Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK) pada Lansia Berobat Jalan di RSUD Langsa Tahun 2014

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ………………………………………………….

Umur

: ………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan

bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudara Aris Winandar mengenai “Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung
Koroner (PJK) pada Lansia Berobat Jalan di RSUD Langsa Tahun 2014”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah dan upaya untuk mengetahui faktor utama pencetus kejadian
Penyakit Jantung Koroner (PJK). Identitas responden digunakan hanya untuk

keperluan penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.

Langsa, …………2014
Peneliti

Responden

Aris Winandar

97
Universitas Sumatera Utara

KUESIONER
FAKTOR RISIKO KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
( PJK ) PADA LANSIA BEROBAT JALAN DI RSUD LANGSA
TAHUN 2014
A. Identitas Responden
1.

Tanggal Wawancara

:

2.

Jenis Kelamin Responden

: 1.Wanita

3.

Pendidikan

: 1) SD

4.

Pekerjaan

: 1) PNS 2) Pedangan 3) Petani 4) Pensiunan

5.

Umur Responden

:

6.

1.

Pria dan Wanita . ≥76 tahun

2.

Pria dan Wanita 66-75 Tahun

2)SLTP

2. Pria
3) SLTA 4)PT

Apakah Bpk/Ibu ada menderita penyyakit jantung koroner ?
1.

Ya

2. Tidak

B. Diabetes Melitus
1.

Ya bila kadar gula darah puasa > 100 mg/dl dan gula darah pp> 140 mg/Dl

2.

Tidak bila : kadar gula darah puasa dan pp normal

C. Merokok
a.

Apakah anda merokok?
1. Tidak

b.

c.

2. Ya

Jika ya, berapa batang anda merokok dalam satu hari?
1.

Merokok < 10 batang

2.

Merokok ≥ 10 batang

Sudah berapa lama anda merokok?
1.

Menghisap rokok < 10 tahun

2.

Menghisap rokok ≥ 10 tahun

98
Universitas Sumatera Utara

D. Aktivitas fisik/Olah raga
1.

Apakah ada melakukan kegiatan aktivitas sedang 140 mmHg dan tekanan diastolic > 90 mmHg
a. Ya

b. Tidak

F. Obesitas
Apakah anda pernah mengalami kegemukan atau menderita obesitas?
a. Ada

b. Tidak ada

Universitas Sumatera Utara