PERSYARATAN PENGAJUAN beas DAN PEMILUKADA
PERSYARATAN PENGAJUAN DAN PEMILUKADA
1. Surat Permohonan diatas kertas bermaterai 6.000
2. Isi Proposal
a) Daftar Isi
b) Gambaran Umum Kabupaten/Kota
c) Visi dan Misi
d) Kekuatan Politik (Komposisi Perolehan kursi DPRD oleh Parpol peserta
Pemilu)
e) Konsep Pembangunan 2010 – 2015
i. SWOT Analisis
ii. Pokok-pokok kewajiban yang diperlukan
3. Potensi & Investasi Kabupaten/Kota
a) Pertambangan
b) Energi Listrik
c) Air
d) Pertanian :
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan
6. APBD 2008 atau 2009
4. Strategi Pemenangan PEMILUKADA
1. Prinsip Kerjasama
2. Target Pemenangan PEMILUKADA
3. Komitmen jika terpilih
Catatan :
1. Jika penyusunan Proposal diserahkan kepada kami, maka semua lampiran di
scan ke dalam CD/FD
2. Siapkan kertas HVS Kuarto 90 gram
3. Kertas Jagung warna kuning
4. Buku Kabupaten Dalam Angka
5. Materai
Lampiran
Perihal
: 4 (empat) bundel Proposal
: Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth,
Bapak Penyandang Dana Hibah
Kegiatan PEMILUKADA 2015-2020
di- Jakarta
Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
:
:
:
: Calon Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Dalam hal bertindak selaku pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung
yang akan mengikuti PEMILUKADA Kabupaten Tana Tidung Provinsi Kalimantan Utara periode
2015-2020.
Berkenaan hal-hal diatas, perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan dana
sebesar Rp. ……………….. (…………………..) untuk membiayai kegiatan kami dalam proses
PEMILUKADA dimasksud.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1.
Berkas/dokumen proposal yang berisi antara lain : Rencana Anggaran Biaya (a),
Rencana Kegiatan Kampanye (b), Visi dan Misi (c) dan peluang investasi (d) serta
lampiran lainnya sebagai pendukung
2.
Bahwa secara prinsip kami dapat memahami, dan menerima syarat serta
ketentuan yang ditetapkan oleh bapak.
Demikian permohonan bantuan dana ini kami ajukan dengan penuh harapan, kiranya Bapak
dapat mempertimbangkan untuk dikabulkan.
Sambil menunggu kabar menggembirakan dalam bentuk undangan, sebelum dan sesudahnya
kami ucapkan terima kasih.
Tarakan, Juli 2015
Hormat Kami :
Calon Bupati
Calon Wakil Bupati
MATERAI
Rp. 6.000
MATERAI
Rp. 6.000
M. YAHYA HT.
HENDRIK
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
a.
Latar Belakang
b.
Gambaran Umum Kabupaten
c.
Visi dan Misi
PETA KEKUATAN POLITIK
a. Komposisi Perolehan Kursi di DPRD Kabupaten
KONSEP PEMBANGUNAN 2010-2015
a. SWOT Analisis
b. Pokok-pokok Kewajiban yang diperlukan
POTENSI & INVESTASI KABUPATEN
A.
Potensi Pertanian
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan
B.
Potensi Energi Listrik
STRATEGI PEMENANGAN PEMILUKADA
a. Prinsip Kerjasama
b. Target Pemenagan PEMILUKADA
c. Komitmen jika Menjadi Bupati
d. Program Sosialisasi Simpatik
e. Pekerja Politik
f. Satuan Kabupaten
g. Koordianator Kecamatan
h. Koordinator Kelurahan/Desa
i. Koordinator RW/RT
j. Saksi TPS
k. Konsolidasi TIM
l. Pertemuan Kelurahan
m. Pertemuan RW/RT
n. Kerja Pemenangan Massa Kampanye
PENUTUP
Lampiran-lampiran
1. Biodata Kandidat Calon Bupati/Wakil Bupati & Foto-foto
2.
Perincian RAB PEMILUKADA
Lampiran I
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Lampiran II
Prediksi Perolehan Suara Per-Kecamatan
Lampiran III
1. Program 100 Hari
2. Program 5 (lima) tahun
Lampiran IV
1. Dukungan Parpol/ Kendaraan Politik
2. Bukti Pendaftaran (Rekomendasi) KPUD
Lampiran V
1. Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Cabup & Cawabup
2. Daftar Riwayat Hidup Cabup & Cawabup
Lampiran VI
1. Pas Photo Cabup & Cawabup
2. Photo Cabup & Cawabup ukuran 1 (satu) Badan
3. Photo Cabup & Cawabup bersama keluarga
Lampiran VII
1. Foto Copy
2. Foto Copy
3. Foto Copy
4. Foto Copy
KTP Cabup & Cawabup
Kartu Keluarga Cabup & Cawabup
Buku Nikah
Ijazah (SD – Pendidikan Terakhir)
Lampiran VIII
1. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri
2. Surat pernyataan dukungan isteri Cabup & Cawabup
Lampiran IX
1. Susunan Tim Sukses
2. Peta Kabupaten …………………………
SURAT PERNYATAAN / KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Menyatakan memberi kuasa penuh kepada Sdr. M. SYAHRIR DJUNAID
untuk melakukan kegiatan pendekatan kemitraan kepada pihak pendana,
sehubungan rencana pencalonan saya selaku Bupati …………… Provinsi
…………. Periode 2010-2015
Bahwa untuk kelancaran persiapan PEMILUKADA tersebut, maka segala
bentuk kemitraan yang dimaksud, tetap melakukan koordinasi dan
dibahas bersama antara pemberi kuasa dengan penerima kuasa yang
hasilnya akan dikoordinasikan dengan pihak pemberi dana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk
menjadi bahan pertimbangan pihak pendana.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE
……………………..
(Tim Sukses Cabup)
(Penyusun Proposal)
1.
2.
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
: Calon Wakil Bupati Kabupaten …………
Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan
PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010,
dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan
Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 30% (tiga puluh persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai
melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam
setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani
di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak
dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif,
dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami
dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan
bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk
diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
(Tim Sukses Cabup)
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal)
……………………..
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
1.
2.
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
Nama Lengkap
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
: Calon Wakil Bupati Kabupaten …………
Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan
PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010,
dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan
Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 55% (lima puluh lima persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai
melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam
setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani
di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak
dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif,
dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami
dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan
bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk
diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
(Tim Sukses Cabup)
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal)
……………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
:
:
:
1.
2.
Selaku
2010-2015
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Dengan ini menyatakan :
3.
Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati
Kabupaten ……….. Provinsi ………… Periode 2010-2015 (kecuali jika
peraturan dan perundang-undangan yang menghendaki saya harus
mundur)
4.
Tidak akan menarik/membatalkan permohonan bantuan ini
dengan alasan apapun juga dan berlaku efektif sampai terlaksananya
transaksi/pencairan bantuan dimaksud (baik secara bertahap maupun
sekaligus), kecuali jika pihak pemberi bantuan dan yang menolak/tidak
mengabulkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……………..
Kabupaten ……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
…………….,00 April 2010
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati 2010-2015
SURAT PERNYATAAN ISTERI CALON BUPATI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
:
:
Alamat Rumah
Selaku
…………………
:
:
Isteri
Calon
Bupati
Kabupaten
Dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya termasuk segala resiko
atas kehendak suami saya ………………………….. yang ikut sebagai calon
Bupati …………… Perioda 2010-2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……………..
Kabupaten ……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
…………….,00 April 2010
Yang Membuat
Materai
Rp. 6.000
………………………………..
1. Surat Permohonan diatas kertas bermaterai 6.000
2. Isi Proposal
a) Daftar Isi
b) Gambaran Umum Kabupaten/Kota
c) Visi dan Misi
d) Kekuatan Politik (Komposisi Perolehan kursi DPRD oleh Parpol peserta
Pemilu)
e) Konsep Pembangunan 2010 – 2015
i. SWOT Analisis
ii. Pokok-pokok kewajiban yang diperlukan
3. Potensi & Investasi Kabupaten/Kota
a) Pertambangan
b) Energi Listrik
c) Air
d) Pertanian :
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan
6. APBD 2008 atau 2009
4. Strategi Pemenangan PEMILUKADA
1. Prinsip Kerjasama
2. Target Pemenangan PEMILUKADA
3. Komitmen jika terpilih
Catatan :
1. Jika penyusunan Proposal diserahkan kepada kami, maka semua lampiran di
scan ke dalam CD/FD
2. Siapkan kertas HVS Kuarto 90 gram
3. Kertas Jagung warna kuning
4. Buku Kabupaten Dalam Angka
5. Materai
Lampiran
Perihal
: 4 (empat) bundel Proposal
: Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth,
Bapak Penyandang Dana Hibah
Kegiatan PEMILUKADA 2015-2020
di- Jakarta
Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
:
:
:
: Calon Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Dalam hal bertindak selaku pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung
yang akan mengikuti PEMILUKADA Kabupaten Tana Tidung Provinsi Kalimantan Utara periode
2015-2020.
Berkenaan hal-hal diatas, perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan dana
sebesar Rp. ……………….. (…………………..) untuk membiayai kegiatan kami dalam proses
PEMILUKADA dimasksud.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1.
Berkas/dokumen proposal yang berisi antara lain : Rencana Anggaran Biaya (a),
Rencana Kegiatan Kampanye (b), Visi dan Misi (c) dan peluang investasi (d) serta
lampiran lainnya sebagai pendukung
2.
Bahwa secara prinsip kami dapat memahami, dan menerima syarat serta
ketentuan yang ditetapkan oleh bapak.
Demikian permohonan bantuan dana ini kami ajukan dengan penuh harapan, kiranya Bapak
dapat mempertimbangkan untuk dikabulkan.
Sambil menunggu kabar menggembirakan dalam bentuk undangan, sebelum dan sesudahnya
kami ucapkan terima kasih.
Tarakan, Juli 2015
Hormat Kami :
Calon Bupati
Calon Wakil Bupati
MATERAI
Rp. 6.000
MATERAI
Rp. 6.000
M. YAHYA HT.
HENDRIK
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
a.
Latar Belakang
b.
Gambaran Umum Kabupaten
c.
Visi dan Misi
PETA KEKUATAN POLITIK
a. Komposisi Perolehan Kursi di DPRD Kabupaten
KONSEP PEMBANGUNAN 2010-2015
a. SWOT Analisis
b. Pokok-pokok Kewajiban yang diperlukan
POTENSI & INVESTASI KABUPATEN
A.
Potensi Pertanian
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan
B.
Potensi Energi Listrik
STRATEGI PEMENANGAN PEMILUKADA
a. Prinsip Kerjasama
b. Target Pemenagan PEMILUKADA
c. Komitmen jika Menjadi Bupati
d. Program Sosialisasi Simpatik
e. Pekerja Politik
f. Satuan Kabupaten
g. Koordianator Kecamatan
h. Koordinator Kelurahan/Desa
i. Koordinator RW/RT
j. Saksi TPS
k. Konsolidasi TIM
l. Pertemuan Kelurahan
m. Pertemuan RW/RT
n. Kerja Pemenangan Massa Kampanye
PENUTUP
Lampiran-lampiran
1. Biodata Kandidat Calon Bupati/Wakil Bupati & Foto-foto
2.
Perincian RAB PEMILUKADA
Lampiran I
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Lampiran II
Prediksi Perolehan Suara Per-Kecamatan
Lampiran III
1. Program 100 Hari
2. Program 5 (lima) tahun
Lampiran IV
1. Dukungan Parpol/ Kendaraan Politik
2. Bukti Pendaftaran (Rekomendasi) KPUD
Lampiran V
1. Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Cabup & Cawabup
2. Daftar Riwayat Hidup Cabup & Cawabup
Lampiran VI
1. Pas Photo Cabup & Cawabup
2. Photo Cabup & Cawabup ukuran 1 (satu) Badan
3. Photo Cabup & Cawabup bersama keluarga
Lampiran VII
1. Foto Copy
2. Foto Copy
3. Foto Copy
4. Foto Copy
KTP Cabup & Cawabup
Kartu Keluarga Cabup & Cawabup
Buku Nikah
Ijazah (SD – Pendidikan Terakhir)
Lampiran VIII
1. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri
2. Surat pernyataan dukungan isteri Cabup & Cawabup
Lampiran IX
1. Susunan Tim Sukses
2. Peta Kabupaten …………………………
SURAT PERNYATAAN / KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Menyatakan memberi kuasa penuh kepada Sdr. M. SYAHRIR DJUNAID
untuk melakukan kegiatan pendekatan kemitraan kepada pihak pendana,
sehubungan rencana pencalonan saya selaku Bupati …………… Provinsi
…………. Periode 2010-2015
Bahwa untuk kelancaran persiapan PEMILUKADA tersebut, maka segala
bentuk kemitraan yang dimaksud, tetap melakukan koordinasi dan
dibahas bersama antara pemberi kuasa dengan penerima kuasa yang
hasilnya akan dikoordinasikan dengan pihak pemberi dana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk
menjadi bahan pertimbangan pihak pendana.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE
……………………..
(Tim Sukses Cabup)
(Penyusun Proposal)
1.
2.
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
: Calon Wakil Bupati Kabupaten …………
Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan
PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010,
dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan
Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 30% (tiga puluh persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai
melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam
setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani
di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak
dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif,
dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami
dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan
bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk
diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
(Tim Sukses Cabup)
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal)
……………………..
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
1.
2.
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
:
Nama Lengkap
:
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Selaku
2010-2015
:
:
: Calon Wakil Bupati Kabupaten …………
Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan
PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010,
dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan
Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 55% (lima puluh lima persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai
melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam
setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani
di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak
dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif,
dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami
dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan
bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk
diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan :
Pernyataan/Kuasa :
Penerima
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana
M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……………………………..
……………………….
(Tim Sukses Cabup)
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal)
……………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Rumah
:
:
:
1.
2.
Selaku
2010-2015
: Calon Bupati Kabupaten …………………
Dengan ini menyatakan :
3.
Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati
Kabupaten ……….. Provinsi ………… Periode 2010-2015 (kecuali jika
peraturan dan perundang-undangan yang menghendaki saya harus
mundur)
4.
Tidak akan menarik/membatalkan permohonan bantuan ini
dengan alasan apapun juga dan berlaku efektif sampai terlaksananya
transaksi/pencairan bantuan dimaksud (baik secara bertahap maupun
sekaligus), kecuali jika pihak pemberi bantuan dan yang menolak/tidak
mengabulkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……………..
Kabupaten ……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
…………….,00 April 2010
Materai
Rp. 6.000
Calon Bupati 2010-2015
SURAT PERNYATAAN ISTERI CALON BUPATI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
:
:
Alamat Rumah
Selaku
…………………
:
:
Isteri
Calon
Bupati
Kabupaten
Dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya termasuk segala resiko
atas kehendak suami saya ………………………….. yang ikut sebagai calon
Bupati …………… Perioda 2010-2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……………..
Kabupaten ……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
…………….,00 April 2010
Yang Membuat
Materai
Rp. 6.000
………………………………..