Asuhan Keperawatan Umum ca mammae

Asuhan Keperawatan Umum
A. Pengkajian Identitas
1. Identitas
a. Nama : tergantung pada pasien
b. Umur : biasanya terjadi pada bayi baru lahir
c. Jenis kelamin : pada umumnya terjadi pada laki-laki
d. Pendidikan: pada umumnya pendidikan orangtua rendah
2. Keluhan Utama
Pada umumnya orangtua atau keluarga pasien dengan hipospadia mengeluh
dengan kondisi anaknya karena penis yang melengkung kebawah dan adanya
lubang kencing yang tidak pada tempatnya.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya pasien dengan hipospadia ditemukan adanya lubang kencing
yang tidak pada tempatnya sejak lahir dan tidak diketahui dengan pasti
penyebabnya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat ibu pada saat kehamilan, misalnya adanya gangguan atau
ketidakseimbangan hormone dan factor lingkungan. Pada saat kehamilan ibu
sering terpapar dengan zat atau polutan yang bersifat tertogenik yang
menyebabkan terjadinya mutasi gen yang dapat menyebabkan pembentukan

penis yang tidak sempurna.
c. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keturunan atau genetic dari orang tua atau saudara-saudara
kandung dari pasien yang pernah mengalami hipospadia.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Adanya nyeri pasca pembedahan memungkinkan terjadinya perubahan tandatanda vital, misalnya tekanan darah, nadi, dan RR yang naik.
b. Sistem Pernapasan (B1)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system pernapasan. Tetapi mungkin
terjadi obstruksi jalan napas karena hipersalivasi dan penumpukan secret
akibat efek anastesi.

c. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system kardiovaskuler.
d. Sistem Persarafan (B3)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system persarafan
e. Sistem Perkemihan (B4)
Karena pasien hipospadia ditemukan adanya penis yang melengkung kebawah
dan adanya lubang kencing tidak pada tempatnya, sehingga pada saat BAK
anak harus jongkok karena pancaran kencing pada saat BAK tidak lurus dan

biasanya kearah bawah, menyebar dan mengalir melalui batang penis.
f. Sistem Pencernaan (B5)
Pada umumnya nutrisi, cairan, dan elektrolit pasien hipospadia tidak
mengalami gangguan.
g. Sistem Muskuloskeletal (B6)
Secara umum, tidak ada gangguan pada system muskuloskeletal.
h. Sistem Integumen
Akibat urine yang tidak memancar, menyebabkan urine merembes sehingga
kulit di sekitar area perineal lecet atau iritasi dan terjadi gangguan integritas
kulit.
i. Pola aktivitas
Aktifitas pasien hipospadia tidak ada masalah.
j. Pola tidur dan istirahat
Pada umumnya pasien dengan hipospadia tidak mengalami gangguan atau
tiaak ada masalah dalam istirahat dan tidurnya.
k. Pola sensori dan kognitif
Secara fisik daya penciuman, perasa, peraba dan daya penglihatan pada pasien
hipospadia adalan normal, secara mental kemungkinan tidak ditemukan
adanya gangguan.
l. Pola persepsi diri

Adanya rasa malu pada orang tua kalau anaknya mempunyai kelainan. Pada
pasien sendiri apabila sudah dewasa juga akan merasa malu dan kurang
percaya diri atas kondisi kelainan yang dialaminya.
B. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi :

1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan. ( Domain 11
keamanan/perlindungan kelas 2 cedera fisik kode 00046 ).
2) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi. ( Domain 5
persepsi/ kognisi kelas 4 kognisi kode 00126 ).
3) Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit (iritasi kulit
sekitar genitalia). ( Domain 11 keamanan/perlindungan kelas 1 infeksi kode
00004 ).
Post operasi :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah).
( Domain 12 kenyamanan kelas 1 kenyamanan fisik kode 00132 ).
2) Retensi urine berhubungan dengan sumbatan saluran perkemihan.
( Domain 3 eliminasi dan pertukaran kelas 1 fungsi urinarius kode 00023).
3) Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (lingkungan,status kesehatan).
( Domain 9 koping/toleransi stres kelas 2 respons koping kode 00146).

C. Intervensi Keperawatan
Pre operasi :

No

Diagnosa

NOC

NIC

Kerusakan integritas

Setelah dilakukan tindakan

1. Identifikasi Risiko (6610)

kulit berhubungan

keperawatan selama 3x24

:

dengan kelembapan

jam, kerusakan integritas

-

keperawatan
1

kulit

dapat teratas dengan

Identifikasi

adanya

sumber-sumber agensi

kriteria hasil :

untuk

Integritas Jaringan : Kulit

menurunkan

&

risiko.

Membran

Mukosa

(1101) :
1. Tidak

peningkatan

-

Instruksikan

ada

risiko

suhu

untuk

kulit (110101)
2. Elastisitas kulit baik
(110103)
3. Tekstur kulit normal,

membantu

dan

faktor
faktor
rencana

mengurangi

faktor risiko.
-

Diskusikan

dan

rencanakan

aktivitas-

aktivitas

pengurangan

tidak terlalu kering

risiko

dan

dengan individu atau

tidak

terlalu

lembab (110108)
4. Tidak ada lesi pada

kelompok.

2. Pengecekan

kulit (110115)

Kulit

(3590) :

5. Tidak

terjadi

pengelupasan

-

kulit

Periksa

kulit

dengan

Kontrol Risiko (1902) :
1. Klien

ekstrim,

mengidentifikasi
risiko

adanya

kemerahan, kehangatan

dapat

faktor

dan

selaput lendir terkait

(110119)

edema

dan

drainase.
-

(190220)

Monitor

kulit

untuk

adanya ruam dan lecet.

2. Klien

dapat

-

Monitor

menghindari paparan

adanya

paparan

yang

ancaman

(190209)

kulit

untuk

kekeringan
berlebihan

dan

kelembaban.

3. Klien

dapat

-

Ajarkan

berpartisipasi dalam

keluarga

skrinning

asuhan

risiko

(190211)
2

berkolaborasi

anggota
/

pemberi
mengenai

tanda-tanda kerusakan

Defisiensi pengetahuan

Setelah dilakukan tindakan

kulit dengan tepat.
1. Pengajaran : proses

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24

penyakit (5602)

kurang informasi

jam, defisiensi pengetahuan
terhadap

penyakit

klien

-

keluarga mengenai

teratasi dengan kriteria hasil

kondisi anaknya

:
Pengetahuan : manajemen

-

mengenai kondisi

faktor-

anaknya

faktor penyebab dan
faktor
berkontribusi

Kenali pengetahuan
keluaga pasien

penyakit akut (1844)
1. Mengetahui

Review pengetahuan

yang

-

Jelaskan tanda dan

(184401)

gejala yang umum dari

2. Mengetahui

tanda

penyakit,sesuai

dan gejala penyakit
(184404)
3. Mengetahui

tanda

dan

kebutuhan
-

proses penyakit, sesuai

gejala

kebutuhan

komplikasi (184405)
Pengetahuan

:

Proses

-

Beri informasi kepada
keluarga pasien

Penyakit (1803)
1. Mengetahui

mengenai

faktor

perkembangan

risiko (180304)

pasien,sesuai kebutuhan

2. Mengetahui Strategi
untuk meminimalkan
perkembangan

-

ada, sesuai kebutuhan

3. Mengetahui karakter
penyakit

Jelaskan komplikasi
kronik yang mungkin

penyakit (180308)
spesifik

Jelaskan mengenai

-

Diskusikan pilihan
terapi/penanganan

(180302)
-

Perkuat informasi yang
diberikan dengan
anggota tim kesehatan
yang lain, sesuai
kebutuhan

3

Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24

gangguan integritas

jam, resiko infeksi yang

kulit (iritasi kulit sekitar dialami
genitalia)

klien

1. Kontrol infeksi (6540)
-

dan sesudah kegiatan

teratasi

perawatan pasien

dengan kriteria hasil :
Keparahan Infeksi (0703)
1. Tidak ada kemerahan
ada

(070307)

-

Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi

(070301)
2. Tidak

Cuci tangan sebelum

demam

dan kapan harus
melaporkannya kepada

3. Tidak

ada

peningkatan
sel

penyedia perawatan

jumlah

darah

putih

(070326)

kesehatan
-

anggota keluarga

Kontrol risiko (1902)

mengenai bagaimana

1. Dapat

menghindari infeksi

mengidentifikasi
faktor

resiko

-

digunakan untuk setiap

menghindari

paparan

pasien

ancaman

kesehatan (190209)
3. Dapat

Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah

(190220)
2. Dapat

Ajarkan pasien dan

mengenali

perubahan

status

kesehatan (190216)

-

Anjurkan keluarga
pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan
tepat

Kontrol Risiko : Proses
Infeksi (1924)
1. Dapat

mempertahankan
lingkungan

yang

bersih (192411)

Post operasi :

No

Diagnosa keperawatan

NOC

NIC

1

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agens cedera fisik keperawatan selama 3x24
(prosedur bedah).

jam,

nyeri

akut

dapat

teratasi dengan kriteria hasil
:

1. Manajemen Nyeri
(1400)
- Lakukan pengkajian
nyeri yang meliputi
lokasi, karakteristik,

Tingkat nyeri (2102)
1. Nyeri yang

durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas,

dilaporkan ringan

atau berat nyeri dan

(210201)

factor pencetus

2. Tidak mengerang
dan menangis (17)
Kontrol nyeri (1605)
1. Dapat mengenali
kapan nyeri terjadi
(160502)
2. Dapat melaporkan

- Bantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan
dukungan
- Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri, lama nyeri
yang dirasakan, dan

nyeri yang

antisipasi dari

terkontrol (160511)

ketidaknyamanan

Status kenyamanan fisik
(2010)

akibat prosedur
- Kendalikan factor
lingkungan yang

1. Suhu tubuh tidak
terganggu (201010)

dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasika
n tindakan penurun
nyeri
nonfarmakologis
sesuai kebutuhan
- Libatkan keluarga
dalam modalitas
penurun nyeri, jika
memungkinkan

2. Monitor Tanda
Tanda Vital (6680)
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu,
dan status pernafasan
dengan cepat
- Monitor tekanan
darah setelah pasien
minum obat jika
memungkinkan
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
TTV klien

2

Retensi

urine Setelah dilakukan tindakan

berhubungan

dengan keperawatan selama 3x24

sumbatan

saluran jam, retensi urine dapat

perkemihan.

teratasi dengan kriteria hasil

1. Perawatan retensi
urin (0620)
-

komprehensif sistem

:

perkemihan fokus

Eliminasi urin 0503

terhadap

1. Pola eliminasi tidak

inkontinensia

terganggu (050301)

(misalnya maslah

2. Jumlah urin tidak

saluran kemih

terganggu (050303)

sebelumnya)

3. Dapat
-

mengosongkan
kantong

eliminasi

(050313)
keinginan

Berikan privasi
dalam melakukan

kemih

sepenuhnya
4. Dapat

Lakukan pengkajian

mengenali
untuk

berkemih (050314)

-

Gunakan kekuatan
sugesti dengan
menggunakan air

5. Tidak

ada

retensi

yang mengalir atau

urin (050332)

dengan menyiram
toilet
-

Berikan waktu yang
cukup untuk
pengosongan
kandung kemih (10
menit)

-

Pasang kateter
urin,sesuai kebutuhan

-

Anjurkan keluarga
untuk mencatat urin
output,sesuai
kebutuhan

-

Monitor intake dan
output

3

Ansietas

berhubungan Setelah dilakukan tindakan

1. Terapi trauma :

dengan perubahan besar keperawatan selama 3x24
(lingkungan,status

jam, kecemasan klien dapat

kesehatan).

teratasi dengan kriteria hasil

Anak (5410)
-

manajemen stres

:

tertentu sebelum

Tingkat rasa takut: Anak

eksplorasi trauma

1213
1. Tidak

untuk

menangis

mengembalikan

(121311)
2. Tidak

kontrol atas pikiran

menghisap

dan perasaan

jari (121324)
3. Tidak

gelisah

-

Eksplorasi trauma
dan maknanya bagi

(121327)
4. Tidak

Ajarkan teknik

anak

berperilaku

destruktif (121332)

-

Bangun

5. Tidak

ketakutan

kepercayaan,keaman

(121345)

an, dan hak untuk
mendapatkan akses
materi trauma dengan
hati-hati dengan
memantau reaksi
terhadap
pengungkapan
kejadian
-

Gunakan se ni dan
bermain untuk
meningkatkan
ekspresi

-

Libatkan orangtua
atau pengasuh
dengan tepat dalam
terapi

-

Edukasi orangtua
dalam rangka proses
terapi dan respon
anak terhadap trauma

-

Bantu orang lain
yang tepat untuk
memberikan
dukungan

D. Evaluasi Keperawatan
Preoperasi :
1) Kerusakan Integritas kulit teratasi
2) Risiko infeksi teratasi
3) Keluarga klien memiliki pengetahuan yang baik

Post operasi :
1) Nyeri akut teratasi
2) Retensi urin teratasi
3) Kecemasan pada anak teratasi