ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
TERHADAP Ny. E DENGAN G3P2A0
DI BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh

: Venni Indri Yani

Tanggal

: 24 Maret 2015

Waktu

: 01.30 WIB

KALA I ( PUKUL 01.30 – 04.00 WIB)
I. SUBYEKTIF (S)
1. Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. E

Tn. H

Umur

: 35 tahun

35tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Wirasuasta

Alamat

: Jl.Cempaka 3,Way Kandis Bandar Lampung

2. Keluhan Utama : Ibu hamil 39 minggu 4 hari, datang pada tanggal 24
Maret 2015 pukul 01.30 WIB, dengan keluhan nyeri pada pinggang yang
menjalar ke perut bagian bawah yang disertai keluar lendir bercampur
darah sejak pukul 01.00 WIB.

3. Riwayat kehamilan

: G3P2A0

4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche

: 13 tahun

b. Siklus

: 28 hari, teratur

c. Lama

: 5 – 6 hari

d. Dismenorhoe

: Tidak

e. Sifat darah

: Cair kadang disertai gumpalan darah

f. Banyaknya

: 2 – 3 kali ganti pembalut

g. HPHT

: 20 -06- 2014

h. TP

: 27-03-2015

i. Usia kehamilan

: 36 minggu

5. Tanda-tanda kehamilan
a. Test kehamilan

: Ya pada tanggal 27 Juli 2014

b. Hasil

: Positif (+)

c. Amenorhoe

: Ya

d. Mual dan muntah

: Ya

6. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu
dalam 12 jam terakhir 10-11 kali gerakan
7. Keluhan yang dirasakan
a. Pegal-pegal

: Ada

b. Rasa lelah

: Tidak ada

c. Mual-mual

: Tidak ada

d. Malas beraktivitas

: Tidak ada

e. Panas, menggigil

: Tidak ada

f. Sakit kepala

: Tidak ada

g. Penglihatan kabur

: Tidak ada

h. Rasa nyeri / panas saat BAK

: Tidak ada

i. Rasa gatal pada vulva /vagina dan sekitarnya

: Tidak ada

j. Nyeri pada vagina/kemerahan pada vagina

: Tidak ada

k. Nyeri/kemerahan pada sekitar vagina

: Tidak ada

8. Diet / makanan
a. Sebelum hamil
Pola makan dalam sehari-hari

: 3 kali sehari

1) Jenis makanan sehari-hari

: Nasi, sayur, laukpauk dan buah

2) Porsi dalam sekali makan

: 1 piring sedang

b. Setelah Hamil
1) Pola makan dalam sehari-hari

: 3 – 4 kali sehari

2) Jenis makanan sehari-hari

: Nasi, sayur, laukpauk, buah dan susu

3) Porsi dalam sekali makan
9. Pola Eliminasi
a. Sebelum hamil
1) BAK
Warna

2) BAB

: 3 – 4 kali sehari
: Jernih
: 1 kali sehari

Konsisten

: Lembek

Warna

: Kuning

: 1 piring penuh

b. Saat hamil
1) BAK
Warna
2) BAB

: 5 – 6 kali sehari
: Jernih
: 1 kali sehari

Konsistensi

: Lembek

Warna

: Kuning

10. Aktivitas sehari-hari
a. Sebelum hamil
1) Pola istirahat dan tidur

: Tidur siang 1-2 jam , tidur malam
7-8 jam

2) Seksualitas

: 2 kali dalam seminggu, tidak ada
keluhan

3) Pekerjaan

: Mengerjakan pekerjaan rumah,

b. Saat hamil
1) Pola istirahat dan tidur

: Tidur siang 2 jam, tidur malam 6 - 7
jam

2) Seksualitas

: 1 kali dalam seminggu, tidak ada
keluhan

3) Pekerjaan

: Tetap mengerjakan pekerjaan
rumah

11. Imunisasi
Saat ini ibu sudah dalam status TT 5 tepat pada kehamilan anak ketiga
nya
12. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom

13. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No
1
2
3

Tahun
Partus
1995
2007
Persalinan
saat ini

Tempat
Partus
Bidan
Bidan

Jenis
Partus
Spontan
Spontan

Penolong
Bidan
Bidan

Penyulit
Tdk ada
Tdk ada

BB
2700
3100

Anak
PB
49cm
49cm

14. Riwayatkesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
1) Jantung

: Tidak

2) Hipertensi

: Tidak

3) Diabetes mellitus

: Tidak

4) Asma

: Tidak

5) Hepar

: Tidak

6) Anemia

: Tidak

7) PMS dan HIV/AIDS

: Tidak

15. Perilaku kesehatan
a) Penggunaan alkohol/sejenisnya : Tidak
b) Mengkonsumsi jamu

: Tidak

c) Merokok

: Tidak

d) Personal Hygiene

: - Ibu sudah mandi 2x sehari
- Sikat gigi sehabis makan dan
sebelum tidur
- Ganti pakaian dan celana dalam
2x sehari atau setiap ibu merasa
sudah kotor dan tidak nyaman

Ket
JK
♂
♂

IM
D

- Ibu sudah cebok dengan cara
yang benar
16. Riwayat social
a. Kehamilan ini direncanakan

: Ya

Jika tidak, alasan

:-

b. Status perkawinan

: Menikah, jumlah 1 kali,
lama15 tahun

c. Pengambil keputusan dalam keluarga

: Suami

d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
persalinan dan nifas
17. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
II. OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Keadaan emosional

: Stabil

4. Tanda-tanda vital

: TD = 100/80 mmHg R = 22x/menit
N = 81x/menit

5. Tinggi badan

: 155

6. Berat badan sebelum hamil

: 49 kg

Berat badan sekarang

: 62 kg

Kenaikan berat badan

: 13 kg

7. LILA

: 27,5 cm

T = 37,20C

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Rambut

: Kebersihan

: Bersih dan rapi

: Warna

: Hitam mengkilat

: Kekuatan akar

: Baik, tidak mudah rontok

b. Wajah

: Tidak pucat, tidak ada oedema

c. Mata

: Kelopak mata

: Tidak ada oedema

: Konjungtiva

: Merah muda (an anemis)

: Sklera

: Putih (an ikhterik)

: Simetris

: Ya

: Pengeluaran

: Tidak ada

: Polip

: Tidak ada

: Cuping Hidung

: Tidak ada

: Simetris

: Ya

: Keadaan

: Bersih

: Pengeluaran

: Tidak ada

: Kelainan

: Tidak ada

d. Hidung

a. Telinga

b.

Mulut dan gigi : Bibir
: Lidah

: Lembab, tidak pecah-pecah
: Bersih, warna
kemerahan, tidak pucat

: Gigi

: Tidak ada caries

: Gusi

: Tidak ada pembengkakan

2. Leher
a. Kelenjar Thyroid

: Tidak ada pembesaran

b. Kelenjar getah bening

: Tidak ada pembengkakan

c. Vena jugularis

: Tidak ada bendungan

3. Dada
a. Jantung

: Lup-dup, tidak ada bunyi jantung ketiga

b. Paru-paru

: Normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi

c. Payudara : Pembesaran

: Ya

Simetris

: Ya, kanan dan kiri

Putting susu

: Menonjol

Pengeluaran asi

: Sudah ada (colostrum)

Rasa nyeri

: Tidak ada

Benjolan

: Tidak ada

Hyperpigmentasi

: Ya,pada putting dan aerola
mammae

4. Abdomen
a. Bekaslukaoperasi

: Tidak ada

b. Pembesaran

: Ya sesuai masa kehamilan

c. Benjolan

: Tidak ada

d. Linea

: Tidak ada

e. Ascites

: Tidak

f. Tumor

: Tidak ada

5. Palpasi
Leopold I

: TFU jari dibawah possesus xyphodeus. Pada bagian fundus
teraba 1 bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan

pada kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan
memanjang(punggung kiri)
Leopold III

: Pada bagian terbawah janin terbawah janin terba bagian bulat
keras dan sulit digerakkan (kepala)

Leopold IV

: Divergen (2/5)

MC. Donald

: 34

Penurunan

: 2/5

DJJ

: Frekuensi 132x/menit

Punctum maximum

: 3 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

HIS

: 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

TBJ

(Rumus Johnson Toshack)

: N-12 (155)
: 34-12 (155)
: 22 (155)
: 3410 gram

6. Punggung dan pinggang
Posisi punggung

: Lordosis

Pegal-Pegal pada punggung

: Tidak ada

Nyeri pinggang

:Ada

7. Ekstremitas
a. Ekstremitasatas
1) Oedeme

: Tidakada

2) Kemerahan

: Tidakada

3) Varises

: Tidakada

4) Pergerakan

: Baik, dapat menggenggam, melipat dan bergerak

b. Ekstremitasbawah
1)

Oedeme

: Tidakada

2)

Kemerahan : Tidakada

3)

Varises

4)

Pergerakan : Baik, mampu berjalan dengan baik

5)

Reflek Patella: (+) kanan dan kiri

: Tidakada

8. Anogenital
a. Perineum

: Ada bekas luka parut

b. Vulva

: Tidak ada varises

c. Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
d. Kelenjar bartholini

: Tidak ada pembengkakan

e. Anus

: Tidak ada haemoroid

Pemeriksaan dalamJam 01.30 atas indikasi untuk mengetahui ibu sudah
inpartu atau belum
Dinding vagina

: Normal tidak ada sistokel dan rektokel

Portio

: Konsistensi lunak, searah jalan lahir

Pendataran

: 40%

Pembukaan

: 3cm

Ketuban

: (+)

Presentasi

: Kepala

Penunjuk

: Sutura sagitalis

Posisi

: UUK depan

Penurunan

: Hodge III

III. ANALISA (A)
Diagnosa Ibu

: G3P32A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin

: Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN (P)
1.

Memberitahuibubahwahasilpemeriksaandalambatas normal yang ditandai
dengan :
- TD = 110/80 mmHg

R = 22x/menit

- N = 81x/menit

T = 37,20C

- DJJ janin = 134x/menit
2.

Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang
normal akibat kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir

3.

Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

4.

Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan
berjalan atau berjongkok

5.

Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi

6.

Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan,yaitu:
a. Partus set, antara lain 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, gunting
episiotomi, ½kocher, kateter nelaton, benang tali pusat, 2 pasang
handscoon, dan kassa steril
b. Heating set, anrtara lain nald pouder, benang chromic, nald catgut, 1
pasang handscoon, gunting, pinset anatomi, spuit 10 ml steril, 1 ampul
lidocain
c. Termometer, tensimeter, fetoskope, pita pengukur dan jam tangan

d. Obat-obatan, yaitu oksitosin,lidokain, epineprin, cairan infus, metil
ergometrinmaleat
e. Perlengkapan perlindungan diri (APD)
f. Perlengkapan ibu dan janinnya, yaitu baju bersih, bedong, baju
anak,kaus tangan dankaki

KALA II (PUKUL 04.00 – 04.20 WIB )
I. SUBJEKTIF(S)
1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB
2. Ibu mengatakan rasasakit yang semakin kuat dan sering
II. OBJEKTIF (O)
1. Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slym)
2. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu
a. Anus mengembang
b. Vulva membuka
c. Perimeum menonjol
d. Dorongan meneran
1) Tanda – tanda vital : : TD
N

: 110/70

R

: 22 x/mnit

: 74 x/ mnit

T

: 36,6ºC

2) Pemeriksaan dalam (Pukul 04.00)
Atas indikasi

: Terdapat tanda-tanda kala II

Arah portio

: Searah jalan lahir

Konsistensi

: Lunak

Pendataran

: 80 %

Pembukaan

: Lengkap

Ketuban

: (+)

Presentasi

: Kepala

Penunjuk

: Sutura sagitalis

Posisi

: UUK depan

Penurunan

: Hodge III

3) HIS (+) 4- 5 x/10 mnt,lamanya >40 detik
4) DJJ (+) frekuensi 145 x/mnt pada ±3 jari dibawah pusat sebelah kiri

II. ANALISA (A)
Diagnosa ibu : Ibu G3P2A0 hamil 39 minggu4 hari inpartu kala II
Janin

: Janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala

III. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa
keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat
3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada
proses persalinan
4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah
dehidrasi
5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN yaitu
6. Mendekatkan

peralatan

pertolongan

persalinan,

penolong

memakai

perlindungan diri,topi, kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup
7. Persiapan persalinan kelahiran bayi
a. Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan
handuk bersih diatas perut ibu
b. Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu
c. Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan
menaruhnya di bak partus set

d. Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian
mengambil spuit tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di
bak partus
8.

Menolong kelahiran bayi
a. Melahirkan kepala
1) Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan
satu tangan yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang
lain di kepala bayi dan melakukan tekanan yang lembut dan tidak
menghambat lahirnya kepala bayi, membiarkan kepala bayi lahir
perlahan-lahan
2) Memeriksa adanya lilitan tali pusat
3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
4) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan
di kedua sisi muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu mengedan
saat ada kontraksi, dengan lembut tarik kepala bayi kebawah untuk
melahirkan bahu anterior dan kemudian keatas untuk melahirkan bahu
posterior
5) Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi
kearah perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga
tubuh bayi saat melahirkan
6) Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai
dari punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi
dengan hati-hati membantu kelahiran kaki bayi

7) Letakkan bayi diatas perut ibu
8) Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari
perut bai kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan
pemotongan tali pusat. Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi
dengan handuk kemudian menggantikan handuk dengan kain yang
kering
9) Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi
ditengkurapkan diatas dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu
10) Pada hari Senin

tanggal16 Maret 2015Jam 04.20 WIB bayi lahir

spontan, keadaan saat lahir bayi bugar, jenis kelamin laKi-laki berat
badan 3400 gram, panjang badan 50 cm, lingkar dada33cm, lk34cm,
anus (+). Tidak ada cacat bawaan pendarahan kala II ±150cc

Kala III ( 04.20 – 04.35 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
1) Ibu mengatakan perutnya terasa mules
2) Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan
II. OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Keadaan emosianal

: Stabil

d. Tanda-Tanda Vital

: TD : 100/70mmhg

R

: 21x/menit

N

T

: 37ºC

: 81 x/mnit

e. TFU

: Sepusat

f. Kontraksi Uterus

: Baik

g. Vesika urinaria

: Kosong

h. Plasenta belum lahir
II. ANALISA (A)
Diagnosa : Ibu P3 A0 KALA III
III. PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan
adanya bayi kedua
2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah
plasenta sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai
dengan:
a. uterus berubah bentuk menjadi bulat
b. tali pusat memanjang
c. keluar semburan darah mendadak dari vagina
4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa
kelengkapan plasenta
5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah
jarum jam
6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu
Evaluasi:
1. Plasenta lahir spontan jam 04.35 dengan panjang tali pusat ±50 cm,berat
±50gr,diameter 20cm,tebal 2,5cm lengkap dengan selaput dan kotiledon nya
2. Perineum utuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi ,pengeluaran lochea berupa
darah (lochea rubra) dan tidak berbau

KALA IV (PUKUL 04.35 – 06.35 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
II. OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum

: Baik

2. Keadaan umum bayi : Baik
3. Tanda –tanda vital

: TD : 100/70 mmhg R = 20 x/mnt
N : 81 x/mnt

T = 36,7º C

4. Plasenta lahir lengkap pada pukul 04.35 wib
5. Tinggi fundus uteri

: 2 jari di bawah pusat

6. Kontraksi uterus

: Baik

7. Perdarahan kala III

: 100 cc

III. ANALISA (A)
Dianosa ibu P3A0 kala IV
IV. PENATALAKSANAAN (P)
1.

Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu
adalah normalrasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau
kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan

2.

Melakukan pemantauan Kala IV
Ja
m
ke
1

2

Waktu

TD

N

T

04.50
05.05
05.20
05.35

100/7
0
100/7
0
100/7
0
100/8
0
110/70
110/70

8
0
8
0
8
4
8
0
8
2
8
0

36,5ºc

06.05
06.35

TFU

2 Jari
Bawa
h
Pusat

36,8°
c

2 Jari
Bawa
h
Pusat

Kontraks
i
Uterus
Keras
Keras
Keras
Keras

Kandun
g Kemih

Perdarahan

Kosong
Kosong
Kosong
Kosong

20cc
20cc
20cc
20cc

Keras
Keras

Kosong
Kosong

10cc
10cc

3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan
massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar
searah jarum jam diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba
keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca persalinan
4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu
dengan menggunakan air dtt dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta
menggantikan pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering
5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi
karbohidrat tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal
kebutuhan normal 500 kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran
rumah tangga sehari makan (pagi.siang .sore)sebagai berikut
a. Nasi 5 gelas 1 gelas 140 gram jadi nasi 70 gram beras
b. Sayur 1.5 mangkuk 1 mangkuk =100 gram sayuran mentah
c. Lauk hewani :3 potong 1 daging
d. Lauk nabati :3 potong 1 potong tempe

e. Buah 2 potong 1 potong buah ukuran 5 x15 cm
Ditambah dengan
a. Susu : 1 gelas
b. Telur ayam : 1 butir
c. Lauk hewani ;1 potong
d. Gula pasir : 3 sdm
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada hari dan
1.2 jam pada siang hari
7. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa
terjadwal (on demand)dan tetep memberikan asi tanpa makanan
tambahan lainya sampai bayi usia 6 bulan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP NY.E P3A0
Di BPM ROSLINA,A.md.Keb

Anamnesa oleh

: Venni Indri Yani

Tanggal

: 25 Maret 2015

Waktu

: 07.00 WIB

I. SUBJEKTIF ( S )
1. Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. E

Tn. H

Umur

: 35 tahun

35tahun

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Wirasuasta

Alamat

: Jl.Cempaka III,Way Kandis Bandar Lampung

Keluhan utama

: - Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
- Ibu masih merasa lelah setelah proses persalinan

2. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat Kehamilan, Persalianan, dan nifas yang lalu
No
1
2
3

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Jenis
Partus

1995
2007
2015

Bidan
Bidan
Bidan

Spontan
Spontan
Spontan

Penolong

Penyulit
BB

Bidan
Bidan
Bidan

Tdk ada
Tdk ada
Tdk Ada

Anak
PB

2700 49cm
3100 49cm
3400 50cm

b. Riwayat kehamilan ini
P3A0
ANC

: Teratur tiap bulan di posyandu dan BPM

Imunisasi TT

: Tidak dilakukan

Penyakit Kehamilan

: Tidak ada

c. Riwayat Persalinan Ini
Tempat melahirkan

: Di Rumah Bidan

Penolong

: Bidan

Jenis Persalinan

: Spontan

Komplikasi

: Tidak ada

Lama persalinan
Kala I

: 2 jam 30 Menit

Kala II

: 0 jam 20 Menit

Kala III

: 0 jam 15 Menit

Kala IV

: 2 jam 0 menit

Jumlah

: 5 jam 5 Menit

Ket
JK
♂
♂
♀

IM
D
IM
D

Jumlah Perdarahan

: 350 cc

Obat-obatan yang diberikan : Siobion 2x 1
Bayi
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan

:3400 gram

Panjang badan :50cm
Plasenta
1. diameter

:20 cm

2. berat

:500 gram

3. panjang tali pusat :50 cm
4. tebal

: 2,5 cm

5.

: lateralis

insersi

II. OBJEKTIF ( O )
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil
4. Tanda-Tanda Vital

: TD

:110/70 mmHg

R

:21

N

: 82 x/menit

T

:36,7ºC

x/menit

B. Pemeriksaan Fisik

1. Payudara
a. Simetris

: Ya, kanan dan Kiri

b. Pengeluaran

: Kolostrum

c. Puting susu

: Menonjol

d. Rasa nyeri

: Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

2. Abdomen
a. Bekas luka operasi

: Tidak ada

b. Pembesaran

: Ya, sesuai

c. Benjolan

: Tidak ada

d. Konsistensi

: Lunak

e. Pembesaran lien dan liver: tidak ada
f. Kandung kemih

: Kosong

g. TFU

: 2 jari dibawah pusat

3. Anogenital
a. Vulva

: merah muda

b. Perineum

: tidak ada laserasi

c. Pengeluaran pervaginam

: lochea Rubra

4. Ekstremitas
Atas

Bawah

: Oedema

: Tidak Ada

Kemerahan

: Tidak Ada

: Oedema

: Tidak Ada

Kemerahan

: Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
III. ANALISA( A )

Diagnosa

: Ny.E 35tahun, P3A0 Postpartum hari pertama

IV. PLANNING ( P )
1. Melakukan peurperium yang meliputi TTV, TFU, Payudara, pengeluaran
pervaginam
TTV

: TD

:110/70 mmHg

R

:21 x/ menit

N

:82 x/menit

T

:37 º C

TFU

:2 Jari dibawah pusat

Payudara

: pembesaran normal kanan dan kiri

Kolostrum

: ada

Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan disebabkan
kontraksi rahim yang kembali seperti sebelum hamil.
3. Memberikan makanan dengan diet nasi: syur,lauk pauk,buah buahan
,dengan porsi 2 x lebih banyak dari porsi biasa
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisai atau pergerakan 6 jam setelah
persalinan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yatu kurang lebih 1-2 jam
disiang hari dan kurang lebih 8 jam di malam hari

Perawatan Nifas Hari Ke II
Tanggal

: 25Maret 2015

Pukul : 07.00 WIB
Oleh

: Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan sudah mandi
2. Ibu mengatakan bayinya menghisap kuat ada reflek menelan bagus
3. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dan vagina
4. Ibu mengatakan sudah bisa jalan kekamar mandi tanpa bantuan
5. Ibu mengatakan pagi ini ini sudah BAK dan belum BAB

II. OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan emosional

: Stabil

Tanda-tanda vital

: TD :110/70 mmhg
N

:84 x/menit

R

: 22 x / menit

S

:36,8 c

2. Pemeriksan Fisik
a. Payudara
1) Simetris

: Ya, kanan dan Kiri

2) Pengeluaran

: Kolostrum

3) Puting susu

: Menonjol

4) Rasa nyeri

: Tidak ada nyeri rasa, nyeri tekan dan nyeri raba

b. Abdomen
1) Bekas luka operasi

: Tidak ada

2) Pembesaran

: Ya, sesuai

3) Benjolan

: Tidak ada

4) Konsistensi

: Lunak

5) Pembesaran lien dan liver : tidak ada
6) Kandung kemih

: Kosong

7) TFU

: 2 jari dibawah pusat

c. Anogenital
1) Vulva

: merah muda

2) Perineum

: tidak ada laserasi

3) Pengeluaran pervaginam : lochea Rubra
d. Ekstremitas
Atas

: Oedema

: Tidak Ada

Kemerahan

: Tidak Ada

Bawah : Oedema
Kemerahan

: Tidak Ada
: Tidak Ada

Reflek Patella : (+) kanan dan kiri

III. ANALISA (A)
Diagnosa

: Ny.E,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari kedua

IV. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang
ditandai dengan :
TTV: TD : 110/70 mmhg
N :84 x/menit

R: 22 x / menit
S :36,8 c

TFU

: 2 jari dibawah pusat

LOCHEA : Rubra
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali
pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan
kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara
menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang hari ke 7 atau jika
ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :
a. Perdarahan pervaginam yang banyak
b. Demam tinggi ( infeksi )
c. Sakit kepala hebat
1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
3) Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan daerah
genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Hari ke-7
Tanggal

:2April 2015

Pukul

: 07.00 WIB

Oleh

: Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan emosional

: Stabil

Tanda-tanda vital

: TD :120/80 mmhg
N :84 x/menit

TB

: 155cm

BB

: 58kg

2.

R: 20 x / menit
S :36,5 c

Pemeriksaan Fisik
Payudara

: Pengeluaran asi

: ada

Rasa nyeri : tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba
Uterus

: Kontraksi baik TFU pertengahan pusat sympisis

Anogenital

: Vulva normal, tidak ada infeksi Pengeluaran lochea
sanguinolenta (merah kecoklatan)

III. ANALISA (A)
Diagnosa

: Ny.E ,35 tahun, P 3A 0 Postpartum hari ketujuh

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang
ditandai dengan :
TTV

: TD : 120/80 mmhg
N :84 x/menit

R: 20 x / menit
S :36,5 c

TFU

: Pertengahan pusat sympisis

LOCHEA

: Sanguinolenta

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali
pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan
kasa streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara
menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya .
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak
mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk
mencegah konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau
jika ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti:
a. Perdarahan pervaginam yang banyak
b. Demam tinggi ( infeksi )
c. Sakit kepala hebat
1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
3) Warna kulit kebiruan ( kuning )
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan
mammae dan genetalia

Kunjungan Ulang Nifas Minggu ke-2
Tanggal

: 16 April 2015

Pukul

: 09.00 WIB

Oleh

: Venni Indri Yani

I. SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang nifas
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya dan bayinya

II. OBJEKTIF (O)
1.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan emosional

: Stabil

Tanda-tanda vital

: TD :110/80 mmhg

R: 18 x / menit

N :80 x/menit
TB

: 155cm

BB

: 58kg

S : 37,5 c

2. Pemeriksaan Fisik
Payudara

: Pengeluaran asi

Rasa nyeri

: tidak ada nyeri tekan dan nyeri raba

Uterus

: Kontraksi baik
TFU 2 jari diatas sympisis

: ada

Anogenital

: Vulva normal, tidak ada infeksi
Pengeluaran lochea sanguinolenta (merah

kecoklatan)

III. ANALISA (A)
Diagnosa

: Ny.E ,35 tahun, P 3 A 0 Postpartum hari ke 14

IV. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi nya saat ini dalam batas normal yang
ditandai dengan :
TTV: TD : 110/80 mmhg
N :80 x/menit
TFU

R: 18 x / menit
S :37,5 c

: 2 jari diatas sympisis

LOCHEA : Sanguinolenta
2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan membersihkan tali
pusat, tidak mengoleskan apapun pada tali pusat dan menutupi dengan kasa
streril.
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dirumah, cara
menyusui yang benar dan mengajarkan untuk tetap menyusui bayinya.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu bergizi seimbang,banyak
mengandung protein,serat dan air sebanyak 8-10 gelas/hari untuk mencegah
konstipasi serta kebutuhan kalori untuk laktasi
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minggu depan atau jika
ada keluhan seperti tanda-tanda bahaya seperti :

a. Perdarahan pervaginam yang banyak
b. Demam tinggi ( infeksi )
c. Sakit kepala hebat
1) Tanda-tanda bahaya BBL seperti malas menghisap
2) Suhu tubuh tinggi atau terlalu dingin (hipotermi)
3) Warna kulit kebiruan ( kuning )
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan
mammae dan genetalia
8. Menjelaskan pada ibu tentang macam-macam alat kontrasepsi yaitu : metode
sederhana (alamiah dan kalender ) dan metode kontrasepsi dalam rahim yang
meliputi cara kerja , keuntungan dan efek samping.
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 mei
2015.

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULAN
TERHADAP NY E

DI BPM ROSLINA,Amd,Keb

Anamnesa oleh

:VENNI INDRI YANI

Tanggal

:28April 2015

Waktu

:10.30 WIB

I. SUBJEKTIF (S)
A.IDENTITAS
Istri

Suami

Nama

: Ny E

Tn.H

Umur

: 35th

35 th

Agama

: Islam

Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl.Cempaka III, Way kandis

Wiraswasta

B.Anamnesa
Pasein datang dengan alasan ingin mendapatkan pelayanan KB suntik 1 bulan
C.Riwayat menstruasi


Menarche

: 13 tahun



Siklus

: 28 hari, teratur



Lama

: 5 – 6 hari



Dismenorhoe

: Tidak



Sifat darah

: cair kadang disertai gumpalan darah



Banyaknya

: 2 – 3 kali ganti pembalut

D. Riwayat sosial
1.Status perkawinan
Menikah

: 1kali

Lama pernikahan

: 15tahun

2.Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
No

Tahun

Tempat

Jenis

Penolong

Penyulit
BB

Anak
PB

Ket
JK

Partus

Partus

Partus

1

1995

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

2700

49cm

♂

-

2

2007

Bidan

Spontan

Bidan

Tdk ada

3100

49cm

♂

IM

3

2015

Tdk Ada

3400

50cm

Bidan

Spontan

Bidan

♀

D
IM
D

a. Alat kontrasepsi yang digunakan sebelumnya

: kondom

b. Lama pemaikaian alat kontrasepsi

:± 1/2 tahun

c. Keluhan selama pemakaian

:Tidak ada

d. Alat kontrasepsi yang ingin digunakan sekarang : Suntik 1 Bulan
3.Riwayat Kesehatan Ibu
Riwayat kesehatan sekarang atau yang pernah diderita
a. Jantung

: Tidak

b. Hipertensi

: Tidak

c. Diabetes mellitus

: Tidak

d. Asma

: Tidak

e. Hepar

: Tidak

f. Anemia

: Tidak

g. PMS dan HIV/AIDS

: Tidak

4.Riwayat kesehatan keluarga
Ibu megatakan bahwa dalam sisilah keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan ataupun menular.

5 .Perilaku kesehatan
a. pengunaan alkohol

: tidak pernah

b. Mengkomsumsi jamu-jamuan : tidak pernah
c. Merokok

: tidak pernah

d. Pencucian vagina

: ya dilakukan

6. Pola eliminasi
BAB

BAK

: 1x sehari
warna

: kuning

konsistensi

: lembek

: 3-4x sehari
warna

: kuning jernih

konsistensi

: cair

7.Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur

: tidur siang 1jam,malam 6-7 jam

Seksualitas

: sesuai kebutuhan

Pekerjaan

: ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
Seperti memasak,mencuci,menyapu dan
mengosok baju

8.Personal hyegiene dan kebersihan
Kebersihan mandi

: 2x sehari menggunakan sabun

Sikat gigi

: 3x sehari

Kebersihan rambut

: 2x sehari

II. OBJEKTIF(O):
A.Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: composmentis

Keadaan emosional

: stabil

TTV

: TD

: 110/70mmHg

R:23x/menit

N

: 82x/menit

T:36,5 ° c

TB

:155cm

BB

: 59kg

B.Pemeriksaan Fisik
1. Kepala

2. Mata

3. Hidung

: Kebersihan

:bersih,tidak berketombe

Warna

:hitam

Kekuatan akar

:baik dan tidak rontok

:kelopak mata

:tidak ada oedema

Kanjung tiva

: merah muda

Skelera

:putih (an ikhterik)

:lubang

:ya,simetris

Pengeluaran

:tidak ada

4. Telinga

5. Mulut dan gigi

6. Leher

Polip

:tidak ada

Cuping hidung

:tidak ada

:simetris

:ya

Keadaan

:bersih

Pengeluaran

:tidak ada

Kelainan

:tidak ada

:bibir

:merah muda

Ludah

:bersih,warna kemerahan

Gigi

:tidak ada caries

Gusi

:tidsak ada pembengkakan
:kelenjar thyroid

:tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

:tidak ada pembengkakan

Vena juguralis

:tidak ada bendungan

7. Dada
Jantung

:normal,bunyi lupdup tidak ada bunyi mur-mur

Paru-paru

:normal,tidak ada bunyi wheezing dan rondii

Payudara

:pembesaran

:tidak ada

Simetris

:ya,kanan dan kiri

Putting susu

menonjol

Rasa nyeri

:tidak ada

Benjolan

:tidak ada

Bekas luka oprasi

:tidak ada

Pembesaran

:tidak ada

8.abdomen

Benjolan

:tidak ada

Pembesaran liver

:tidak ada

Atas

:oedema

:tidak ada

:pengerakan

:aktif dan bergerak bebas

Ekstremitas

Bawah :oedema

:tidak ada

Varises

:tidak ada

Pengerakan

:aktif dan bergerak bebas

Reflex patella :(+) kanan dan kiri
III. ANALISA(A):
Diagnosa : Ny.Eusia 35 tahun akseptor kb suntik 1bulan

IV. PENATALAKSANAAN(P):
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang
ditandai dengan:
TD: 110/ 70mmhg

R: 23x/menit

N: 82x/menit
2.

T: 36,5 ° C

Memberikan konseling tentang kb suntik 1bulan dan beritahu
tentang efek samping yang ditimbulkan

3.

Menyiapkan alat dan obat : -kapas alkohol
a. Spuit
b. Obat KB cyclofem
c. Menyiapkan obat dalam spuit

4.

Memberikan injeksi KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca
anterior superior secara IM

5.

Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada tanggal 23
Mei 2015