Nama : Linna Asni Zalukhu

  UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN’ JAKARTA TUGAS JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

  Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

  Diajukan Kepada :

  Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

  Disusun Oleh :

  Linna Asni Zalukhu 1610221027 KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN’ JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

TUGAS JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

  Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

  

Disusun Oleh :

  Linna Asni Zalukhu 1610221027

  

Telah disetujui oleh Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc Nama : Linna Asni Zalukhu

  NRP : 1610221027 Penguji : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S

  Tugas : Status Ujian dan Tes Konfrontasi

  Tanggal Ujian : 23 Januari 2018

STATUS UJIAN SARAF I.

  Nama : Ny. MT Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 50 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Alamat : Jimbaran 3/8 Gondoriyo Bergas Kab. Semarang No. Rekam Medik : 141336-2018 Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2018

II. ANAMNESIS

  Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:  Tanggal : 23 Januari 2018  Tempat : Bangsal Anyelir : dr.Setiawan, Sp.S  DPJP

  A. Keluhan Utama

  Pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari SMRS

  B. Riwayat Penyakit Sekarang

  Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pasien muncul pertama kali sekitar 1 minggu yang lalu yaitu, pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi dan malam hari saat pasien bangun adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap +- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Pasien tidak mengalami nyeri kepala ataupun pingsan.

  Menurut pasien, keluhan yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas. Akan tetapi, keluhan tersebut dirasakan bertambah parah sejak 2 hari yang lalu, dimana pasien merasakan mual namun tidak muntah. Pasien mengatakan badan terasa lemas, dan tidak dapat beraktifitas saat terjadi serangan. Keluhan telingaberdengung disangkal, demam disangkal, Pasien tidak dapat mengingat dengan pasti kapan keluhan ini muncul, tetapi menurutnya sudah sangat lama sekitar 1 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga tidak memiliki gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Nafsu makan pasien menurun, tidak batuk ataupun pilek. Pasien tidak jatuh dan kepala pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

  C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

  Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui  Riwayat Hipertensi : disangkal

   Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

   Riwayat cedera kepala/leher : disangkal

   Riwayat kelemahan anggota gerak: disangkal  Riwayat sakit telinga : disangkal 

  D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

   Riwayat keluhan serupa : disangkal  Riwayat kencing manis : disangkal

  : disangkal  Riwayat tekanan darah tinggi

  E. RIWAYAT PENGOBATAN

  Pasien berobat ke klinik terdekat saat dua hari sebelum masuk rumah sakit, di klinik pasien mendapatkan obat tablet namun pasien lupa obat apa yang diberikan saat itu, pasien mengaku keluhan tidak berkurang setelah mendapatkan terapi di klinik,

  F. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

  Pasien merupakan seorang karyawati pada sebuah pabrik, sehari hari pasien mengaku sering beraktifitas berat dan mengaku sering mengangkat beban beban yang berat. Pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu.

  G. ANAMNESIS SISTEM :  Sistem Serebrospinal : pusing berputar (+)  Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

   Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

   Sistem Gastrointestinal : mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati(+)

   Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan  Sistem Integumen : keringat dingin (+)

   Sistem Urogenitalia : Tidak ada keluhan.

RESUME ANAMNESIS

  Pasien wanita usia 50 tahun, datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS, keluhan pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi dan malam hari saat pasien bangun dari tempat tidur. keluhan dirasakan hilang timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik, pasien mengaku nyeri pada ulu hati yang disetai mual namun tidak muntah. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap

  • 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Keluhan demam, telinga berdenging disangkal. Menurut pasien keluhan ini sebelumnya pernah muncul saat 1 tahun yang lalu, pasien sudah berobat ke klinik terdekat namun keluhan tidak membaik.

  II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 13 Januari 2018) Status generalis : Sakit sedang, gizi lebih Keadaan umum : Compos mentis, GCS E

  4 V

  5 M

  6 Tanda vital :

  Tekanan darah = 130/70 mmHg Pernapasan = 20 kali/menit Nadi = 90 kali/menit Suhu = 36,5 celcius Kulit : Turgor kulit normal.

  Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata. Wajah : Simetris, ekspresi wajar. Mata : Edema palpebra -/- conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+).

  Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang dan serumen (-/-). Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi. Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi, trakea,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

  Thorak : Retraksi suprasternal (-) Pulmo : I = thorax simetris dengan ekspansi baik

  P = fremitus takstil kanan=kiri P = sonor di seluruh lapang paru A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

  Cor : I = Tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis tidak teraba P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kiri ICS VI linea midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra.

  A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-) Abdomen : I = datar

  P= dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien tidak teraba, nyeri ulu hati (+) P= timpani

  Okulomotor

  Strabismus konvergen N N N. V. Trigeminus Menggigit N N

  Strabismus divergen - - Gerakan mata ke lat-bwh N N

  Refleks cahaya langsung + + N. IV. Troklearis

  Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm Bentuk pupil Bulat Bulat

  Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N

  Ptosis - - Gerakan mata ke medial N N

  Lapang pandang N N N. III.

  Ekstremitas : Edema tungkai (-/-), sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik, akral hangat

  Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N

  N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N N. II. Optikus

  Pemeriksaan Saraf kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

  Tingkah Laku : Normoaktif Perasaan Hati : Normotimik Orientasi : Dalam batas normal Kecerdasan : Dalam batas normal Daya Ingat : Dalam batas normal

  Status Psikiatri

  Sikap tubuh : normal Gerakan abnormal : tidak ada

  Status Neurologis

  Membuka mulut N N

  Refleks kornea + + Trismus - -

  N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

  N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

  Memalingkan Kepala Dalam batas normal Sikap Bahu Dalam batas normal Mengangkat Bahu Dalam batas normal Trofi Otot Bahu Tidak

  N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

  Denyut nadi Dalam batas normal Arkus Faring Dalam batas normal Bersuara Dalam batas normal Menelan Dalam batas normal

  N. X (VAGUS) keterangan

  Arkus Faring Dalam batas normal Daya Kecap 1/3 Belakang Dalam batas normal Reflek Muntah Dalam batas normal Sengau Tidak Tersedak Tidak

  Mendengar suara bisik N N Mendengar suara arloji + +

  N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N

  Vestibulokokleari s

  Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 ant N N N. VIII.

  Menutup mata N N Meringis N N

  Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N

  Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N

  Strabismus konvergen N N N. VII. Fasialis

  Sikap lidah Dalam batas normal

  Artikulasi Dalam batas normal Menjulurkan lidah Dalam batas normal Kekuatan lidah Dalam batas normal Trofi otot lidah Dalam batas normal Fasikulasi lidah Dalam batas normal

  Fungsi motorik

  Superior (dex/sin) Inferior (dex/sin) Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas Kekuatan 5 / 5 5 / 5 Tonus Normal Normal

  Leher : nyeri tengkuk (+) Ekstremitas : dalam batas normal Gerak : bebas pada seluruh ekstremitas Kekuatan : motorik baik ( nilai 5 pada seluruh ekstremitas) Pemeriksaan Sensibilitas = Dalam Batas Normal Pemeriksaan Vegetatif =

  • Miksi : Dalam Batas Normal -Defekasi : Dalam Batas Normal Koordinasi dan Keseimbangan Cara berjalan : Tidak dinilai Tes Romberg : Positif Tes Fukuda : Positif Tes Telunjuk hidung : Negatif Tes Telunjuk telunjuk : Negatif Disdiadokinesis : Negatif Dismetria : Negatif Rebound Phenomenon : Negatif Pemeriksaan Rangsang Meningeal: Kaku kuduk : negatif Kernig Sign : negatif
Brudzinsky III : negatif Brudzinsky IV : negatif

  Diagnosis Sementara

  Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral (susp. servikogenik)

  Pemeriksaan Penunjang

  Laboratorium : Tunggu Hasil Rontgen/USG/CT SCAN :Belum dilakukan ( Saran: rontgen cervical AP/Laterall/Oblique) Konsultasi : Belum dilakukan ( Saran: konsul fisioterapi)

  Diagnosis Akhir

  Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral ( susp. servikogenik)

  Penatalaksanaan

  1. Non Medikamentosa

   Tirah baring  Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

   Diagnosis pasien  Tatalaksana yang akan dilakukan  Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

  2. Medikamentosa

  IVFD Ringer laktat 20 tpm

   Inj. Mecobalamin 1 x 1 ampul (500 µg)

  

  Po Betahistin 3 x 1 tablet 

3. Rencana

   Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique  Konsul Terapi

  Prognosis

  Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam

  Tugas : Tes Konfrontasi Uji konfrontasi, merupakan uji pemeriksaan lapang pandang yang paling sederhana.

  Karena tidak memerlukan alat tambahan. Lapang pandang pasien dibandingkan dengan lapang pandang pemeriksa. Pasien dan pemeriksa atau dokter berdiri berhadapan dengan bertatap mata pada jarak 60 cm. mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien ditutup. Mata kiri pemeriksa menatap mata kanan pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya dengan jarak yang sama dengan mata pasien kearah sentral. Bila pemeriksa telah melihat dapat melihat benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat benda atau jari tersebut bila benda telah berada lebih ketengah dalam lapang pandang pemeriksa. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang pandang pasien pada semua arah.

  Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tes Konfrontasi Skrining.

  Skrining dimulai dari lapang pandang temporal karena kebanyakan defek melibatkan daerah ini. Bayangkan, lapang pandang pasien diproyeksikan pada mangkuk kaca yang melingkupi bagian depan kepala pasien. Minta kepada pasien untuk melihat mata Anda dengan kedua matanya. Ketika Anda bertatapan dengan pasien, tempatkan kedua tangan Anda secara terpisah dengan jarak 2 feet (sekitar 0,6 meter) di sebelah lateral tiap-tiap telinga pasien. Minta pasien untuk menunjuk jari tangan anda begitu dia melihatnya. Kemudian, gerakkan secara perlahan jari-jari yang digoyang-goyangkan dari kedua tangan Anda disepanjang mangkuk imajiner dan kearah garis pandangan sampai pasien melihatnya. Ulangi pola gerakan ini pada kuadran temporal atas dan bawah. Normalnya, seseorang akan melihat jari-jari tangan dari kedua tangan Anda disaat yang bersamaan. Jika demikian, biasanya lapang pandangnya mormal.

  Pengujian lebih lanjut.

  Jika anda menemukan suatu defek, coba untuk menentukan batas-batasnya. Uji setiap mata satu per satu. Sebagai contoh, jika anda mencurigai defek temporal pada lapang pandang yang kiri, minta pasien untuk menutup mata kanannya dengan menggunakan mata kiri, minta pasien untuk menatap langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan. Kemudian, secara perlahan gerakkan jari-jari tangan Anda yang digoyang-goyangkan dari daerah defek kearah daerah yang penglihatannya lebih baik. Perhatikan, di daerah mana pasien pertama- tama bereaksi. Ulangi pengujian ini pada beberapa level untuk menentukan batas defek. Jika mata kiri pasien secara berulang-ulang tidak melihat jari-jari tangan anda sampai jari-jari tangan tersebut melintasi garis pandangan pasien, keadaan ini disebut hemianopsia temporal kiri. Keadaan ini digambarkan dalam bentuk diagram menurut titik pandang pasien.

  Defek temporal pada lapang pandang salah satu mata menunjukkan defek nasal pada mata yang lain. Untuk menguji hipotesis ini, periksa mata yang lain dengan cara yang sama,

  Defek lapang pandang yang kecil dan bintik buta yang melebar memerlukan stimulus yang lebih halus. Dengan menggunakan objek berwarna merah yang kecil seperti batang korek api yang kepalanya berwarna merah atau penghapus berwarna merah pada ujung pensil, lakukan pengujian mata satu per satu. Ketika pasien memandang langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan, gerakkan objek tersebut disekitar lapang pandang. Bintik buta yang normal dapat ditemukan pada 15 derajat sebelah temporal garis pandangan. Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan sebagai berikut.

  Pemeriksaan Lapang Pandang

  a. Metode konfrontasi  Pemeriksa dan penderita saling berhadapan.

   Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah mata pemeriksa).  Mata yang lain ditutup.  Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga dipejamkan.  Tangan pemeriksa direntangkan, salah satu tangan pemeriksa atau kedua tangan pemeriksa digerak-gerakkan dan penderita diminta untuk menunjuk kearah tangan yang bergerak (dari belakang penderita).

  Gambar 1: Tes lapang pandang menggunakan uji konfrontasi

  Test Konfrontasi I

  Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya. Berdirilah agak membungkuk sehingga kepala Saudara setinggi kepala penderita tepat di depan penderita. Tutuplah mata anda (dengan asumsi lapang pandangan pemeriksa adalah normal) yang tepat berada di depan mata penderita yang ditutup (bila penderita menutup mata kanannya, anda menutup mata kiri anda). Dengan perlahan gerakkanlah jari anda (boleh pensil atau obyek kecil lainnya) dari perifer ke tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi tanda tepat ketika dia mulai melihat obyek. Selama pemeriksaan ini, jagalah agar jari anda selalu berjarak sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat membandingkan lapang pandang anda dengan lapang pasien anda.

  Test Konfrontasi II

  i. Satu mata penderita ditutup dengan telapak tangan ii. Penderita memfiksasi penglihatan pada hidung pemeriksa iii. Pemeriksa mengawasi mata pasien untuk tetap fiksasi pada hidung pemeriksa iv. Dengan tetap fiksasi pada hidung pemeriksa, penderita menghitung jari tangan untuk membandingkan telapak tangan pemeriksa pada 4 kuadran. v. Pasien diminta membandingkan kuadran mana yang tampak jernih, terang dan tajam. (Selain dengan tangan dapat juga dibandingkan dua obyek berwarna merah, misalnya tutup botol midriatikum, untuk membandingkan saturasi warna, pasien diminta menyebutkan bila ada perbedaan warna dari beberapa kuadran)

Dokumen yang terkait

Dokumen baru