Evaluasi DRP (Drug Related Problem) peresepan pengobatan kemoterapi pada pasien leukimia tipe LLA (Leukimia Limfoblastik Akut) pada fase induksi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2008 - USD Repository

  

EVALUASI DRP (DRUG RELATED PROBLEM) PERESEPAN

PENGOBATAN KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA TIPE LLA

(LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT) PADA FASE INDUKSI DI RSUP

Dr. SARDJITO YOGYAKARTA PADA TAHUN 2008

  

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)

  

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh :

Oktavia Dhina Ertanti

  

NIM : 05 8114 117

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

  

2010

  

EVALUASI DRP (DRUG RELATED PROBLEM) PERESEPAN

PENGOBATAN KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA TIPE LLA

(LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT) PADA FASE INDUKSI DI RSUP

Dr. SARDJITO YOGYAKARTA TAHUN 2008

  

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)

  

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh :

Oktavia Dhina Ertanti

  

NIM : 05 8114 117

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

  

2010

HALAMAN PERSEMBAHAN

  ”Foot Prints In The Sand” One night, I had a dream I was walking along the beach with the Lord And across the skies flashed scenes from my life

  In each scenes, I noticed two sets of foot prints in the sand And to my surprise, I noticed that many times along the path of my life there was only one set of foot prints And I noticed that it was at the lowest and saddest times in my life

  I asked the Lord about it Lord you said that once I decided to follow you, you would walk with me all the way But I notice that during the most trouble sometimes in my life there is only one set of footprints I don’t understand why you left my side when I needed you most

  The Lord : ”My precious child, I never left you during your time or trial where you see only one set of foot prints.

  I was carrying you." Ku persembahkan karya ini untuk, Yang tercinta Papa dan Mama,

  Gusti dan Vanesa, Kakek dan Nenekku, Tante dan Om, Kakak dan Adikku,

  Teman-temanku, Almamaterku.

  PRAKATA Puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa, karena atas anugrah dan perlindunganNya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini.

  Penulisan skripsi ini dimaksudkan sebagai salah satu syarat memperoleh

gelar Sarjana Farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma

Yogyakarta.

  Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

memberikan dukungan, motivasi, bimbingan, saran, kritik, dan bantuan dalam

bentuk apapun hingga terselesaikannya skripsi ini, terutama kepada :

  

1. Rita Suhadi, M. Si., Apt selaku Dekan Fakultas Farmasi yang telah

memberikan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian.

  

2. Maria Wisnu Donowati, M. Si., Apt selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing, memberikan dukungan, motivasi, saran dan kritik selama penyusunan skripsi ini.

3. dr. Pudjo Hagung W, Sp.AK selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing, memberikan dukungan, motivasi, saran dan kritik selama penyusunan skripsi ini.

  

4. Bapak Purwanto terimakasih karena telah memberikan bantuan kepada

penulis sehingga penulisan skripsi dapat terselesaikan.

  

5. Direktur RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan

kesempatan untuk melakukan penelitian dan mengambil data yang

  

2. dr. Endang Suparniati, Ibu Budi Kuswandari, Bapak Dirman, dan Bapak

Sumardi, atas kerja samanya dalam membimbing dan mempersiapkan catatan medik yang dibutuhkan penulis.

  

3. Bapak Suyanto dan Ibu Tuti Ernawati, terimakasih atas doa, kasih sayang,

dan dukungan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan bangku kuliah dan penulisan skripsi ini.

  

4. Bapak Donatus Jeramu dan Ibu Maxima Abul, terimakasih atas doa, kasih

sayang dan dukungan yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini.

  

5. Agustinus Supardi dan Grace Vanesa Meirina Jeramu, terimakasih untuk

kesetiaan, kesabaran, semangat dan kasih sayang yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan penulisan skripsi ini.

  

6. Tante Yayuk, dan Om John di Manokwari, terimakasih atas doa, dukungan

dan segala hal yang diberikan kepada penulis dalam menghadapi setiap kesulitan yang dialami penulis.

  

7. Bapak Antonius Hindom, terimakasih atas doa, dukungan dan segala hal

yang diberikan kepada penulis dalam menghadapi setiap kesulitan yang dialami penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini.

  

8. Adik-adikku, Genoveva dan Vera, terimakasih atas segala bantuan yang

diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan skripsi ini.

9. Sahabat-sahabatku, Dewi, Marlin, Sephin dan Suster Dethin terimakasih

  

10. Tika, Shinta, dan Tara, teman-teman seperjuangan dalam menyelesaikan

bangku kuliah.

  

11. Teman-teman penulis selama pengambilan data di instalasi catatan medis

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Imel, Vita, Detha, Vidya, Mbak Maya atas kebersamaannya selama ini.

  

12. Teman-teman kelas C angkatan 2005 dan FKK 2005 atas kebersamaan dan

kerjasama yang pernah dilalui.

  

13. Teman-teman KKN Pedukuhan Kintelan, Intan, Wuri, Titik, Pepi, Nori,

Adit dan Honji terimakasih atas segala pengertian dan kekompakan yang telah dilalui bersama.

  

14. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, baik secara langsung

dan tidak langsung telah membantu terselesaikannya skripsi ini.

  Penulis menyadari bahwa banyak kekurangan didalam penulisan skripsi

ini, oleh karena itu penulis akan menampung setiap kritik dan saran yang

membangun demi kesempurnaan penulisan skripsi ini. Akhir kata penulis

mengharapkan skripsi ini dapat berguna bagi pembaca.

  Penulis

  

INTISARI

Leukemia limfoblastik akut (LLA) dimanifestasikan oleh proliferasi

limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular

  

(diluar sumsum tulang, yaitu kelenjar limfe dan limpa). Penelitian ini dilakukan

untuk mengevaluasi drug related problem (DRP) peresepan pengobatan

kemoterapi pada pasien leukemia tipe LLA pada fase pengobatan induksi di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008.

  Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan

penelitian evaluatif yang bersifat retrospektif dengan menggunakan data rekam

medik pasien leukemia tipe LLA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008.

  Hasil dari penelitian ini menunjukkan karakteristik 22 pasien (37 kasus)

pasien LLA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008. Persentase distribusi

umur pada 22 pasien tersebut dibagi dalam 4 kelompok umur yaitu 0-2 tahun

sebanyak 4 pasien (18%), 3-5 tahun sebanyak 9 pasien (41%), 6-9 tahun sebanyak

4 pasien (18%) dan 10-12 tahun sebanyak 5 pasien (23%). Kasus LLA pada jenis

kelamin laki-laki lebih dominan yaitu sebanyak 18 pasien (82%) daripada

perempuan sebanyak 4 pasien (18%). Dari hasil analisis DRP terdapat 14 kasus

yang termasuk dalam DRP dan 23 kasus yang tidak termasuk dalam DRP. Kasus

DRP yang terjadi adalah memerlukan obat tambahan 10 kasus ( 27%) , tidak

memerlukan obat tambahan 1 kasus (2,7%), dosis kurang 1 kasus (2,7%), dan

dosis berlebih 1 kasus (2,7%).

  

Kata kunci : Leukemia limfoblastik akut, Drug Related Problem, induksi,

pengobatan kemoterapi

  

ABSTRACT

Acute Lymphoblastic Leukemia is a malignant disorder of lymphopoietic

stem cells that originates in lymphoid precursors of marrow, thymus and lymph

nodes. This research is conducted to evaluate drug related problem prescription of

medication chemotherapy by acute lymphoblastic leukemia patient at induction

phase in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2008.

  This research is a non experimental research with retrospective evaluative

research design by using patient’s medical records at RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta 2008.

  The result of this research shows characteristic 22 patients (37 case) of

patient ALL at RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 2008. The percentage of age

groups on those 22 patient’s are divided into 4 groups there are age 0-2 years old

4 patients (18%), age 3-5 years old 9 patients ( 41% ), age 6-9 years old 4 patients

(18%) and age 10-12 years old 5 patients (23%). ALL cases are occur more on

men 18 patients (82%) than on women 4 patients (18%). From result analyze DRP

there are 14 case with is included in DRP and 23 case which do not included in

  27%)

DRP. DRP cases which occur are need for additional drug therapy 10 case ( ,

unnecessary drug therapy 1 case (2,7%), dosage too low 1 case (2,7%), and

dosage too high 1 case (2,7%).

  

Keyword: Acute Lymphoblastic Leukemia, Drug Related Problem, induction,

medical chemotherapy

  DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................... ii HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING...................................... iii HALAMAN PENGESAHAN................................................................ iv HALAMAN PERSEMBAHAN .............................................................. v LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA

  ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS.................................. vi

PRAKATA.............................................................................................. vii

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA.................................................... x

  INTISARI ………………........................................................................ xi ABSTRACT …......................................................................................... xii

DAFTAR ISI …........................................................................................ xiii

DAFTAR TABEL ...................................................................................... xvi

DAFTAR GAMBAR .................................................................................. xviii

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................. xix

BAB I PENGANTAR ..............................................................................

  1 A. Latar Belakang ..................................................................................... 1 1. Perumusan Masalah .........................................................................

  3 2. Keaslian Penelitian .........................................................................

  4 3. Manfaat Penelitian ...........................................................................

  4 a. Manfaat Praktis ............................................................................

  4

  B. Tujuan Penelitian ................................................................................

  5

  

1. Tujuan Umum .................................................................................. 5

2. Tujuan Khusus ............................................................................

  5 BAB II PENELAAHAN PUSTAKA .....................................................

  6 A. Leukemia Limfoblastik Akut ........................................................

  6 1. Definisi Leukemia Limfoblastik Akut ……….………...................

  6 2. Epidemiologi Leukemia Limfoblastik Akut ....................................

  7

  

3. Etiologi Leukemia Limfoblastik Akut .………................................ 8

  4. Patofisiologi Leukemia Limfoblastik Akut …………………………

  9

  5. Gejala dan Tanda Leukemia Limfoblastik Akut ……………………

  12

  6. Diagnosis Leukemia Limfoblastik Akut ………………………

  12 B. Kemoterapi …………................................................................. 15

  

C. Drug Related Problem (DRP) ............................................................. 24

  

D. Outcome ................................................................................................ 26

  

E. Keterangan Empiris ............................................................................ 26

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ..................................................

  28 A. Jenis Rancangan Penelitian ................................................................ 28 B. Definisi Operasional ........................................................................

  28 C. Instrumen Penelitian ............................................................................... 30 D. Lokasi Penelitian ............................................................................

  30 E. Jalannya Penelitian ............................................................................... 30 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ..........................

  34

  1. Gambaran Berdasarkan Distribusi Umur Pasien …………………

  34 2. Gambaran Berdasarkan Jenis Kelamin ..............................................

  35 B. Pola Pengobatan Kemoterapi ……........................................................ 36 C. Analisis Drug Related Problems ........................................................

  41 D. Outcome Pasien Leukemia Limfoblastik Akut .................................. 46

  

E. Rangkuman Pembahasan ...................................................................... 46

  

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................... 48

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................... 50 LAMPIRAN ..........................................................................................

  54

  DAFTAR TABEL Tabel I. Perbedaan Morfologis Sel Blast L1, L2 dan L3

Menurut Klasifikasi FAB …………………..........

  14 Tabel II. Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan leukemia ..........

  17 Tabel III. Protokol pengobatan kemoterapi pasien LLA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta …………….........

  20 Tabel IV. Distribusi Umur pada Pasien LLA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2008 .....................

  34 Tabel V. Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien LLA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2008 ........................ 35 Tabel VI. Distribusi Lama Pengobatan Kemoterapi Yang Sedang Dijalani Dan Kombinasi Obat Kemoterapi Yang Digunakan ...... 37 Tabel VII. Distribusi Penggunaan Obat Kemoterapi Dengan Kejadian Efek Samping Yang Ditimbulkan ..........................................

  38 Tabel VIII. Hasil Analisis DRP Pasien LLA Di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 .......................

  41 Tabel IX. Tidak Memerlukan Obat Tambahan Pada Pasien LLA Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 .....................

  42 Tabel X. Memerlukan Obat Tambahan Pada Pasien LLA

Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 .................

  43 Tabel IX. Dosis Kurang Pada Pasien LLA Di RSUP. Dr. Sardjito

  Tabel X. Dosis Berlebih Pada Pasien LLA Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ..................................................

  45

  DAFTAR GAMBAR Gambar 1. ProsesPembentukan Sel-sel Darah Normal Dalam

Sumsum Tulang ...........................................................

  11 Gambar 2. Peta Arus Rejimen Pengobatan Khas Untuk LLA ................

  17 Gambar 3. Tempat Aksi Obat-obat Kemoterapi .....................................

  19 Gambar 4. Distribusi Umur Pada Kasus LLA Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ...............

  35 Gambar 5. Distribusi Jenis Kelamin pada Kasus LLA Anak

Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

Tahun 2008 ……………………………………………

  36 Gambar 6. Distribusi Penggunaan Obat Kemoterapi Dengan Kejadian Efek Samping Yang Ditimbulkan .............................................

  38 Gambar 7. Persentase Outcome Pasien LLA Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ................... 46

DAFTAR LAMPIRAN

  Lampiran 1. Data Pola Pengobatan dan Analisis SOAP Pasien LLA Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 .............................................

  55 Lampiran 2. Surat Keterangan ………………………..

  98 Lampiran 3. Biografi ……………………………................

  99

  

BAB. I

PENGANTAR

A. Latar Belakang

  Keganasan merupakan penyebab kedua tersering kematian pada masa

anak-anak setelah kecelakaan. Dengan 1200 kasus baru per tahun yang

terdiagnosis di Inggris, seorang anak memiliki kemungkinan 1 : 600 mengalami

keganasan sebelum mencapai masa dewasa. Keganasan tersering adalah leukemia,

limfoma dan tumor susunan saraf pusat (Meadow and Newell, 2002).

  Pada tahun 2005 diperkirakan ada 15.930 kasus leukemia akut,

diantaranya 11.960 kasus LMA (leukemia mieloblastik akut) dan 3.970 kasus

LLA (leukemia limfoblastik akut) di Amerika Serikat. Dilaporkan kurang dari 2%

dari total kasus kanker yang terjadi dan relative stabil selama dua dekade.

  

Diperkirakan 10.490 kematian per tahun menggambarkan 2% dari seluruh

kematian pada kasus kanker disebabkan oleh leukemia akut. Lebih dari 90% kasus

akut dan kronik leukemia terjadi pada anak-anak (Curtis, Charles, and William,

2005).

  Leukemia adalah suatu kondisi abnormal dengan etiologi yang belum

diketahui dan berakhir fatal dengan karakterisasi proliferasi leukosit yang tersebar

luas pada jaringan tubuh. Hal ini berhubungan dengan perubahan sirkulasi sel

darah putih (Wintrobe, 1949).

  LLA merupakan bentuk leukemia yang dominan pada anak kecil dan merupakan bentuk kanker yang paling umum pada anak-anak (Katzung, 2004).

  Kemoterapi kanker dalam terapi mungkin menunjukkan pilihan yang

utama, terapi untuk meredakan gejala, adjuvant (terapi tambahan), atau

neoadjuvant (merupakan terapi kanker awal). Terapi menggunakan obat-obat

sitotoksik merupakan pilihan utama untuk penyembuhan pada few diseases,

termasuk leukemia, limfoma, choriocarcinomas dan kanker testis (Curtis, Charles,

and William, 2005).

  Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan

yang bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel kanker.

  

Kemoterapi dapat diberikan dengan cara infus, suntikan langsung (otot, bawah

kulit, rongga tubuh) dan diminum (tablet/kapsul). Kemoterapi dapat diberikan di

rumah sakit atau klinik. Kadang perlu menginap, tergantung jenis obat yang

digunakan. Jenis dan jangka waktu kemoterapi tergantung pada jenis kanker dan

obat yang digunakan (Noorwati, 2008).

  Anak-anak memiliki fungsi organ yang berbeda dengan orang dewasa

sehingga dalam proses pengobatan sangat kompleks dan membutuhkan perhatian

yang khusus. Disamping itu angka kejadian LLA pada anak yang hingga saat ini

terus meningkat dan pentingnya terapi dalam mengatasi LLA terutama pada

ketepatan pemilihan obat untuk anak dan beberapa alasan lainnya yang telah

disebutkan diatas maka peneliti memandang perlu dilakukan penelitian mengenai

evaluasi DRP (Drug Related Problem) peresepan pengobatan kemoterapi pada

pasien LLA pada fase pengobatan induksi.

  Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang

  

Kemungkinan hasil yang dapat dicapai remisi komplit, remisi parsial atau gagal.

Alasan dipilihnya fase induksi dalam penelitian ini dikarenakan fase induksi

merupakan fase yang paling awal dalam pengobatan LLA di mana pasien dalam

fase induksi belum pernah menjalani pengobatan kemoterapi sehingga diperlukan

kontrol dalam penggunaan obat agar tidak terjadi hal yang tidak diharapkan

maupun kegagalan dalam pengobatan.

  Penelitian ini memilih RSUP Dr. Sardjito sebagai tempat penelitian

dikarenakan RSUP Dr. Sardjito memiliki pelayanan spesialis kanker terpadu,

memiliki visi menjadi rumah sakit unggulan dalam bidang pelayanan, pendidikan,

dan penelitian di kawasan Asia Tenggara tahun 2010 yang bertumpu pada

kemandirian. Misi dari RSUP Dr. Sardjito adalah menyelenggarakan penelitian

dan pengembangan iptekdok kesehatan yang berwawasan global (Anonim,

2009a).

1. Perumusan Masalah

  

a. Seperti apakah karakteristik pasien leukemia tipe LLA pada fase pengobatan

induksi ?

b. Jenis obat kemoterapi apa saja yang digunakan dalam pengobatan kemoterapi

pada kasus LLA pada fase pengobatan induksi dan bagaimana distribusi penggunaan obat yang paling banyak terjadi pada pasien?

  

c. Apakah pengobatan kemoterapi kasus LLA pada fase pengobatan induksi

terjadi DRP yang terkait dengan obat lain (untuk mencegah efek samping kemoterapi, seperti anti-emetik, antibiotik, dsb) ?

2. Keaslian Penelitian

  Berdasarkan penelusuran pustaka yang telah dilakukan penulis, beberapa

penelitian yang sudah pernah dilakukan penelitian terkait penyakit leukemia

antara lain :

  

a) Evaluasi penggunaan antibiotika pasca kemoterapi pada pasien leukemia

tipe ALL di Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2004 (Lestari, 2006).

  

b) Hubungan kejadian sepsis pada LLA anak fase induksi dengan status gizi

saat diagnosis di Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta (Darmanto, 2003).

  

c) Analisis kesintasan dari faktor prognosis LLA pada anak di Rumah Sakit Dr.

  Sardjito Yogyakarta (Sustiyanto, 1998).

  Penelitian mengenai evaluasi DRP peresepan pengobatan kemoterapi pada

pasien LLA pada fase pengobatan induksi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun

2008, belum pernah dilakukan. Penelitian ini berbeda dengan penelitian terdahulu

dalam hal waktu penelitian, lokasi penelitian, topik penelitian dan kajian

penelitian .

3. Manfaat Penelitian

  a. Manfaat Praktis Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan evaluasi untuk meningkatkan mutu pengobatan kemoterapi pada pasien LLA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. b. Manfaat Teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk mendukung proses terapi oleh dokter maupun pelaksanaan praktek farmasi klinik pada

pengobatan kemoterapi kasus LLA di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

B. Tujuan Penelitian

  1. Tujuan umum Mengetahui terjadinya DRP pada pengobatan kemoterapi pada pasien LLA pada fase pengobatan induksi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008.

  2. Tujuan khusus

a) Mengetahui karakteristik pasien leukemia tipe LLA pada fase pengobatan induksi.

  b) Mengetahui jenis obat kemoterapi yang digunakan dalam pengobatan kemoterapi pada kasus LLA pada fase pengobatan induksi dan distribusi penggunaan obat yang paling banyak digunakan pada pasien.

  c) Mengetahui terjadinya DRP yang terkait dengan pemberian obat lain (untuk mencegah efek samping kemoterapi, seperti anti-emetik, antibiotik, dsb) pada pengobatan LLA pada fase induksi.

BAB. II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Leukemia Limfoblastik Akut

1. Definisi

  Leukemia adalah penyakit berbahaya yang mempengaruhi pembentukan sel-

sel darah. Sel berbahaya ini kehilangan kemampuan untuk menjadi matang dan

berdiferensiasi. Sel ini membelah dengan tidak terkontrol dan menggantikan unsur

normal sumsum tulang (Tierney, Mc Phee and Papadakis, 2002).

  Leukosit adalah sel heterogen yang memiliki fungsi yang sangat beragam.

Walaupun demikian, sel-sel ini berasal dari satu sel bakal (stem cell) yang

berdiferensiasi (mengalami pematangan) sehingga fungsi-fungsi tersebut dapat

berjalan. Gambaran penyakit berbagai gangguan sel darah putih bergantung pada

prekursor sel mana yang terlibat dan derajat diferensiasi sel (Sacher and Mc

Pherson, 2002).

  Leukemia limfoblastik akut adalah penyakit klonal yang berbahaya dari sel

prekursor limfopoetik dalam sumsum tulang. Leukemia limfoblastik akut

dimanifestasikan oleh proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan

tempat-tempat ekstramedular (diluar sumsum tulang, yaitu kelenjar limfe dan

limpa (Jandl, 1996).

  Menurut sejarah, terapi pada LLA dibagi dalam tiga fase yaitu remisi

induksi, konsolidasi dan maintenance therapy. Profilaksis CNS (central nervous

system ) merupakan komponen wajib dari beberapa regimen terapi LLA dan dalam

  

menyelesaikan terapi klinis dan hematologi. Terapi pada fase konsolidasi dimulai

sesudah CR (complete remission) tercapai dan terapi lanjutan untuk kemoterapi

intensif untuk mencoba mengatasi gejala klinis dari penyakit yang belum

diketahui. Terapi pada fase maintenance dilakukan pemberian long-term drug

untuk mendapatkan pembelahan sel yang lambat. Tujuan akhir dari terapi ini

adalah membunuh lebih lanjut sel leukemia yang tertingal dan memperpanjang

durasi remisi (Curtis, Charles, and William, 2005).

2. Epidemiologi

  Kejadian leukemia berbeda dari satu negara dengan negara lainnya, hal ini

berkaitan dengan cara diagnosis dan pelaporannya. Kejadian leukemia setiap

tahun sekitar 3,5 kasus dari 100.000 anak dibawah 15 tahun (Anonim, 2010 a).

  Di negara berkembang terdapat 83% anak menderita LLA dan 17% anak

menderita LMA dengan faktor resiko lebih tinggi pada anak kulit putih dibanding

anak kulit hitam. Di Asia kejadian leukemia pada anak lebih tinggi pada anak

kulit putih. Di Jepang mencapai 4/100.000 anak dan diperkirakan tiap tahun

terjadi 1000 kasus baru. Sedangkan di Jakarta pada tahun 1994 insidennya

mencapai 2,76/100.000 anak pada usia 1-4 tahun. Pada tahun 1996 didapatkan 5-6

pasien leukemia baru setiap bulan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Sedangkan

di RSU Dr. Sutomo pada tahun 2002 dijumpai 70 kasus leukemia baru. Rasio

pada anak laki-laki dibanding perempuan 1,15 untuk LLA dengan puncak

kejadian pada umur 2-5 tahun (Permono dkk, 2005).

  Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah terdapat sejumlah 58 pasien LLA

  3. Etiologi Banyak kasus timbul dengan penyebab yang tidak jelas. Misalnya, radiasi

dan beberapa toksin (benzene) dapat menjadi penyebab leukemia. Disamping itu

sejumlah obat-obat kemoterapi seperti procarbazine, melphalan, etoposide dan

agen alkil lain dapat menyebabkan leukemia (Tierney, Mc Phee and Papadakis,

2002). Faktor lain yang berperan antara lain:

  

1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol,

arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri). a.Radiasi Sinar X dan sinar radioaktif lainnya dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya leukemia. Seseorang dengan umur yang sangat muda dan terpapar sinar radioaktif memiliki resiko yang lebih tinggi terpapar sinar radioaktif.

  b. Bahan Kimia Dua jenis dari bahan kimia yang diduga kuat dapat menyebabkan leukemia adalah benzene dan derivat petroleum, dan agen pengalkil. Benzene diketahui pada beberapa tahun menyebabkan insiden leukemia yang tinggi dan anemia aplastik pada beberapa orang di Itali dan Turki (Hoffbrand and Lewis, 1989). c.Virus Penelitian mengenai virus leukemia pada manusia dewasa ini leukemia pada binatang dan berkembang pada spesies primata. Ini menimbulkan pemikiran bahwa manusia dapat juga terinfeksi dari virus binatang tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan. Walaupun feline leukaemia virus (FeLV) diketahui dapat berkembang dalam kultur sel manusia (Ludlam, 1990).

  2. Faktor endogen seperti ras.

  

3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang

dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

  Faktor predisposisi:

  

1. Faktor genetik : virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur

gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV).

  

2. Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya.

  

3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon,

dan agen anti neoplastik.

  4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol.

  5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur.

  6. Kelainan kromosom (Vitha, 2009).

  4. Patofisiologi Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat

sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang

disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu

sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang

  

dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan

sel darah normal (Vitha, 2009).

  Leukemia dikelompokkan menjadi leukemia limfoblastik akut, leukemia

limfoblastik kronik, leukemia mielogenik akut dan leukemia mielogenik kronik.

  

Leukemia limfoblastik akut (LLA) termasuk 80% dari leukemia akut pada masa

kanak-kanak. Insiden puncak antara umur 3-7 tahun. Hal ini juga dapat dilihat

pada orang dewasa, kira-kira menyebabkan 20% orang dewasa menderita

leukemia akut (Tierney, Mc Phee and Papadakis, 2002).

  Penyakit sel darah putih dapat diklasifikasikan berdasarkan apakah

penyakit tersebut bersifat klonal dan non klonal. Gangguan klonal berasal dari

satu sel prekursor dengan semua sel yang terkena (progeni) memperlihatkan

gambaran turunan dari sel prekursor. Penyakit yang tergolong dalam kategori ini

adalah gangguan mieloproliferatif akut dan kronis, gangguan limfoproliferatif

akut dan kronis dan mielodisplasia (Sacher and Mc Pherson, 2002).

  Proses pembentukan sel-sel darah normal dalam sumsum tulang dijelaskan oleh gambar 1 dibawah ini :

  

Gambar 1. Proses pembentukan sel-sel darah normal dalam sumsum tulang

(Mehta and Hoffbrand, 2006).

  Leukemia limfoblastik akut adalah produksi tanpa hambatan dari limfosit

yang belum matang sehingga produksi dari sel-sel lain menjadi terdesak. Maka

terjadi kekurangan sel darah merah, jenis sel darah putih lainnya dan trombosit.

Efeknya yaitu kurang darah (anemia), infeksi karena hilangnya kekebalan

dikarenakan berkurangnya sel darah putih yang normal dan perdarahan karena

  

limfosit yang belum matang begitu berlebihan sehingga didalam darah tumpah

ruah dan tertimbun dimana-mana termasuk dalam jaringan limfe. Keadaan ini

menyebabkan kelenjar limfe dapat diraba, limpa bertambah besar berlipat ganda

daripada semestinya dan sering juga ada pembesaran hati (Mc Clatchey, 1994).

  5. Gejala dan tanda Gejala LLA dimulai secara mendadak. Lesu dan demam merupakan gejala

umum. Gejala lain biasanya ada kaitannya dengan anemia, kecenderungan untuk

perdarahan atau infeksi. Hal ini disebabkan oleh produksi eritrosit yang menurun,

trombosit berkurang dan penekanan granulosit sedemikian rupa sehingga tidak

mampu melawan kuman yang masuk ke dalam tubuh. Jumlah leukosit tidak bisa

  3

diramalkan. Sekitar 25% penderita mempunyai jumlah leukosit diatas 5000/mm ,

  3

yang lain 25% hitung leukositnya rendah (<5000/mm ) dan 15% menunjukkan

  

3

hitung leukosit normal (5000-10000/mm ) tetapi sel-sel tersebut jelas abnormal.

  

Pada separuh dari jumlah penderita leukemia akut dijumpai peningkatan kadar

asam urat dan serum. Setelah pengobatan biasanya kadar asam urat meningkat

sekali. Kadar LDH sering meningkat dengan predominasi isoenzim 2,3 dan 4

(Widmann and Frances, 1995).

  6. Diagnosis Gejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk

menegakkan diagnosis leukemia. Namun untuk memastikannya harus dilakukan

pemeriksaan aspirasi sumsum tulang dan dilengkapi dengan pemeriksaan

radiografi dada, cairan serebrospinal dan beberapa pemeriksaan penunjang lain.

  

Di negara berkembang diagnosis harus dipastikan dengan aspirasi sumsum tulang

secara morfologis, imunofenotip dan karakter genetik (Permono dkk, 2005).

  Diagnosis leukemia akut ditegakkan berdasarkan hal-hal berikut :

  

a. Pembuktian adanya sel-sel imatur didarah perifer serta konfirmasi sel imatur

di sumsum tulang. Sumsum tulang biasanya mengandung lebih dari 20% morfologi blastik.

  

b. Mengategorisasi sel-sel leukemik sebagai leukemia nonlimfositik akut atau

leukemia limfoblastik akut.

  

c. Mengategorisasi tipe sel didalam klasifikasi FAB (Sacher and Mc Pherson,

2002).

  Imunofenotip saat ini memiliki peranan yang penting dalam penegakan

diagnosis leukemia akut. Digunakan antibodi monoklonal spesifik untuk

menunjukkan sel B, sel T dan myeloid yang berbeda dalam identifikasi leukemia

limfosit atau kasus yang lain. Bermacam-macam klasifikasi dikembangkan untuk

mengidentifikasi kedua prekursor LLA sel B dan LLA sel T menurut tingkat

perbedaannya atau maturasinya (Hoffman et. all, 1991).

  Klasifikasi leukemia limfoblastik akut menurut FAB adalah :

  

1. L1 : 80% dari LLA, morfologi sel homogen, ukuran sel kecil; inti bulat,

kadang-kadang berlekuk/bercelah, nukleofil tidak ada atau tidak jelas (satu atau lebih); plasma sempit basofil, vakuol jarang; mempunyai respon yang baik terhadap terapi.

2. L2 : 20% dari LLA, morfologi sel heterogen, ukuran sel besar, inti bentuk tak

  plasma bervariasi, sering agak banyak, basofil sedang sampai tua, vakuol tak tentu; prognosis kurang baik dibanding L1.

  

3. L3 : 3% dari LLA, morfologi sel homogen, bentuk sel mirip sel Burkitt,

ukurannya besar; inti berbintik halus, bentuk bulat atau lonjong, nukleoli nyata; plasma agak lebar, basofil nyata sering ada vakuolisasi; prognosis paling jelek diantara ketiga klas diatas (Anonim, 2005).

  Klasifikasi morfologi sel blast L1, L2, dan L3 menurut FAB diperlihatkan dibawah ini :

Tabel I. Perbedaan morfologis sel blast L1, L2 dan L3 menurut klasifikasi

FAB (Bain, 1990)

  Berdasarkan fakotr-faktor prognostik, LLA dibagi menjadi kelompok high risk dan standard risk. Klasifikasi pasien high risk apabila terdapat :

  3

  

a. Pada saat terdiagnosis angka leukosit 50.000/mm atau lebih, pada foto

rontgen dada tampak masa mediastinal dan ada meningeal leukemia.

  3

  

b. Setelah satu minggu pemberian Dexamethason, jumlah blast >1000/mm

didarah tepi.

  Klasifikasi standard risk apabila tidak didapatkan tanda-tanda pada kelompok high risk (Anonim, 2005).

B. Kemoterapi

  Secara umum pengobatan kanker terdiri dari pengobatan bedah,

radioterapi dan kemoterapi. Karena prevalensi leukemia dan limfoma pada anak

cukup tinggi, maka kemoterapi menjadi pilihan utama. Obat anti kanker yang

sekarang ini digunakan secara klinis mempunyai efek sitostatik dengan cara

mempengaruhi sintesis atau fungsi DNA. Pada masa awal pengobatan kanker,

kemoterapi yang digunakan adalah kemoterapi tunggal. Setahap demi setahap

dosis kemoterapi tunggal diubah menjadi kemoterapi kombinasi. Kemudian

dibuktikan bahwa kemoterapi kombinasi mempunyai keberhasilan yang lebih

tinggi. Meskipun keberhasilan kemoterapi lebih baik, tetapi harus dipikirkan

tentang efek samping yang lebih berat daripada kemoterapi tunggal (Permono

dkk, 2005).

  Kemoterapi pada kanker memiliki tujuan untuk menimbulkan dan memelihara respon menurut prinsip umum :

  

1. Obat kemoterapi kombinasi untuk meningkatkan efikasi, mencegah resistansi

dan meminimalkan overlapping toxicities (toksisitas yang tumpang tindih).

  

2. Obat yang diproduksi dengan tujuan kemampuan membunuh fraksi sel tinggi

menjadi pilihan utama.

  

3. Obat biasanya diberikan secara berkala, namun dalam dosis besar. Tak

sebanyak immunosupresan dan umumnya lebih efektif dibanding regimen dosis kecil yang diberikan secara terus-menerus.

  

4. Sangat toksik, oleh karena itu sering lakukan blood counts (pemeriksaan

darah) dan dukungan klinik secara intensif sangat dibutuhkan.

  

5. Perawatan biasanya membutuhkan waktu yang lama (6 bulan atau lebih

lama).

  

6. Perawatan yang lebih cepat dapat dimulai apabila prognosis lebih baik

(Ritter, Lewis and Mant, 1999).

  Seperti diketahui bahwa tujuan terapi sitotoksik adalah mula-mula

menginduksi remisi (tidak adanya bukti klinis atau laboratorium penyakit

tersebut) dan selanjutnya secara berkesinambungan akan mengurangi populasi sel

leukemik yang tersembunyi dengan pemberian terapi berulang-ulang. Kombinasi

dua siklik, tiga atau empat obat diberikan dengan interval bebas-pengobatan untuk

memungkinkan sumsum tulang pulih. Pemulihan ini tergantung pada pola

pertumbuhan kembali (differential regrowth pattern) sel hemapoetik normal dan

sel leukemi (Hoffbrand and Pettit, 1996).

  Konsolidasi lebih lanjut yang mungkin Penyinaran

  Induksi Pemeliharaan Konsolidasi kranium Remisi

  Profilaksis SSP Gambar 2. Peta arus (flow chart) rejimen pengobatan khas untuk leukemia limfoblastik akut (Hoffbrand and Pettit, 1996).

  Obat-obat yang digunakan pada fase induksi antara lain vinkristin,

prednisolon, asparaginase, dan daunorubicin. Obat yang digunakan pada fase

konsolidasi hampir sama dengan fase induksi namun ditambah dengan obat

citosin arabinosida 6-tioguanin, metotreksat atau citosin arabinosida intratekal.

  

Pada fase pemeliharaan disebut juga kemoterapi lebih lanjut yang mencakup

metotreksat dan 6-merkaptopurin (Hoffbrand and Pettit, 1996).

  Tabel II. Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan leukemia (Hoffbrand and Pettit, 1996)

  Mekanisme kerja Efek samping khusus Anti metabolit Methotrexate Menghambat sintesis Ulkus mulut, toksisitas usus pirimidin atau purin atau inkorporasi ke dalam DNA 6-merkaptopurin

  Ikterus 6-tioguanin Citosin arabinosida Anemia hemolitik

  Zat pengalkilasi

Siklofosfamid Mengikat silang DNA, Sistitis haemoragik,

merintangi pembentukan kardiomiopati, rambut rontok

  RNA Khlorambusil Aplasia sumsum, fibrosis

Busulfan (Myleran) paru, hiperpigmentasi