MATERI INTI 2 . doc

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

MATERI INTI 2 :
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
I.

Deskripsi Singkat
Dokumen mutu merupakan regulasi internal yang akan mengarahkan organisasi
dalam menerapkan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan (dan penyelenggaraan
upaya Puskesmas). Oleh karena itu diperlukan penyusunan dokumen akreditasi yang
terstandar. Standar akreditasi mensyaratkan proses pendokumentasian yang benar dan
baku yang digunakan oleh suatu organisasi.
Perlu diidentifikasi dokumen-dokumen apa saja yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi yang menjadi dasar dalam pengelolaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut dalam penyelenggaraan sistem manajemen mutu dan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Dalam penyusunan dokumen harus mengacu pada bahan
rujukan yang jelas yang biasa disebut dengan dokumen eksternal, yang dapat berupa:

peraturan perundangan, peraturan/keputusan konsil, pedoman dari profesi, dan
sebagainya.
Sebagai bukti bahwa kegiatan sudah dilaksanakan, perlu dibuat arsip atau rekaman
kegiatan yang terdokumentasi dengan baik.

II.

Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti pembahasan materi, peserta mampu menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratan.
2. Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah pembelajaran selesai, peserta latih mampu:
a. Menjelaskan jenis-jenis dokumen akreditasi dan legalitas
b. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan dokumen
c. Menyusun dokumen akreditasi

III. Pokok Bahasan dan/ atau Sub Pokok Bahasan
1. Jenis-jenis dokumen akreditasi dan legalitas:
a) Kebijakan

b) Pedoman
c) Standar Prosedur Operasional (SPO)
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Dokumen bukti telusur yang lain
1

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

2. Langkah-langkah penyusunan dokumen akreditasi
3. Cara Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas/Klinik/ Praktik Mandiri
IV.

Bahan Belajar
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.

V.

Langkah-langkah Kegiatan Pembelajaran
Langkah 1. Pengkondisian peserta.
a. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum
pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan.
Perkenalkan diri dengan nama lengkap, instansi tempat bekerja dan
materi yang akan disampaikan.
b. Sampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan
disampaikan, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang.
Langkah 2. Penyampaian materi.
Fasilitator menyampaikan paparan seluruh materi sesuai urutan pokok
bahasan dan sub pokok bahasan, meliputi Jenis-jenis dokumen akreditasi dan
legalitas, Langkah-langkah penyusunan dokumen akreditasi dan Cara
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas/Klinik/ Praktik Mandiri,
dengan menggunakan bahan tayang. Fasilitator menyampaikan materi
dengan metode ceramah dan tanya jawab.
Langkah 3. Rangkuman dan Kesimpulan.
a. Fasilitator melakukan evaluasi untuk mengetahui penyerapan peserta
terhadap materi yang disampaikan dan pencapaian tujuan pembelajaran.
b. Fasilitator merangkum poin-poin penting dari materi yang disampaikan.

c. Fasilitator membuat kesimpulan.

VI. Uraian Singkat
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas/ Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/
Klinik untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas dan Klinik.
Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan
Perorangan.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/ Klinik, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Regulasi internal di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut:
A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas/ Klinik:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan,
4. Standar Prosedur Operasional (SPO),
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas/ Klinik:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
2. Pedoman upaya Puskesmas/ Klinik,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,

6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,
7. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,
8. Pedoman Pelayanan Klinis.
C. Regulasi Pelayanan Klinis
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan
rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya sebagai Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Dokumen Akreditasi Puskesmas
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Klinik
yang merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas. Berdasarkan kebijakan

tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/
Klinik.
Penyusunan Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
3

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Keputusan
Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:

a. Judul: Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Klinik.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/Klinik.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf capital.
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan

ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU
:
KEDUA
:
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

4

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2

TOT PENDAMPING

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
a. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
b. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Klinik. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:

1.
2.
3.
4.

Cakupan umum di dalam penerapan mutu,
Prosedur terdokumentasi yang diterapkan untuk sistem manajemen mutu,
Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem manajemen mutu,
Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Profil Organisasi
c. Visi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi
d. Penentuan ketua tim mutu sebagai penanggung- jawab di dalam pelaksanaan
akreditasi /mutu Puskesmas/Klinik
e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas/Klinik
f. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas/Klinik
g. Tanggung jawab manajemen
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas/Klinik
i. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas/Klinik yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan,
2) Isi Kebijakan mutu
sejalan
dengan visi - misi dan tujuan
Puskesmas/Klinik,
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas/Klinik,
5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
j. Sasaran kinerja Puskesmas/Klinik:
5

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

k.

l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur
termasuk sasaran kinerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut,
2) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran
unit kerjanya,
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas/Klinik,
4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
Perencanaan
Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unit kerjanya termasuk:
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya,
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif,
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai,
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya,
5) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu,
6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas/Klinik
Komunikasi internal
Telaah mutu dan kinerja
Pengelolaan sumber daya
Realiasasi pelayanan Puskesmas/Klinik, yang mencakup di dalam gedung
maupun di luar gedung
Persyaratan pelanggan
Komunikasi dengan pelanggan
Proses Pelayanan di dalam gedung maupun di luar gedung
Identifikasi dan ketelusuran
Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan
Pengukuran, analisis dan perbaikan
Tindakan koreksi/ prevensi dan perbaikan terus-menerus

C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi

6

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab IV. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

7

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas
8

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan, semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,

9

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat di dalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
10

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I
Pendahuluan
BAB II
Gambaran Umum Puskesmas
BAB III
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV
Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V
Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI
Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX
Kegiatan Orientasi
BAB X
Pertemuan/ Rapat
BAB XI
Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV
BAB V
BAB VI
BAB VII
BAB VIII

TATA LAKSANA PELAYANAN
LOGISTIK
KESELAMATAN PASIEN
KESELAMATAN KERJA
PENGENDALIAN MUTU
11

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

BAB IX

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/
isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas. (Mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi rumah sakit 2012 dengan penyesuaian untuk Puskesmas).
F. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum
dan Khusus.
Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan merupakan langkah-langkah kegiatan
yang dilaksanakan sehingga tujuan program tercapai. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Schedule (jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

12

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Sistematika/ format tersebut di atas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan:
ditambah poin untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
13

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan
hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya, mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja
yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan mengahambat daya inovasi para karyawan.
g. Schedule (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Schedule (jadwal)
dapat dibuat time table sebagai berikut :
No
.
1

2

Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Jan

Febr

Mar
t

Apr
il

Mei

Juni

Juli

Ags

dst

A. ….
A.1. …..
A.2. …..
B ……

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari
schedule (jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
14

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
G. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur. Namun ada perbedaan; instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan ditindaklanjuti, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkahlangkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah
ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
15

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP









MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Prosedur yang telah ditetapkan (disingkat Protap),
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan,
Petunjuk pelaksanaan (disingkat Juklak),
Petunjuk pelaksanaan secara teknis (disingkat Juknis),
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur.

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tafsir maka yang dipergunakan di dalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Klinik di dalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”.
Sedangkan pengertian SPO adalah: Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh:
SPO Pemberian Informasi, SPO Pemasangan Infus, SPO Pemindahan Pasien dari
Tempat Tidur ke Kereta Dorong.
f. Format SPO
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan, dan lainlain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut:
Logo

Judul SPO.
SPO

Nama
Organisasi

No. Dokumen :
No. Revisi
:
Tanggal Terbit :
Halaman
:

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas…
Nama. NIP.

16

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

1.
2.
3.
4.

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi

5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Unit terkait
 Penjelasan:
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SPO
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, sedangkan untuk Klinik; logo Klinik dan nama
Klinik,
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya
kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik.
 Judul SPO: diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya.
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. Misalnya, halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas/ Klinik, misalnya: SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
17

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP




MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun di dalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas/ Klinik dan nama jelasnya.

3) Isi SPO:
a) Pengertian: yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari
kebijakan terkait.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SPO beracam-macam untuk itu dari keenam isi SPO wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh; bagan alir, dokumen terkait dan lain-lain.
4) Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat:
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3) Bagaimana SPO dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi)
6) Syarat penyusunan SPO:
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
18

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP










MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SPO.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

5) Proses penyusunan SPO
a) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
b) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan
dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut:
(1) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan
unit terkait.
(2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik.
(3) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah:
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasan maupun penulisan.

19

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

(b) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masingmasing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang
tindih SPO antar unit.
(c) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(d) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, dalam
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO profesi, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja
dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi Puskesmas/ Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/Klinik. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
(e) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(f) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik.
(g) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
(h) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
(a) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
20

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

(b) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
(c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
(d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
(e) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, (kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk
Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4)
dengan ketentuan:
(1) Semua SPO harus diberi nomor,
(2) Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO,
(3) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Klinik,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
(f) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor:
(1)Kode unit kerja: masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/
KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam kebijakan
pengendalian dokumen dan rekaman).
(2)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/Klinik.
(3)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit
pemakai SPO.
(g) Tata Cara Penyimpanan SPO
(1) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
(2) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas
Puskesmas/ Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ Klinik, sesuai
dengan kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(3) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/
Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata
21

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan
dokumen di Puskesmas/ Klinik.
(4) SPO di unit upaya Puskesmas/ Klinik harus diletakan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
(5) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
penyimpanan SPO sebagai berikut:
(i) Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau
di komputer dengan persyaratan diback-up.
(ii) SPO di unit upaya Puskesmas/ Klinik tidak perlu hardcopy, SPO
bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
(h) Tata Cara Pendistribusian SPO
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
(3) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
(4) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.
(i) Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi
secara total/ sebagian SPO tersebut.
Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
langkah-langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah
ataupun sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list.
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.

22

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP



MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =

Σ Ya
Σ Ya+Tidak

x 100 %

(2) Evaluasi isi SPO
(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
(b) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilititas.
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
H. Pengendalian Dokumen dan Rekaman
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yang harus disiapkan Puskesmas/
Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen
mengacu kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian
dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik.
23

Diklat TOT Pendamping Akreditasi FKTP

MODUL MATERI INRI
2
TOT PENDAMPING

2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/ Klinik untuk
peningkatan mutu.
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen y