3 pola kerjasama penyelenggara jaminan s

POLA KERJASAM A
BPJS KESEHATAN – RUM AH SAKIT
DR. dr. Fachmi Idris, M .Kes
Direkt ur Ut ama

Disampaikan dalam
Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Pat ient Safet y & Hospit al Expo XXVI
Jakart a, 6 November 2013

Agenda
1

SJSN dan BPJS Kesehat an

2

Fasilit as Kesehat an Rujukan

3

Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

4

Tant angan dan Harapan

I
SJSN DAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jaw ab negara

Konvensi ILO 102
tahun 1952

• St andar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, t unjangan
sakit , t unjangan pengangguran, t unjangan hari t ua, t unjangan
kecelakaan kerja, t unjangan keluarga, t unjangan persalinan,
t unjangan kecacatan, t unjangan ahli w aris

Pasal 28 H ayat 3
UUD 45

• “ Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara ut uh sebagai manusia yang
bermanfaat " .

Pasal 34 ayat 2
UUD 45

• " Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan t idak
mampu sesuai dengan mart abat kemanusiaan" .

M ew ujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan
M anfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

5 Program
Jaminan
Kesehatan

9 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba

Keterbukaan

Jaminan
Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun

Kepesertaan w ajib

Jaminan
Kematian

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas

Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

UU SJSN dan UU BPJS

” 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) M ENJADI BPJS KESEHATAN”
PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran
(PBI)

Fakir
M iskin

Orang
Tidak
M ampu

Pekerja
Penerima
Upah

PT. Askes (Persero)

Pekerja
Bukan
Penerima

Upah

Bukan
Pekerja

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/ POLRI
dan
Pensiunan

• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAM SOSTEK

Tahap
Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

Iuran

PBI

Pekerja
Penerima Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Dibayar oleh pemerint ah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja

Dibayar oleh peserta yang
bersangkutan

PT. Askes (Persero)

M anfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/ 2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
M anfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas M anfaat medis dan non medis

M anfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

M anfaat non medis meliputi M anfaat akomodasi dan ambulans
M anfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh M enteri

PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office

M anfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran
(PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir M iskin

Orang Tidak
M ampu

Kelas I dan II

Kelas I, II dan III

Kelas I, II dan III

Kelas III

Kelas III

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gaw at
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau
alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i.
j.

k.
l.
m.
n.
o.

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/ w abah;
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan M anfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Sa sa ra n Pe la ya na n Ke se hat a n BPJ S
❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat
❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta
❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sist e m Pe la yana n Ke se hat a n

BPJ S
• Penyempurnaan
• Pengembangan

(Health Care Delivery System)

Sist e m Pe m ba ya ra n
(Health Care Payment System)

Sist e m M ut u Pe l. Ke se hat a n
(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

II
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

PT. Askes (Persero)

Regulasi PerPresNomor 12 Tahun 2013
Pasal 35 (Ketersediaan)
Pemerint ah dan pemerint ah daerah bert anggung jaw ab at as
ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 ( Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)
Kesehatan)
• Faskes Pemerint ah/ Pemda yang memenuhi persyarat an
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehat an.
• Faskes sw ast a yang memenuhi persyarat an
Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehat an.
• Kerja sama  membuat perjanjian t ert ulis.
• Persyarat an Faskes BPJS  PERATURAN M ENTERI.

Pasal 42 ( Kinerja Faskes
Faskes))

•
•
•
•
•

M emperhat ikan mut u pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien
Efekt ifitas t indakan
Kesesuaian kebut uhan pasien
Efisiensi biaya

SELEKSI
Faskes
(credent ialing)

PENILAIAN
KINERJA Faskes
(komponen
ut ama
recredent ialing)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

FasilitasKesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:
a. klinik utama;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS
Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.
Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehat an.
Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1(satu) tahun
dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.

PT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit harusmemiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan KelasRumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. Sertifikat akreditasi; dan
7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan Peralihan
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.
Rumah sakit harusmenyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
PT. Askes (Persero)

Komitmen Kesediaan Provider
Sekunder & Tersier
1.

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis/standar
operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)
3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis
diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer
5. Mendukung aktivitaskesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS

PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES
IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
Pesert a
Rujukan Elekt ronik

Penerbitan SEP
Validasi Pst

BPJS Centrer

P-Care
Verifikasi
Faskes Primer
Hasil Verif
Rekam Data

Validasi Pst

Pembayaran Klaim

Tarik Data Hasil Verif

Keuangan
Rumah Sakit

M ANFAAT
DUKUNGAN SIM BPJS
Peserta
• Kecepatan
Dilayanani 
Kepuasan
M eningkat

Faskes Primer
• Kepast ian
Peserta Yg
Dilayani
• Kemudahan
Pencat atan
& Pelaporan
• Rujukan
Elekt ronik
(Rayonisasi)
• Kecepatan
M elayani

PT. Askes (Persero)

Faskes Rujukan
• Kepast ian
Asal &
Tujuan
Rujukan
Pasien
• Kecepatan
M elayani
• Kecepatan
Pengajuan &
Pembayaran
Klaim

III
PEM BAYARAN DI FASKES RUJUKAN
TINGKAT LANJUTAN

PT. Askes (Persero)

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran
BPJS Kesehatan
Cost

Penanganan
subspesialistik

DRG/I N A
CBG’S

Tersier
Equity ↓↓
Biaya sangat mahal

Sekunder

Penanganan
spesialistik

Equity ↓= tergantung income
Biaya mahal

DRG/I N A
CBG’S
(Gatekeeper)

Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)

Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans

K a pit a si
Pay fo r
Pe rfo rm anc e

Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
3) BPJS Ke se ha ta n me la kuka n p e mb a ya ra n ke p a d a
Fa silita s Ke se ha ta n rujuka n ting ka t la njuta n
b e rd a sa rka n c a ra Indo ne sia n C a se Ba se d G ro ups
(INAC BG ’s).

4) Be sa ra n ka p ita si d a n Ind o ne sia n C a se Ba se d G ro up s
(INA-C BG ’ s) ditinja u se kura ng - kura ng nya se tia p 2
(dua ) ta hun se ka li o le h Me nte ri se te la h b e rko o rd ina si
d e ng a n me nte ri ya ng me nye le ng g a ra ka n urusa n
p e me rinta ha n d i b id a ng ke ua ng a n.

PT. Askes (Persero)

Perbandingan Tarif AskesvsBPJS Kesehatan
untuk Faskes tingkat Lanjutan
Ta rif Aske s
Pe rm e nke s 416/ 2011

BPJS Ke se ha ta n
INA- C BG ’s

Me to de

Re tro sp e c tive

Pro sp e c tive

Da sa r Pe nta rifa n

Je nis Pe la ya na n

Ep iso d e Pe la ya na n

Ke le b iha n

Ke we na ng a n Do kte r
“ Sa ng a t Lua s”

Efisie nsi Bia ya Pe lke s
Risiko p a d a Pro vid e r
Ad ministra si Simp le
Bia ya Pe lke s le b ih mud a h d ip re d iksi

Ke kura ng a n

Po te nsi Mo ra l Ha za rd

Ke we na ng a n Do kte r te rb a ta s

Re siko p a d a Purc ha se r
Ad ministra si ko mp le ks
Bia ya Pe lke s le b ih sulit
d ip re d iksi
PT. Askes (Persero)

PENGERTIAN CASEMIX
 Sistem

casemix merupakan suatu sistem pengelompokan
beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang
sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawat an) yang
sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit
kedalam grup-grup.

 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara
paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum
pelayanan diberikan.

 Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan
meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.

 Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,
coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAM A FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

M enkes
• Penet apan
Pola
Pembayaran
BPJS

BPJS dan
Asosiasi Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran

BPJS dan
Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kont rak
Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi FasilitasKesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran
pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)

Verifikasi
Ve rifika si a d a la h ke g ia ta n p e nila ia n a d ministra si kla im
ya ng d ia juka n o le h PPK d a n d ila kuka n o le h p e la ksa na
ve rifika si (ve rika to r) d e ng a n m e ng a c u ke pa da sta nda r
pe nila ia n kla im .

Ve rifika to r a d a la h p e tug a s ya ng

me la ksa na ka n
p e nila ia n a d ministra si kla im ya ng d ia juka n PPK d e ng a n
m e ng a c u ke pa da sta nda r pe nila ia n kla im , d a n me mp ro se s
kla im se sua i d e ng a n ha k d a n ta ng g ung ja wa b nya
Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008
PT. Askes (Persero)

RUANG LINGKUP
VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s
1. Verifikasi administrasi Kepesertaan

Adalah suat u cara unt uk mengetahui kelengkapan klaim
dalam bent uk berkas klaim, penunjang at au hard copy
yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Verifikasi pelayanan dilakukan unt uk memast ikan kode
diagnose dan prosedur yang dient ry oleh Rumah Sakit
sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung
yang dilampirkan

PT. Askes (Persero)

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Rancangan Permenkes RI
Turunan Perpres No 12 Tahun 20 13

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali
biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis
Pada kasustertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam
bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada FasilitasKesehatan
sesuai kebutuhan

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit
PerpresNo 12 Tahun 2013

Pasal 38
BPJS wajib membayar FasilitasKesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap.

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara:

 Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi
 Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas
 Dukungan infrastruktur
 SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan
Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
PT. Askes (Persero)

IV
TANTANGAN DAN HARAPAN

PT. Askes (Persero)

Tantangan
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di
Indonesia
Pengawasan kualitaspelayanan Provider
Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat  Updating
price
Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan
Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai
dengan kompetensi RS
Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Faskes:
– Menganalisa kecukupan pembiayaan RS
– Tercapainya pembiayaan yang efektif
Pemanfaatan Tarif bagi RS
– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan
(pembagian Jasa pada tenaga kesehatan)
– Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang
baik  sustainabilitas program Jamkes

PT. Askes (Persero)

Harapan pada Profesi
Dukungan profesi untuk secara konsisten
menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah
evidence based
Partisipasi aktif profesi dalam menyusun
standarisasi pelayanan
Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di
seluruh wilayah
PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS
BPJS

BPJ S .., Wuj udkan Got ong Royong unt uk Gener asi yang Lebih Baik