formulir pembuatan surat praktikum 3

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703

Formulir Pembuatan Surat untuk Praktikum
Kampus II UMBY
Nama Lengkap

:

NIM

:

Hal/Perihal
*)Pilih salah satu

: 1. Izin Praktikum
2. Lainnya________________________________________

Nama Organisasi

:

Surat ditujukan ke....

1.
: 2.
3.
4.

Alamat Organisasi

:

Mata Kuliah

:

Dosen Pengampu

Praktikum

Direktur_____________________________________
Manajer_____________________________________
Kepala______________________________________
Pimpinan____________________________________

:

Kelas

: 21____ / 22_____

Hari

:

s.d.

Tanggal Pelaksanaan

:

s.d.

Pukul

:

s.d.

No. HP

:

WIB

Maksud/Isi Surat

Catatan/Keterangan

:

Mengetahui,
Laboran

Yogyakarta,___/________/201__
Hormat Kami,
Mahasiswa,

__________________________

____________________________

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213
KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703

Daftar Nama Mahasiswa Praktikum __________________

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nama Lengkap Mahasiswa

NIM

Yogyakarta, ___/___________/201__
Hormat Saya,

__________________

Catatan: Daftar Nama Mahasiswa dan NIM WAJIB diketik dan tidak boleh di Tulis Tangan.