BAB II TINJAUAN TEORI I. Kehamilan - Ika Dimyati Fachriandini BAB II

BAB II TINJAUAN TEORI I. Kehamilan A. Definisi Kehamilan adalah pertemuan antara sel telur (ovum) dengan

  sperma yang menyebabkan amenore pada wanita usia reproduktif disertai dengan perubahan fungsi anatomi tubuh. Kehamilan berlangsung selama 40 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) (Mochtar, 2012; h. 35).

  Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi.

  Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2012; h.

  213). B. Tanda

• – Tanda Kehamilan Menurut Rustam Mochtar (2012 ; 35 ) tanda
• – tanda kehamilan adalah sebagai berikut :

  1. Tanda

• – Tanda Presumtif a. Amenorea (tidak mendapat haid).

  Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari Naegele.

  b. Mual dan Muntah (nausea and vomiting).

  Biasanya terjadi pada bulan

• – bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Karena sering terjadi di pagi hari, maka disebut morning sickness (sakit pagi). Apabila timbul mual dan muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hiperemesis gravidarum.

  c. Mengidam (ingin makan makanan khusus).

  Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan

• – bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau – bauan.

  d. Pingsan Jika berada pada tempat

• – tempat ramai yang sesak dan padat, seorang waniita yang sedang hamil dapat pingsan.

  e. Tidak Ada Selera Makan (anoreksia).

  Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali. f. Lelah (fatigue) g. Payudara Membesar, Tegang, dan Sedikit Nyeri.

  Disebabkan karena pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktus dan alveoli payudara.

  Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar.

  h. Sering Miksi.

  Dikarenakan kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin. i. Konstipasi/Obstipasi.

  Disebabkan karena tonus otot

• – otot usus menurun oleh kadar hormone steroid.

  j. Pigmentasi Kulit.

  Hal ini terjadi karena pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (line nigra). k. Pemekaran Vena – Vena (varises).

  Dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, hal ini umumnya dijumpai pada triwulan akhir.

  2. Tanda

• – Tanda Kemungkinan Hamil a. Perut Membesar.

  b. Uterus Membesar.

  Karena terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim. c. Tanda Hegar.

  Ditemukan di serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu.

  d. Tanda Chadwick.

  Perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen.

  e. Tanda Piskacek.

  Pembesaran dan pelunakkan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7 sampai 8 minggu.

  f. Braxton Hicks.

Kontraksi – kontraksi kecil uterus jika di rangsang

  g. Teraba Ballotement.

  Fenomena bandul atau pantulan balik. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudia terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut ballottement in toto. Jenis lain dari pantulan ini adalah ballottement kepala yaitu hanya kepala hanin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban di dalam kavum uteri (Prawirohardjo, 2010; h. 220).

  3. Tanda Pasti Hamil

  a. Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa juga bagian

• – bagian janin.

  b. Denyut jantung janin yang dibuktikan dengan : 1) Didengar dengan stetoskop-monoaural Laennec.

  2) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler. 3) Dicatat dengan feto-elektrokardiogram. 4) Dilihat pada ultrasonografi.

  C. Perubahan Anatomi dan Fisiologi Pada Perempuan Hamil.

  Menurut Rustam Mochtar (2012; h. 29 - 30) perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil adalah sebagai berikut:

  1. Sistem Reproduksi

  a. Uterus 1) Ukuran, rahim membesar akibat hipertrofi dan hyperplasia otot polos rahim, serabut - serabut kolagennya menjadi higroskopik, endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc. 2) Berat, berat uterus naik secara luar biasa dari semula yang berbobot 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan

  (40 minggu). 3) Bentuk dan konsistensi, pada bulan

• – bulan pertama kehamilan rahim berbentuk seperti buah alpukat, pada kehamilan 4 bulan rahim berbentuk bulat, dan pada akhir

kehamilan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira

• – kira sebesar telur ayam, pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek, dan kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengalami hipertrofi dan bertambah panjang sehingga jika diraba terasa lebih lunak. Hal ini disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis oleh karena itu bagian
• – bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim.

  b. Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar

• – kelenjar serviks (Prawirohardjo, 2010; h. 177). Hal tersebut menjadikan serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak yang disebut sebagai tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus. Karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, maka endoservikal berubah warna menjadi livid atau kebiruan yang disebut sebagai tanda Chadwick (Mochtar, 2012; h. 29 – 30).

c. Indung telur (ovarium) Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan diovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6

• – 7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relatif minimal (Prawirohardjo, 2010; h. 178).

  d. Vagina dan Perineum Prawirohardjo (2010; 178) menjelaskan bahwa selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot

• – otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal sebagai tanda Chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel
• – sel otot polos.

  e. Kulit Menurut Prawirohardjo (2010; h. 179) pada dinding kulit perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan terkadang juga akan mengenai daerah payidara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama

  striea gravidarum. Pada

  multipara selain striae kemerahan itu seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae gravidarum sebelumnya. Selain itu, terjadi perubahan pula di garis pertengahan perut ( linea alba) yang akan berubah bertambah hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. f. Payudara Payudara akan bertambah ukurannya di vena

• – vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan membesar, kehitaman, dan tegak. Areola akan telbih besar dan kehitaman. Kelenjar Montgomery akan membesar dan cenderung menonjol keluar. Jika payudara semakin membesar, striae seperti yang terlihat pada perut akan muncul pula di payudara (Prawirohardjo, 2010; h. 179).

  2. Sistem Kardiovaskular Pada minggu kelima

  cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik.

  Selain itu, denyut jantung juga mengalami peningkatan. Antara minggu ke-10 dan minggu ke-20 terjadi peningkatan plasma.

  Peningkatan estrogen dan progesteron juga akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penutrunan resistensi vaskular perifer.

  Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi telentang. Penekanan vena kava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung. Akibatnya, terjadi penurunan

  preload dan

  cardiac output sehingga menyebabkan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal sebagai sindrom hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran (Prawirohardjo, 2010; h. 182 – 183).

  Penekanan pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Selama trimester terakhir posisi telentang akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan dengan posisi miring kekiri. Oleh karena itu lah mengapa ibu hamil tidak dianjurkan dalam posisi telentang pada akhir kehamilan.

  3. Sistem Respirasi Frekuensi pernapasan hanya mengalami sedikit peruabahan pada kehamilan tetapi volume tidal, volume ventilasi per menit dan pengambilan oksigen per emnit akan bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut. Perubahan ini akan mencapai puncaknya pada minggu ke-37 dan akan kembali hampir seperti semula sebelum hamil dalam 24 minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2010; h. 185).

  4. Traktus Digestivus Prawirohardjo (2010; h. 185) menjelaskan perubahan yang nyata akan terjadi pada penurunan motilitas otot polos pada traktus digestivus dan penurunan sekresi asam hidroklorid dan peptin di lambung sehingga akan menimbulkan gejala berupa

  pyrosis

  (

  heartburn) yang disebabkan oleh refkluks asam lambung ke

  esophagus bawah sebagai akibat perubahan posisi lambung dan menurunnya tonus sfingter esophagus bagian bawah. Mual terjadi karena penurunan motilitas usus besar.

  5. Traktus Urinarius Ginjal akan membesar, glomerular filtration rate, dan renal plasma flow juga akan meningkat. Pada eksresi akan ditemukan kadar asam amino dan vitamin yang larut dalam air dalam jumlah yang lebih banyak. Glukosuria juga merupakan hal yang umum terjadi, akan tetapi kewaspadaan terhadap penyakit diabetes mellitus tetap harus diwaspadai. Sementara itu, proteinuria dan hematuria merupakan suatu hal yang abnormal. Pada fungsi renal akan dijumpai peningkatan creatinine cleareance lebih tinggi yaitu 30 %.

  6. Sistem Endokrin Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil, sedangkan hormon androstenedion, testosteron, dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat (Prawirohardjo, 2010; h. 186).

  D. Komplikasi pada Kehamilan Menurut Kemenkes RI (2013; h. 82

• – 126) berikut ini adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada saat kehamilan yaitu :

  1. Mual dan muntah pada kehamilan

  a. Definisi Adalah mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga 16 minggu. Apabila keadaan ini semakin berat, maka dinamakan hiperemesis gravidarum.

  b. Penatalaksanaan Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6.

  2. Abortus

  a. Definisi Adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan.

  b. Penatalaksanaan 1) Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum dan tanda

• – tanda vital ibu. 2) Periksa tanda
• – tanda syok. Bila ibu mengalami syok, berikan penanganan awal kasus syok.

  3) Bila terdapat tanda

• – tanda sepsis, atau abortus dengan komplikasi berikan antibiotik.

  4) Segera rujuk ibu kerumah sakit.

  3. Preeklampsia dan Eklampsia

  a. Definisi Preeklampsia adalah tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan disertai dengan proteinurin. Sedangkan eklampsia adalah semua gejala dan tanda – tanda preeklampsia dan disertai dengan kejang.

  b. Penatalaksanaan 1) Bila terjadi kejang perhatiakan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

  2) MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia untuk tatalaksana kejang dan diberikan pada ibu dengan preeklampsia berat untuk tatalaksana pencegahan kejang.

  3) Berikan dosis awal MgSO4 dan rujuk ibu segera ke fasilitas yang memadai.

  4. Ketuban Pecah Dini

  a. Definisi Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau sebelum adanya tanda

• – tanda inpartu.

  b. Penatalaksanaan 1) Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari.

  2) Segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai.

  5. Kehamilan Lewat Waktu

  a. Definisi Kehamilan lewat waktu merupakan kehamilan yang berusia lebih dari 42 minggu penuh terhitung sejak hari pertama haid terakhir.

  b. Penatalaksanaan 1) Sedapat mungkin rujuk ibu ke fasilitas yang memadai.

  2) Tawaran induksi persalinan dimulai dari usia kehamilan 41 minggu.

• – 3) Pemeriksaan antenatal untuk mengawasi kehamilan usia 41 42 minggu yang meliputi non-stress test dan pemeriksaan volume cairan ketuban.

  4) Bila usia kehamilan mencapai 42 minggu, lahirkan bayi. E. Kunjungan Pemeriksaan Antenatal Kunjungan pemeriksaan antenatal menurut Kemenkes RI (2013; h.

  22) adalah sebagai berikut :

  1. Trimester I Jumlah kunjungan minimal satu kali dengan waktu kunjungan yang dianjurkan adalah pada saat umur kehamilan sebelum minggu ke 16.

  2. Trimester II Jumlah kunjungan minimal satu kali dengan waktu kunjungan yang dianjurkan adalah pada saat umur kehamilan 24

• – 28 minggu.

  3. Trimester III Jumlah kunjungan minimal dua kali dengan waktu kunjungan yang dianjurkan adalah pada saat umur kehamilan 30

• – 32 minggu dan pada saat umur kehamilan 36 – 38 minggu.

Tabel 2.1 Rangkuman Tatalaksana Asuhan Antenatal Pertrimester.

  Pemeriksaan dan tindakan

  I II

  III Anamnesis Riwayat medis lengkap

  V Catatan pada kunjungan sebelumnya

  V V Keluhan yang mungkin dialami selama hamil

  V V Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan fisik umum lengkap

  V Keadaan umum

  V V

  V Tekanan darah

  V V

  V Suhu tubuh

  V V

  V Tinggi badan

  V Berat badan

  V V

  V LILA

  V Gejala anemia

  V V

  V Edema

  V V

  V Tanda bahaya lainnya

  V V

  V Pemeriksaan terkait masalah yang ditemukan pada kunjungan

  V V sebelumnya

  Pemeriksaan fisik obstetrik Vulva / perineum

  V Pemeriksaan inspekulo

  V Tinggi fundus

  V V Pemeriksaan obstetri dengan manuver leopold

  V V Denyut jantung janin

  V V Pemeriksaan penunjang Golongan darah ABO dan rhesus

  V

• Kadar Hb
• Kadar glukosa darah

  V V *

• * * Kadar protein urin

>Tes BTA
• Tes>V * V *
• Tes mal
• Tes sifilis

• * USG

  Imunisasi, suplementasi, dan KIE Skrining status TT dan vaksinasi sesuai status

  V Zat besi dan asam folat

  V V

  V

• Aspirin

• * * Kalsium

• KIE ( sesuai materi )

  V V

  V Sumber : Kemenkes RI ( 2013; 32 – 33 ).

  Catatan : ( v ) = rutin, ( * ) = sesuai indikasi, ( v * ) = rutin untuk daerah endemis.

Tabel 2.2 Klasifikasi Kehamilan

  

Kategori Gambaran

Kehamilan normal. Keadaan umum ibu baik.

  Tekanan darah < 140/90 mmHg. Bertambahnya berat badan sesuai minimal 8 kg selama kehamilan ( 1 kg tiap bulan ) atau sesuai IMT ibu. Edema hanya pada ekstremitas. Denyut jantung janin 120 – 160 x / menit. Kehamilan normal. Gerakan janin dapat dirasakan setelah usia 18 – 20 minggu hingga melahirkan.

  Tidak ada kelainan riwayat obstetri. Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal.

  Kehamilan dengan masalah khusus. Seperti masalah keluarga atau psikososial, kekerasan dalam rumah tangga, kebutuhan finansial, dan lain – lain. Kehamilan dengan masalah kesehatan yang Riwayat pada kehamilan sebelumnya yaitu janin membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau neonatus mati, keguguran ≥ 3 x, bayi < atau kerjasama penanganannya. 2500 gram atau > 4500 gram, hipertensi, dan pembedahan pada organ reproduksi. Kehamilan saat ini yaitu kehamilan ganda, usia ibu < 16 tahun atau > 40 tahun, Rh ( - ), hipertensi, massa pelvis, penyakit jantung, penyakit ginjal, diabetes mellitus, malaria, HIV, sifilis, TBC, anemia berat, penyalahgunaan obat

• – obatan dan alkohol, lila < 23,5 cm, tinggi badan ibu < 145 cm, kenaikan berat badan < 1 kg atau > 2kg tiap bulan atau tidak sesuai dengan IMT ibu, TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan ibu, pertumbuhan janin terhambat, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, malposisi / malpresentasi, gangguan kejiwaan, dan kondisi
• – kondisi lain yang dapat memperburuk kehamilan.

  Kehamilan dengan kondisi kegawatdaruratan Perdarahan, preeklampsia, eklamsia, ketuban yang membutuhkan rujukan segera. pecah dini, gawat janin, atau kondisi

• – kondisi kegawatdaruratan lain yang mengancam nyawa ibu dan bayi.

  Sumber : Kemenkes RI ( 2013; 33 – 34 ).

II. Persalinan

  A. Definisi Persalinan adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat

• – alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Mochtar, 2012; h.69).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu (Varney, 2008; h. 672).

  B. Tanda

• – Tanda Persalinan Menurut Rustam Mochtar (2012, h. 70) tanda
• – tanda inpartu adalah sebagai berikut yaitu :

  1. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

  2. Keluar lendir bercampur darah (

  show) yang lebih banyak karena

  robekan – robekan kecil pada serviks.

  3. Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.

  4. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah terjadi pembukaan.

  C. Mekanisme Persalinan Normal Rustam Mochtar (2012, h. 71) mengatakan bahwa kala satu persalinan adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. kala dua persalinan adalah kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah dengan kekuatan untuk mengejan mendorong janin hingga keluar. Kala tiga persalinan adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri atau plasenta, dan kala empat persalinan adalah mulai dari lahirnya uri sampai 2 jam postpartum.

  a. Kala I (kala pembukaan) 1) Fase laten

  Pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, yang lamanya sekitar 7

• – 8 jam. 2) Fase aktif

  Fase ini berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi 3 sub fase yaitu : a) Periode akselerasi

  Periode ini berlangsung selama 2 jam dan pembukaan menjadi 4 cm.

  b) Periode dilatasi maksimal Periode ini berlangsung selama 2 jam dan pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.

  c) Periode deselerasi Periode ini berlangsung lambat dan dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).

  b. Kala II (kala pengeluaran janin) Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul seingga terjadi tekanan pada otot

• – otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengejan. Karena terdapat tekanan pada rektum, ibu merasa seperti ingin buang air besar dengan ditandai anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai terlihat, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan

mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh tubuh janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1,5

• – 2 jam dan pada multi berlangsung 30 menit – 1 jam.

  c. Kala III (kala pengeluaran uri) Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5

• – 10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisi atau fundus uteri. Seluruh proses umumnya berlangsung 5 – 300 menit setrlah bayi lahir.

  Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira

• – kira 100 – 200 cc.

  d. Kala IV Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama pada bahaya perdarahan postpartum.

Tabel 2.3 Lamanya Persalinan pada Primigravida dan Multigravida.

  Primi Multi Kala I 13 jam 7 jam Kala II 1 jam 30 menit Kala III 30 menit 15 menit Lamanya persalinan 14,5 jam 7 jam 45 menit

  Sumber: Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri jilid 1. a. Engagement Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.

  b. Penurunan Terjadi selama persalinan. Penurunan merupakan hasil dari sejumlah kekuatan yang meliputi kontraksi dan pada kala dua,

• – dorongan yang dilakukan ibu disebabkan karena kontraksi otot otot abdomennya.

  c. Fleksi Melalui mekanisme ini, diameter suboksipitobregmatik yang lebih kecil digantikan dengan diameter kepala janin yang lebih besar. Fleksi terjadi ketika kepala janin bertemu dengan tahanan, tahanan ini meningkat ketika terjadi penurunan dan yang kali pertama ditemui adalah dari serviks, lalu dari sisi

• – sisi dinding pelvis, hingga akhirnya dari dasar pelvis.

  d. Rotasi internal Mekanisme ini menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Oksiput berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, bi bawah simfisis pubis. Ketika oksiput berotasi dari posisi LOP, ROP, LOT, atau ROT, bahu juga berotasi dengan kepala sampai mencapai posisi LOA atau ROA. Ketika oksiput melakukan rotasi 45 derajat akhir de dalam posisi oksiput anterior, bahu bayi tidak melanjutkan rotasi mengikuti dengan kepala, akan tetapi bahu bayi akan masuk ke pintu atas panggul pada salah satu diameter oblik. Oleh karena itu, mekanisme ini memiliki efek memutar leher 45 derajat.

  e. Pelahiran kepala Berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiput-anterior.ekstensi harus terjadi ketika oksiput berada di bagian anterior karena kekuatan tahanan pada dasar pelvis yang membentuk sumbu Carus yang mengarahkan kepala menuju pintu bawah vulva. Dengan demikian, kepala dilahirkan dengan ekstensi meliputi oksiput, sutura sagital, fontanela anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.

  f. Rotasi eksternal Terjadi pada saat bahu berotasi 45 derajat menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksternal lain sebesar 45 derajat ke posisi LOT atau ROT, tergantung pada arah restitusi.

  g. Pelahiran bahu Bahu anterior terlihat pada orifisium vulvovaginal yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembungkan perineum dan lahir dengan fleksi lateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir. Sumbu Carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis.

  2. Komplikasi pada persalinan a. Komplikasi pada kala satu dan kala dua persalinan.

  Menurut Varney (2008; h. 780

• – 802) adalah sebagai berikut : 1) Riwayat seksio sesaria sebelumnya. 2) Persalinan atau kelahiran prematur

  Persalinan prematur adalah persalinan yang dimulai pada awal usia kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu ke

  37. Penatalaksanaan pada persalinan prematur didasarkan pada pertama kali dengan mengidentifikasi wanita yang beresiko mengalami komplikasi ini. 3) Ketuban pecah dini

  Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput

• – ketuban sebelum persalinan atau sebelum adanya tanda tanda inpartu (Kemenkes RI, 2013; h.122) a) Penatalaksaan (Kemenkes RI, 2013; h. 122).

  (1) Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. (2) Segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai. 4) Amnionitis dan korioamnionitis

  Varney (2008; h. 792) mengatakan amnionitis adalah inflamasi kantong amnion dan cairan amnion. Korioamnionitis adalah inflamasi korion selain infeksi cairan amnion dan kantong amnion.

  a) Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada kasus ini menurut Varney (2008; h.

  792) adalah sebagai berikut :

  (1) Fasilitasi kelahiran. (2) Induksi oksitosin atau augmentasi untuk memperpendek fase laten persalinan.

  (3) Hidrasi dengan cairan intravena. (4) Pemantauan tanda – tanda vital setiap jam. (5) Pelaporan ke dokter pediatrik. 5) Prolaps tali pusat

  Tindakan berikut dilakukan jika terjadi prolaps tali pusat menurut varney (2008; h. 795) adalah sebagai berikut : a) Tempatkan seluruh tangan anda ke dalam vagina wanita dan pegang bagian presentasi janin ke atas sehingga tidak menyentuh tali pusat di pintu atas panggul.

  b) Jangan mencoba mengubah letak tali pusat pada kondisi apapun.

  c) Segera panggil bantuan dan panggil dokter atau segera rujuk ibu ke fasilitas yang memadai.

  6) Disporposi sefalopelvik Adalah disporposi antara ukuran janin dan ukuran pelvis, yaitu ukuran pelvis tidak cukup besar untuk mengakomodasi keluarnya janin (Varney, 2008; h. 797).

  a) Indikasi kemungkinan disporposi sefalopelvik (1) Ukuran janin besar.

  (2) Tipe dan karakteristik khusus tubuh wanita secara umum.

  (3) Riwayat fraktur pelvis.

  (4) Pelvis platipeloid. (5) Malpresentasi atau malposisi (Varney, 2008; h. 797). 7) Disfungsi uterus

  a) Disfungsi uterus hipotonik (1) Tanda dan gejala disfungsi uterus hipotonik menurut

  Varney (2008; h. 799) adalah sebagai berikut : (a) Kontraksi saat ini tidak nyeri sekali, kemajuan persalinan berhenti.

  (b) Kontraksi uterus tidak adekuat, durasi singkat dan intensitas ringan.

  (c) Tidak ada kemajuan dilatasi serviks atau penurunan janin.

  b) Disfungsi uterus hipertonik (1) Tanda dan gejala disfungsi uterus hipertonik menurut

  Varney (2008; h. 800) adalah sebagai berikut : (a) Kontraksi terasa sangat nyeri selama periode persalinan dan keparahan kontraksi saat palpasi.

  (b) Kontraksi sering dan tonisisitas tidak teratur. (c) Tidak ada kemajuan pendataran dan dilatasi serviks.

  b. Komplikasi pada kala tiga persalinan 1) Plasenta tertinggal

  Plasenta tertinggal adalah plasenta yang belum terlepas dan mengakibatkan perdarahan tidak terlihat. Manajemen untuk kasus ini adalah dengan manual plasenta (Varney, 2008; h. 831).

  2) Perdarahan kala tiga 3) Retensio plasenta

  Adalah plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Manajemen untuk kasus ini adalah dengan manual plasenta dan segera merujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai.

  4) Inversio uterus Adalah keadaan uterus benar

• – benar membalik dari bagian dalam keluar sehingga bagian dalam fundus menonjol keluar melalui orifisum serviks, turun dan masuk kedalam introitus vagina, dan menonjol keluar melewati vulva (Varney, 2008; h. 833).

  c. Komplikasi pada kala empat persalinan 1) Perdarahan postpartum

  a) Definisi Definisi perdarahan adalah kehilangan darah secara abnormal. Rata

• – rata kehilangan darah selama pelahiran pervaginam tanpa komplikasi adalah lebih dari 500 ml (Varney, 2008; h. 841).

  b) Faktor predisposisi (1) Distensi berlebihan pada uterus.

  (2) Induksi oksitosin atau augmentasi. (3) Persalinan cepat atau presipitatus.

  (4) Kala satu atau kala dua yang memanjang. (5) Grande multipara. (6) Riwayat atonia uteri. 3. 58 Langkah Asuhan Persalinan Normal

  Berikut ini adalah langkah

• – langkah asuhan persalinan normall menurut Kemenkes RI (2013; h. 39
• – 49) : Mengenali tanda dan gejala kala dua

  1. Memeriksa tanda berikut :

  a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

  b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau vaginanya.

  c. Perineum menonjol dan menipis.

  d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

  2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat

• – obatan esensial, yaitu :

  a. Klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril / DTT siap dalam wadahnya.

  b. Semua pakaian, handuk, selimut, dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat.

  c. Timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan thermometer dalam kondisi baik dan bersih.

  d. Patahkan ampul oksitosin 10 unit dan tempatkan spuit steril sekali pakai di dalam partus set / wadah DTT. e. Untuk resusitasi, tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.

  f. Persiapan bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu : cairan kristaloid, set infuse.

  3. Kenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker, dan kacamata.

  4. Lepas semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu bersih.

  5. Pakai sarung tangan steril / DTT untuk pemeriksaan dalam.

  6. Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10 unit dan letakkan kembali spuit tersebut di partus set / wadah DTT atau steril tanpa mengontaminasi spuit. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik

  7. Bersihkan vulva dan perineum, dari depan ke belakang dengan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.

  8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah, dengan syarat : kepala sudah masuk dalam panggul dan tali pusat tidak teraba.

  9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelahnya.

  10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi

• – berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160 kali / menit). Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.

  Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran.

  11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.

  12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

  a. Bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman.

  b. Anjurkan ibu untuk cukup minum.

  13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

  a. Perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai.

  b. Nilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.

  14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi.

  15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

  16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

  17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

  18. Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Membantu Lahirnya Kepala.

  19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5

• – 6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.

  a. Anjurkan ibu untuk meneran sambil bernapas cepat dan dangkal.

  20. Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.

  a. Jika lilitan tali pusat di leher bayi masih longgar, selipkan tali pusat lewat kepala bayi.

  b. Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, klem tali pusat di dua titik lalu gunting di antaranya.

  21. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

  Membantu Lahirnya Bahu.

  22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.

  a. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis.

  b. Gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Membantu Lahirnya Badan dan Tungkai.

  23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang berada di bawah kke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.

  a. Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

  24. Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi.

  a. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing

• – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya).

  Penanganan Bayi Baru Lahir.

  25. Lakukan penilaian selintas dan jawablah tiga pertanyaan berikut untuk menilai apakah ada asfiksia bayi : a. Apakah kehamilan cukup bulan?

  b. Apakah bayi menangis atau bernapas/tidak megap

• – megap?

  c. Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?

  26. Bila tidak ada tanda asfiksia, lanjutkan manajemen bayi baru lahir normal. Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu.

  a. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya. Kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.

  b. Ganti handuk basah dengan handuk yang kering.

  c. Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas dada atau perut ibu.

  27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).

  Manajemen Aktif Kala III

  28. Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk membantu uterus berkontraksi baik.

  29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM di sepertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

  30. Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat pada sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus, lakukan sesegera mungkin). Dari sisi luar klem penjepit dorong isi tali pusat kea rah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.

  31. Potong dan ikat tali pusat.

  a. Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi).

  b. Ikat tali pusat dengan benang DTT / steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.

  c. Lepaskan klem dan masukkan dalam larutan klorin 0,5%.

  32. Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi.

  Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan

• – bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada

perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

  33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang topi pada kepala bayi.

  34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5

• – 10 cm dari vulva.

  35. Letakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas simfisis dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

  36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kea rah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kea rah dorso-kranial secara hati – hati, untuk mencegah terjadinya inversion uteri.

  a. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk menstimulasi puting susu.

  37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, lalu minta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorso-kranial.

  a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5

• – 10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.

  b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : 1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. 2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. 3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

  4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya. 5) Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir.

  6) Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

  38. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.

  a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari

• – jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

  39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus uterus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus terba keras).

  a. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil / masase. Menilai Perdarahan

  40. Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan pastikan bahwa selaputnya lengkapndan utuh.

  41. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan aktif.

  Melakukan Asuhan Pasca Persalinan (Kala IV)

  42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

  43. Mulai IMD dengan memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu

• – bayi (di dada ibu minimal 1 jam).

  44. Setelah kontak kulit ibu

• – bayi dan IMD selesai : a. Timbang dan ukur bayi.

  b. Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1% atau antibiotika lain).

  c. Suntikkan vitamin K 1 mg IM dip aha kiri anterolateral bayi.

  d. Pastikan suhu tubuh bayi normal.

  e. Berikan gelang pengenal pada bayi.

  f. Lakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan.

  45. Satu jam setelah pemberian vitamin K, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral bayi.

  46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam.

  a. Setiap 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascasalin.

  b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascasalin.

  c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascasalin.

  d. Lakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.

  47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi, mewaspasdai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil bantuan medis.

  48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

  49. Periksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascasalin dan setiap 30 menit selama jam kedua pascasalin.

  50. Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik serta suhu tubuh bayi normal.

  51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

  52. Buang bahan

• – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

  53. Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

  54. Pastika ibu merasa nyaman.

  55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

  56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam kelaur dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

  57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau handuk yang kering dan bersih.

  58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

  4. Inisiasi Menyusui Dini ( IMD )

  a) Definisi Inisiasi menyusui dini atau permulaan menyusu dini adalah bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir. Kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya dibiarkan setidaknya selama satu jam segera setelah lahir, kemudian bayi akan mencari payudara ibu dengan sendirinya ( Sondakh, 2013; 170 ).

  b) Manfaat Inisiasi Menyusui Dini ( IMD ) (1) Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk bayi

  (a) Kehangatan dada ibu dapat menghangatkan bayi, sehingga apabila bayi diletakkan di dada ibu segera setelah lahir, dapat menurunkan risiko hipotermia dan menurunkan kematian akibat kedinginan.

  (b) Bayi yang diberikan kesempatan menyusu dini akan mempunyai kesempatan lebih berhasil menyusu eksklusif dan mempertahankan menyusu daripada yang menunda menyusu dini. Lalu, sentuhan, kuluman / emutan dan jilatan bayi pada puting ibu akan merangsang oksitosin yang penting untuk membuat rahim berkontraksi dan merangsang pengaliran ASI dari payudara. (2) Keuntungan Inisiasi Menyusui untuk ibu