.0 15.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Bulu sikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid lembut
18
45.0
45.0
45.0 sedang/medium
19
47.5
47.5
92.5 keras
3
7.5 7.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Kekuatan menyikat gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid dengan kekuatan keras
6
15.0
15.0
15.0 dengan kekuatan sedang
25
62.5
62.5
77.5 Dengan lembut
9
22.5 22.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Frekuensi berkumur setelah menyikat gigi
Sering konsumsi makanan atau minuman asam
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
16
40.0
40.0
40.0 tidak
24
60.0 60.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Kunjungan dokter gigi sebelumnya
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
31
77.5
77.5
77.5 tidak
9
22.5 22.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Rutin ke dokter gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
11
27.5
27.5
27.5 tidak
29
72.5 72.5 100.0 Total 40 100.0 100.0 Untuk mencabut gigi
4
10.0
10.0
95.0 Untuk memperoleh informasi
2
5.0 5.0 100.0 tentang perawatan gigi Total 40 100.0 100.0
Berapa lama kunjungan ke dokter gigi
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1 tahun sekali
6
15.0
15.0
15.0 6 bulan sekali
23
57.5
57.5
72.5 3 bulan sekali
5
12.5
12.5
85.0 Kalau sakit gigi saja
6
15.0 15.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Alasan malas ke dokter gigi Takut dengan peralatan dokter
8
20.0
20.0
92.5 gigi Belum tahu akan pentingnya
3
7.5 7.5 100.0 perawatan gigi Total 40 100.0 100.0
Pernah sakit gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ya
28
70.0
70.0
70.0 tidak
12
30.0 30.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Mengatasi sakit gigi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Tidak pernah
2
5.0
5.0
5.0 Berkunjung ke dokter gigi untuk
21
52.5
52.5
57.5 pemeriksaan B.Hanya meminum obat-obatan
14
35.0
35.0
92.5 penghilang rasa sakit Hanya berkumur-kumur dengan
3
7.5 7.5 100.0 air hangat saja Total 40 100.0 100.0 Valid ya
25
62.5
62.5
62.5 tidak
15
37.5 37.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Menderita penyakit sistemik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid DM
0.0
0.0
0.0 Tekanan darah tinggi
0.0
0.0
0.0 Kelainan darah
0.0
0.0
0.0 Tidak menderita penyakit sistemik 40 100.0 100.0 100.0 apapun Total 40 100.0 100.0
Gusi pernah berdarah
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ya
24
60.0
60.0
60.0 tidak
16
40.0 40.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
ODIS OCIS OHIS
VMI PDI pH Buffer N
40
40
40
40
40
40
40 Normal Parameters
a
Mean .7045 .6920 1.4258 2.7086 1.1308 7.4225 8.8000 Std. Deviation .65447 .75499 1.27940 2.35208 1.08929 .44978 2.54397
Most Extreme Differences Absolute .141 .180 .145 .214 .198 .140 .146 Positive .123 .162 .145 .214 .198 .140 .139 Negative -.141 -.180 -.133 -.125 -.150 -.083 -.146
Kolmogorov-Smirnov Z .891 1.136 .917 1.353 1.251 .883 .922 Asymp. Sig. (2-tailed) .405 .151 .369 .051 .088 .417 .363 a. Test distribution is Normal.
Correlations
ODIS OCIS OHIS
VMI PDI pH Buffer
- ODIS Pearson Correlation
1 .648 .895 .419 .342 .268 .324 Sig. (2-tailed) .000 .000 .007 .031 .095 .042 N
40
40
40
40
40
40
40
OCIS Pearson Correlation .648 1 .917 .816 .652 .519 .488 Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .000 .001 .001 N
40
40
40
40
40
40
40
OHIS Pearson Correlation .895 .917 1 .696 .565 .437 .452 Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .000 .005 .003 N
40
40
40
40
40
40
40
VMI Pearson Correlation .419 .816 .696 1 .768 .658 .604 Sig. (2-tailed) .007 .000 .000 .000 .000 .000 N
40
40
40
40
40
40
40
PDI Pearson Correlation .342 .652 .565 .768 1 .421 .472 Sig. (2-tailed) .031 .000 .000 .000 .007 .002 N
40
40
40
40
40
40
40
pH Pearson Correlation .268 .519 .437 .658 .421 1 .699 Sig. (2-tailed) .095 .001 .005 .000 .007 .000 N
40
40
40
40
40
40
40
Buffer Pearson Correlation .324 .488 .452 .604 .472 .699
1 Sig. (2-tailed) .042 .001 .003 .000 .002 .000 N
40
40
40
40
40
40
40 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
- . Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).