Perbedaan Kadar Hba1c Pada Penderita Diabetes Mellitus Type 2 Dengan Dan Tanpa Stroke Iskemik

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Marlina, saat ini sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada
bapak/ibu

tentang penelitian

yang

akan

saya

lakukan

berjudul:”

Perbedaan kadar (HbA1c) pada penderita diabetes mellitus type 2
dengan dan tanpa stroke iskemik ”. Penelitian ini dilakukan untuk
meneliti kadar HbA1c pada pasien kencing manis yang menderita stroke.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis,
nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 7
cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh
seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat
pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan
faktor risiko terjadinya stroke, sehingga angka kesakitan dan kematian
akibat stroke ini berkurang apabila di atasi sejak dini..
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang
berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan

65

bertanggung

jawab

untuk

memberikan

pertolongan

/

biaya

/

pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah
bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan
kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.

Nama

: dr. Marlina

Telepon

: 085262391404

Medan,

2014

Dr. Marlina

66

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari
manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Perbedaan kadar (HbA1c)
pada penderita diabetes mellitus type 2 dengan dan tanpa stroke
iskemik” dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya
setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2014
Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)
Saksi
(Nama Jelas )

67

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Kawin/Tidak Kawin

:

Alamat

:

Suku Bangsa

:

Pekerjaan

:

Anamnese

Keluhan Utama

:

Penyakit Terdahulu

:

Riwayat Pemakaian Obat

:

Riwayat Penyakit Keturunan

:

Kebiasaan merokok : ya/tidak

Jumlah :

Kebiasaan minum Alkohol : Ya / Tidak Jumlah :

Status Present
Kesadaran

: …………….

Nadi

: ……………. kali/menit

RR

: ................... kali/menit

TD = …………… mmHg

68

Suhu tubuh (ºC)

: ...................

TB/BB

:

cm/

kg

CT-Scan
Interpretasi :

Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Lengkap

……..

2. Pemeriksaan HbA1c

……..

3. Pemeriksaan KGD puasa

……..

4. Pemeriksaan KGD 2j pp

……..

5. Pemeriksaan SGOT

……..

6. Pemeriksaan SGPT

……..

7. Pemeriksaan Ureum

……..

8. Pemeriksaan Kreatinin

……..

69