Efektivitas Ekstrak Daun Teratai (Nelumbo Nucifera) 2% Sebagai Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak Pada Mahasiswa Fkg Usu Angkatan 2011

  Lampiran 1

SURAT KOMISI ETIK

  Lampiran 2

SURAT IZIN PENELITIAN LABORATORIUM OBAT TRADISIONAL

  Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat pagi teman-teman. Saya Cheong Xinyi adalah mahasiswa stambuk 2011 Fakultas Kedokteran Gigi USU yang sedang melakukan penelitian tentang “Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011”.

  Pada kesempatan ini, saya ingin agar teman-teman mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagao hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap teman-teman bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi anda.

  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahu pengaruh obat kumur ekstrak darun teratai terhadap indeks plak pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan 2011. Subjek penelitian saya adalah mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan 2011 yang akan dipilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Penelitian ini akan dilakukan oleh saya sendiri.

  Manfaat penelitian ini adalah dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai penggunaan obat kumur ekstrak daun teratai dan diharapkan dapat digunakan sebagai penunjang pemeliharaan kesehatan rongga mulut.

  Saudara/i yang sudi menjadi subjek penelitian ini diharapkan mengisi data diri, kemudian akan diberikan kuesioner untuk diisi mengenai kesehatan rongga mulut. Setelah itu, akan dilakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dan gigi geligi oleh peneliti. Pada hari pertama, subjek diinstruksikan supaya tidak menyikat gigi setelah sarapan di rumah dan datang ke Departemen Periodonsia untuk dilakukan pemeriksaan indeks plak (indeks kebersihan rongga mulut). Setelah itu, setiap subjek disuruh untuk menyikat gigi dan diberi 1 botol obat kumur untuk berkumur. diisi tentang respon terhadap penggunaan obat kumur selama penelitian dijalankan. Kerjasama dan kooperatif dari subjek penelitian amat diharapkan selama penelitian dijalankan terutama dalam penggunaan obat kumur yang diberi secara rutin dan dilakukan pemeriksaan indeks plak pada hari yang telah ditentukan.

  Efek samping yang mungkin akan terjadi pada subjek adalah reaksi alergi terhadap daun teratai. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah setiap subjek akan mendapat sikat gigi, pasta gigi dan obat kumur secara gratis. Selain itu, subjek penelitian juga akan menambah ilmu pengetahuan mengenai perkembangan obat kumur ekstrak herbal. Pada penelitian ini, subjek penelitian tidak akan dikenakan biaya selama penelitian ini dijalankan.

  Demikian hal ini saya sampaikan, atas kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan ribuan terima kasih. Jika ada keluhan ataupun untuk informasi lebih lanjut mengenai pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian saya ini, maka saudara/i dapat menghubungi saya:

  Nama : Cheong Xinyi No Telp. : 087748961227 Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Demikianlah penjelasan mengenai penelitian yang saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian saudara/i sekalian.

  Hormat saya, ( Cheong Xinyi )

  Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

  

(INFORMED CONSENT)

  Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Alamat: Telepon/ Hp: Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dengan sadar atau tanpa paksaan dan paham akan apa dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul:

  

“Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur

terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011”

  Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.

  Medan, ................................

  Yang menyetujui, Subjek penelitian

  (.........................................)

  Lampiran 5 LEMBAR DATA PENELITIAN SUBJEK

  NO: Nama : Jenis Kelamin : L P Usia : Alamat : No. HP : Pendidikan : Lulus SD/ SLTP/ SLTA/ Madrasah/ Akademi/

  S1/ S2/ S3 Pekerjaan : Status perkahwinan : Suku bangsa :

  Lampiran 6

  Nomor : Tanggal Pemeriksaan :

  

KUESIONER

Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% sebagai obat kumur

terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011

  I. Data Responden

  Nama : Jenis kelamin : L P NIM : Usia : tahun Suku Bangsa : Alamat Tinggal : Telp. / HP :

  II. Status Kesehatan Rongga Mulut

  1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?

  a. Ya

  b. Tidak

  2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi?

  a. 1x/hari

  b. 2x/hari

  c. > dari 2x/hari

  3. Kapan anda melakukan penyikatan gigi?

  a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari

  b. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur

  4. Apakah anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu (termasuk crown, bridge dan implan)? a. Ya

  b. Tidak

  5. Apakah anda memiliki penyakit sistemik?

  a. Ya

  b. Tidak

  6. Apakah anda memiliki riwayat alergi terhadap daun teratai?

  a. Ya

  b. Tidak

  7. Apakah anda mengkonsumsi obat antibiotik sejak 3 bulan yang lalu?

  a. Ya

  b. Tidak

  8. Apakah anda sedang menggunakan obat kumur antiseptik di rumah?

  a. Ya

  b. Tidak

  9. Apakah anda merokok?

  a. Ya

  b. Tidak

III. Pemeriksaan klinis (diisi oleh pemeriksa)

  1. Gigi berjejal

  a. Ya (berat, sedang, ringan)

  b. Tidak

  Lampiran 7 HASIL PEMERIKSAAN KLINIS

  Nama Subjek : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksaan hari ke : Indeks Plak

  Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah o dv mv v

  16

  12

  24 Gigi

  44

  32

  36 v mv dv o

  Lampiran 8 KUESIONER Evaluasi Respon Penggunaan Obat Kumur Daun Teratai Pada Hari Ke 7

  4. Apakah mulut terasa segar sesudah penggunaan obat kumur?

  6. Apakah terdapat perubahan pengecapan rasa makanan sesudah penggunaan obat kumur? a. Tidak ada perubahan pengecapan rasa makanan

  b. rasa mual

  a. tidak rasa mual

  5. Apakah terasa mual atau ingin muntah sesudah penggunaan obat kumur?

  b. tidak rasa segar

  a. rasa segar

  b. berbau

  1. Menurut anda, bagaimana dengan rasa dari obat kumur yang digunakan?

  a. tidak berbau

  3. Apakah terjadi halitosis (mulut berbau) sesudah penggunaan obat kumur?

  a. tidak ada efek sensasi mulut terbakar b. ada efek sensasi mulut terbakar

  2. Apakah terdapat efek sensasi mulut terbakar setelah penggunaan obat kumur?

  b. tidak suka

  a. suka

  b. Ada perubahan pengecapan rasa makanan

  Lampiran 9 ANGGARAN PENELITIAN

  PROPOSAL

• Biaya print proposal Rp 100, 000
• Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50, 000
• Fotocopy perbanyak proposal Rp 50, 000 PENGUMPULAN DATA
• Biaya laboratorium Rp 350, 000
• Surat Ethical Clearance Rp 100,000

  Rp 30, 000

• Fotocopy Kuesioner • Fotokopi lembar Pemeriksaan Rp 15, 000
• Alat dan bahan:

  1. Alat

  a. Kertas Perkamen Rp 5, 000

  b. Kertas Saring Rp 5, 000

  c. Kapas Rp 20, 000

  d. Aluminum Foil Rp 20, 000

  e. Infus Rp 10, 000

  f. Botol kosong untuk obat kumur Rp 50, 000

  g. Masker Rp 35, 000

  h. Handschon Rp 35, 000 i. Botol kosong @40 botol Rp 100,000 j. Sikat gigi @40 buah Rp 48,000 k. Pasta gigi @40 buah Rp 36,000 b. Etanol 96% Rp 200, 000

  c. Akuades Rp 20, 000

  d. CMC Rp. 30, 000

  e. Sorbitol 5% Rp 65, 000

  f. Peppermint oil 1% Rp 30, 000

  g. Antiseptik dettol Rp 50,000

  3. Souvenir @40 Rp 200, 000 ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

• Biaya print

  Rp 50, 000

• Penjilidan

  Rp 50, 000 Rp 50, 000

• Fotocopy laporan penelitian

  Rp 1,854, 000

  Medan, Peneliti

  (CHEONG XINYI)

  Lampiran10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama Lengkap : Cheong Xinyi Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 27Augustus 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Buddha Alamat : Tasbi 1 Blok A No. 31 Orang tua

  Ibu : Wong Siew Yin Ayah : Cheong Chee Wai

  Riwayat Pendidikan 1. 1996 – 1998 : Tadika Mariaville 2. 1999 – 2004 : SJK(C) Wan Hwa 1, Perak 3. 2005 – 2009 : SMK Main Convent, Perak 4. 2010 : Sunway University College, Kuala Lumpur 5. 2011 – 2014 : S-1 Fakultas Kedokteran Gigi USU, Medan

  Lampiran 11 JADWAL PELAKSANAAN SKRIPSI

  Bulan Kegiatan

  8

  9

  10

  11

  12

  1

  2

  3

  4

  1. Persiapan dan

  X persetujuan judul

  2. Pembuatan

  X X

  X proporsal

  X X

  3. Seminar proposal

  X

  4. Perbaikan proposal

  5. Persiapan dan X pengumpulan data penelitian

  6. Pengolahan dan X analisis data

  7. Penyusunan

  X X laporan

  X

  8. Sidang

  Lampiran 12 HASIL UJI STATISTIK SPSS

Descriptives

  Statistic Std. Error Kelompok perlakuan sebelum Mean .8450 .05007 menggunakan obat kumur

  95% Confidence Interval for Lower Bound .7402 ekstrak daun teratai 2% Mean Upper Bound .9498 5% Trimmed Mean .8256 Median .7900 Variance .050 Std. Deviation .22392 Minimum

  .58 Maximum

  1.46 Range .88 Interquartile Range .30

  Skewness 1.318 .512 Kurtosis 1.864 .992 Kelompok perlakuan sesudah Mean

  .2390 .02194 menggunakan obat kumur 95% Confidence Interval for Lower Bound .1931 ekstrak daun teratai 2% Mean Upper Bound .2849 5% Trimmed Mean .2378 Median .2100 Variance .010 Std. Deviation .09814 Minimum

  .08 Maximum .42 Range

  .34 Interquartile Range .15 Skewness .382 .512 Kurtosis -.498 .992

  Kelompok kontrol sebelum Mean .6940 .04039 menggunakan plasebo

  95% Confidence Interval for Lower Bound .6095

  Median .7300 Variance .033 Std. Deviation .18062 Minimum

  .25 Maximum

  1.00 Range .75 Interquartile Range .27

  Skewness -.745 .512 Kurtosis .446 .992 Kelompok kontrol sesudah Mean

  .7120 .04080 menggunakan plasebo 95% Confidence Interval for Lower Bound .6266 Mean

  Upper Bound .7974 5% Trimmed Mean .7194 Median .7700 Variance .033 Std. Deviation .18246 Minimum

  .33 Maximum .96 Range

  .63 Interquartile Range .35 Skewness -.715 .512 Kurtosis -.621 .992

  

Tests of Normality

_a Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk _* Statistic df Sig. Statistic df Sig.

  Kelompok perlakuan sebelum .147 20 .200 .889 20 .025 menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% Kelompok perlakuan sesudah .166

  20 .149 .942 20 .256 menggunakan obat kumur

• _* ekstrak daun teratai 2% Kelompok kontrol sebelum .152

  20 .200 .941 20 .247 menggunakan plasebo Kelompok kontrol sesudah .182 20 .080 .907 20 .055 menggunakan plasebo

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

  Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks

  N Mean Rank Sum of Ranks _a Kelompok perlakuan sesudah Negative Ranks 20 _b 10.50 210.00 menggunakan obat kumur ekstrak

  Positive Ranks .00 .00 _c daun teratai 2% - Kelompok Ties perlakuan sebelum menggunakan Total

  20 obat kumur ekstrak daun teratai 2%

  a. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% < Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% b. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% > Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% c. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% = Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%

  b Test Statistics Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% - Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% _a Z

• 3.924 Asymp. Sig. (2-tailed) .000 a. Based on positive ranks.

b. Wilcoxon Signed Ranks Test

  

Statistics

Kelompok perlakuan selisih Kelompok kontrol selisih N Valid

  20

  20 Missing

  21

  21 Mean .6060 -.0180 Median .5250 -.0400 Std. Deviation

  .23331 .04124 Range .80 .12

  T-Test Paired Samples Statistics Std. Error Mean N Std. Deviation Mean

  Pair 1 Kelompok kontrol .6940 20 .18062 .04039 sebelum menggunakan plasebo Kelompok kontrol .7120

  20 .18246 .04080 sesudah menggunakan plasebo

  Paired Samples Correlations N Correlation Sig.

  Pair 1 Kelompok kontrol sebelum 20 .974 .000 menggunakan plasebo & Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo

  

Paired Samples Test

Paired Differences

95% Confidence

  Interval of the Difference Std. Std. Error Sig. (2- Mean Deviation Mean Lower Upper t df tailed)

  Pair 1 Kelompok -.01800 .04124 .00922 -.03730 .00130 -1.952 19 .066 kontrol sebelum menggunakan plasebo - Kelompok kontrol sesudah