Perbedaan Profil Besi Anak Dengan dan Tanpa Infeksi Mycobacterium Tuberculosis yang Mempunyai Riwayat Kontak Penderita Tuberkulosis Dewasa

44

LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

Novita Sitanggang

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian
1. dr. Ridwan M Daulay, Sp.A (K)
2. dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K)

4. dr. Rini Savitri Daulay, M.Ked(Ped), Sp.A
5. dr. Fathia Meirina, M.Ked(Ped), Sp.A

2.Biaya penelitian
1. Laboratorium darah lengkap
dan profil besi @ 500.000 X 40 orang
2. Biaya lain-lain
Total

: Rp

20.000.000

: Rp

1.000.000

Rp

21.000.000

Universitas Sumatera Utara

45

LAMPIRAN 2

Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN

Mar

April

Mei

Juni

Juli

2015

2015

2015

2015

2015

Persiapan
Proposal
Penelitian

Persiapan
Penelitian
Pelaksanaan
Penelitian
Penyusunan
hasil penelitian
Penggandaan
Laporan

Universitas Sumatera Utara

46

LAMPIRAN 3
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (Wali)

Dengan hormat,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan
menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU).
Nama saya dokter Novita Sitanggang bertugas di Divisi Respirologi

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini,
kami sedang melaksanakan penelitian “ Perbedaan Profil Besi Anak dengan
dan tanpa Infeksi Mycobacterium tuberculosis dengan Riwayat Kontak ”,
adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui terdapat
perbedaan profil besi anak dengan infeksi dan tanpa infeksi M.tuberculosis
dengan riwayat kontak, mengetahuiangka kejadian pucat anak dengan infeksi
M.tuberculosis dengan riwayat kontak, mengetahui jenis pucat anak dengan
infeksi M.tuberculosis dengan riwayat kontak melalui pemeriksaan profil besi.
Kami hendak mengetahui keadaan kesehatan anak Bapak dan Ibu
yang ada di daerah berkaitan dengan status nutrisinya, riwayat imunisasi,
apakah terdapat infeksi tuberkulosis atau tidak.
Semua jenis penyakit tersebut akan kami lakukan pemeriksaan
sederhana melalui pemeriksaan fisik hingga ada kecurigaan kami akan kami
lakukan pemeriksaan darah dan uji kulit. Pemeriksaan darah akan mengambil
darah dalam jumlah yang minimal yaitu 5 ml atau sekitar 1 sendok makan
dan tidak mengganggu kesehatan tubuh. Pemeriksaan uji kulit akan kami
lakukan pada anak Bapak dan Ibu berupa sedikit tusukan dengan ujung
jarum pada bagian lengan bawah. Semua pemeriksaan ini tidak akan
berbahaya bagi kesehatan anak Bapak dan Ibu dan di bawah pengawasan
kami sesuai dengan prosedur dan keilmuan yang telah kami pelajari selama

ini.

Universitas Sumatera Utara

47

Pertama kali akan akan mewawancarai anak Bapak dan Ibu
melakukan kuesioner yang telah disiapkan. Setelah itu kami akan melakukan
pemeriksaan sesuai dengan informasi yang kami dapatkan dan selanjutnya
anak akan kami tentukan untuk menjalani pemeriksaan sederhana. Risiko
yang dapat terjadi berupa infeksi pada tempat pengambilan darah dengan
.pencegahannya berupa menjaga daerah bekas pengambilan darah tetap
bersih.Untuk itu jika Bapak dan ibu bersedia, mohon untuk memberikan
keterangan sebaik mungkin dengan tepat dan benar.
Bapak dan Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti. Bila bapak dan Ibu membutuhkan penjelasan maka dapat
menghubungi kami : dr Novita Sitanggang ( No Hp : 081361492777)

Terimakasih kami ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan khususnya kesehatan ibu anak dan jika Bapak/Ibu bersedia
maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan
Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Tim Peneliti

dr Novita Sitanggang

Universitas Sumatera Utara

48

LAMPIRAN 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Orangtua dari

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

No. HP

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang akan dilaksanakan didaerah saya dan setelah mendapat
kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan ini saya secara sadar
dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di
dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau
menolak.
Medan

______________________

Universitas Sumatera Utara

49

LAMPIRAN 5
FORMULIR PENELITIAN
Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam
kuesioner ini akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim dokter. Oleh
karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan
keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan
.
FORM A
IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Inisial :
Jenis kelamin

:

Tempat/ tgl lahir

:

Agama

:

Suku :
Anak ke

:

Alamat rumah

:

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

a.

Nama

:

b.

Umur

:

c.

Suku

:

d.

Agama

:

e.

Pekerjaan

:

f.

Pendidikan

:

g.

Penghasilan keluarga perbulan

h.

< 1 juta

2-5 juta

1-2 juta

> 5 juta

No hp

Ibu

:

:

Universitas Sumatera Utara

50

FORM B
ANAMNESIS
1. Riwayat kontak TB dewasa dengan BTA posif
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

2. Riwayat demam lama (lebih dari 2 minggu)
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

3. Riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu)
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

4. Riwayat berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan ini
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

5. Riwayat pembengkakan sendi atau tulang belakang
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

6. Riwayat imunisasi BCG
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

7. Riwayat penyakit infeksi atau yang menyebabkan imunokompromais
a. Ada

b, Tidak

c. Tidak tahu

8. Riwayat keluar cacing :
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

9. Riwayat mendapat tranfusi sebelumnya :
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

10. Riwayat menderita pucat sebelumnya atau keluarga pucat
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

11. Riwayat mendapat suplementasi besi 3 bulan terakhir
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

12. Riwayat minum obat anti tuberkulosis
a. Ada

b. Tidak

c. Tidak tahu

Universitas Sumatera Utara

51

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sehat / sakit

Kesadaran

:

laju nadi

:

laju nafas

:

temperatur :
Berat badan

:

kg

Tinggi badan

:

cm

Status nutrisi

:

a. Baik

b. Kurang

c. Buruk

Limfadenopati
a. Ada

b. Tidak ada

Gibbus
a. Ada

b. Tidak ada

Hepatomegali atau splenomegali
a. Ada

b. Tidak ada

Pembengkakan sendi
a. Ada

b. Tidak ada

Parut BCG
a. Ada

b. Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberkulin cara mantoux
Dilakukan tanggal

:

Dibaca tanggal

:

Dibaca oleh

:

Hasil

: positif / negatif

Indurasi

:

mm

Hasil laboratorium darah lengkap dan profil besi terlampir

Universitas Sumatera Utara

52

LAMPIRAN 6
UJI TUBERKULIN CARA MANTOUX

Bahan dan Peralatan :
a. Sarung Tangan
b. Jarum suntik no 26 atau 27
c. Tuberkulin

Prosedur tindakan
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT23 2TU secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan
dilakukan 72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap
indurasi yang timbul. Hasilnya dilaporkan dalam satuan milimeter.

Universitas Sumatera Utara

53

LAMPIRAN 7
PENGAMBILAN DARAH
Pengambilan darah lengkap dan profil besi dilakukan oleh petugas dari
laboratorium Prodia dengan darah lengkap sebanyak 3 ml dan profil besi
sebanyak 5 ml.

Universitas Sumatera Utara

54

LAMPIRAN 8

Universitas Sumatera Utara

55

LAMPIRAN 9

Universitas Sumatera Utara

56

LAMPIRAN 10

Universitas Sumatera Utara

57

LAMPIRAN 11

Universitas Sumatera Utara

58

LAMPIRAN 12

Universitas Sumatera Utara

59

LAMPIRAN 13

Universitas Sumatera Utara

60

LAMPIRAN 14

Universitas Sumatera Utara

61

LAMPIRAN 15

Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara

63

Universitas Sumatera Utara

64

LAMPIRAN 16
RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap

:

dr. Novita Sitanggang

Tempat danTanggallahir

:

Banda Aceh, 30 November 1977

Alamat

:

Komplek Sei Kapuas Indah no 2A Medan,
Sumatera Utara, Indonesia

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: SDK Mardiwiyata Malang,
tamat tahun 1990

Sekolah Menengah Pertama

: SMPN 1 Magetan, tamat tahun1993

Sekolah Menengah Umum

: SMAN 1 Medan, tamat tahun 1996

Dokter Umum

: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Maranatha Bandung, tamat tahun 2002

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter

umum

di

Detasemen

Kesehatan

Wilayah

01.04.04,

tahun 2003 - 2007
2. Dokter umum di Puskesmas Pulang Pisau, tahun 2007-2009
3. Dokter umum di RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun,
tahun 2009-2012

Universitas Sumatera Utara

65

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ke V, Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ke VI, Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumut, April 2013, sebagai peserta
3. Pelatihan Vaksinologi Dasar untuk Dokter Spesialis Anak, Ikatan
Dokter Anak cabang Sumut, 29-30 Juni 2013
4. Simposium Nasional HUT Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU,
Januari 2014, sebagai peserta
5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ke VII, Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumut, 6-7 April 2014, sebagai peserta
6. Simposium Nasional, Ikatan Dokter Anak Indonesia Sumatera Utara
dan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, 20-22 Maret 2015,
sebagai peserta
7. Pelatihan Resusitasi Neonatus, Perkumpulan Perinatologi IndonesiaIkatan Dokter Anak Indonesia-Perkumpulan Obstetri Ginekologi
Indonesia, Jakarta, 19-20 September 2015, sebagai provider
8. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ke VIII, Ikatan Dokter Anak
Indonesia cabang Sumut, 10-12 Desember 2015, sebagai peserta
9. Workshop Basic Mechanical Ventilation, Ikatan Dokter Anak Indonesia
Sumatera Utara dan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, 1112 Januari 2016, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara