ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (1)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN ANEMIA ATAS INDIKASI PARTUS PRESIPITATUS
DI RSUD ULIN BANJARMASIN
Hari/tangal
: Senin 07 September 2015
Jam
: 09:30 WITA
No. RMK
: 1181924
A. Data Subjektif
1. Identitas
a) Nama Isteri
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Ny. N
: 17 tahun
: Islam
: Banjar/Indonesia
: SMP
: IRT
: Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
b) Identitas Penanggung Jawab/ Suami
Nama
: Tn. D
Umur
: 19 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih terasa nyeri di jalan lahir.
3. Status perkawinan
a) Kawin
b) Usia kawin
c) Lamanya
d) Berapa kali
e) Dengan suami sekarang
f) Isteri keberapa dari suami sekarng
: ya
: 16 tahun
: 1 tahun
: 1 kali
: 1 tahun
: pertama
4. Riwayat obstetri
No
Tahun
Kehamilan
UK Penyulit
UK
Persalinan
Cara
Tempat
BB
bayi
PB JK
Keadaan
Penyulit
nifas
Ket
1
2015
-
-
-
-
/penolong
-
-
-
-
lahir
-
-
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Umur kehamilan saat melahirkan
: 31 minggu
b. Tanggal/jam melahirkan
: 07 september 2015 jam 10:55 WITA
c. Tempat atau penolong
: RSUD Ulin Banjarmasin / Bidan
d. Lama proses persalinan
1) Kala I
: 3 jam
2) Kala II
: 25 menit
3) Kala III
: 10 menit
e. Jenis persalinan
: spontan belakang kepala
f. Penyulit saat persalinan
: tidak ada
g. Tindakan saat persalinan
Laserasi jalan lahir
: derajat 2
Penjahitan luka jalan lahir
: ya
h. Keadaan bayi yang dilahirkan
: hidup
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, asma, jantung.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Baik dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
Dm, asma jantung.
8. Data biologis
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi
: 2-3 kali sehari
Porsi
: 1 piring nasi, ½ mangkok sayur, 1 potong
Jenis
: nasi, sayur, lauk
Minum
Frekuensi
: 4-5 kali sehari
Porsi
: 1 gelas sedang
Jenis
: air putih
Masalah
: tidak ada
b. Eleminasi
1) BAB
BAB pertama setelah persalinan
: 6 jam melahirkan
Frekuensi
: 1 kali
Warna
: kuning kecoklatan
Konsistensi
: lembut
2) BAK
BAK pertama setelah persalinan
: 2 jam setelah melahirkan
Frekuensi
: 2-3 kali sehari
-
Warna
Bau
Masalah
c. Personal hygine
Frekuensi mandi
Frekuensi gosok gigi
Kebersihan vulva
Frekuensi ganti pakaian
: kuning
: pesing
: tidak ada
: 2 kali
: 1 kali
: setiap BAK, BAB, mandi
: seperlunya
d. Aktivitas
Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, serta berdiri.
e. Tidur dan istirahat
Siang hari
Malam
Masalah
: 1-2 jam
: 6-7 jam
: tidak ada
f. Data seksual
Tidak
g. Pemberian ASI
Kapan mulai memberikan ASI
Frekuensi menyusui
Masalah
: segera setelah ASI keluar
: semau bayi
: tidak ada
h. Data psikososial dan sipritual
Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi: sangat senang
Tanggapan ibu teradap perubahan pisik: merasa ada yang hilang
Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan yang di alami: menegangkan
Pengetahuan ibu terhadapa perawatan bayi: ibu mengetahui
Hubungan sosial ibu dengan orang tua mertua dan keluarga: baik
Pengambil keputusan dalam keluarga: suami
Orang yang membantu ibu merawat bayi: orang tua dan suami
Adat atau kebiasaan kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan
perawatan bayi: batapung tawar
Kegiatan spritual yang dilakukan ibu pada masa nifas: tidak ada
B. Data Objekfitf
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran
: compos mentis
c. Tinggi badan
: 152 cm
d. Berat badan
: 46 kg
e. Tanda –tanda vital:
TD
: 100/70 mmhg
Nadi
: 86 x/m
Suhu
: 36,8 0C
Respirasi
: 18 /m
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala/ rambut
Muka
Mata
Hidung
Telinga
Mulut dan gigi
2) Leher
3) Dada/pernafasan
4) Genetalia
5) Ekstremitas
b. Palpasi
1) Leher
2) Dada
3) Abdoment
TFU
Kontraksi uterus
Kandung kemih
4) Ekstremitas
c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
1) HB
2) Golongan darah
: tampak bersih, tidak ada berketombe
: tidak tampak odem
: konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik
: tidak tampak adanya polip
: tidak tampak pengeluarn serumen
: bibir agak pucat, lidah bersih, gigi tidak berlubang
: tidak tampak pembesaran kelenjar teroid dan limfe
: tampak simetris, puting susu menonjol
: tampak pengeluaran darah dalam batas normal
: tidak tampak odem dan varises
: tidak terasa pembesaran kelenjar teroid dan limfe
: tidak teraba benjolan abnormal
:
: teraba TFU 2 jari di bawah pusat
: teraba keras (baik)
: kosong
: tidak teraba odem dan varises
: 8,2 gr %
:O
C. Assesment
P1 A2 post partum spontan belakang kepala tidak hari ke-I dengan anemia sedang.
D. Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia sedang
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara miring kanan, miring
kiri, duduk, bangun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi sendiri atau
dengan bantuan keluarga
Evaluasi : ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, dan berjalan kekamar
mandiri sendiri.
3. Menganjurkan ibu cara perawatan payudara, yaitu sebelum menyusui ibu terlebih
dahulu membersihkan payudara menggunakan baby oil lalu melakukan kegiatan
lembut secara memutar kearah puting susu, kemudian mengompres nya dengan air
hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit dan air hangat lagi 3 menit. Lalu
bersihkan dan keringkan.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melukananya
4. Memberitahu tentang tanda bahaya masa nifas
a) Uterus terasa lembek
b) Perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc
c) Sakit kepala berat
d) Rasa sakit atau panas waktu BAK
e) Penglihatan kabur
f) Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
5.
6.
7.
8.
g) Demam tinggi dimana suhuh tubuh lebih 38 0C
Mengajarkan ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang banyak yang
mengandung protein.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran
Menganjurkan menjaga kesehatan dan kebersihan
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan
Kolaborasi dengan dokter
Taransfusi darah sampai HB lebih dari 10 gr %
Cacatan perkembangan
Hari/tanggal
Selasa, 0809-2015
Diagnosa
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-II dengan
anemia sedang
Keterangan
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi
: 82 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,5 0C
TFU
: 3 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: rubra
Cek HB
: tidak dilakukan pemeriksaan
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-II dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah
sampai HB lebih dari 10 gr %
Rabu, 09-092015
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-III dengan
anemia sedang
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi
: 80 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,8 0C
TFU
: 3 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: rubra
Cek HB
: 8,2 gr %
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-III dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusiff selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah
sampai HB lebih dari 10 gr %
Kamis, 1009-2015
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-IV dengan
anemia sedang
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi
: 80 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,5 0C
TFU
: pertengahan pusat dan simfisis
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: sanguelenta
Cek HB
: 13,8 gr %
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-IV dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Ibu boleh pulang karna HB sudah lebih
dari 10 gr %
DENGAN ANEMIA ATAS INDIKASI PARTUS PRESIPITATUS
DI RSUD ULIN BANJARMASIN
Hari/tangal
: Senin 07 September 2015
Jam
: 09:30 WITA
No. RMK
: 1181924
A. Data Subjektif
1. Identitas
a) Nama Isteri
Umur
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Ny. N
: 17 tahun
: Islam
: Banjar/Indonesia
: SMP
: IRT
: Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
b) Identitas Penanggung Jawab/ Suami
Nama
: Tn. D
Umur
: 19 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jln. Veteran Gg. Turi Banjarmasin
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih terasa nyeri di jalan lahir.
3. Status perkawinan
a) Kawin
b) Usia kawin
c) Lamanya
d) Berapa kali
e) Dengan suami sekarang
f) Isteri keberapa dari suami sekarng
: ya
: 16 tahun
: 1 tahun
: 1 kali
: 1 tahun
: pertama
4. Riwayat obstetri
No
Tahun
Kehamilan
UK Penyulit
UK
Persalinan
Cara
Tempat
BB
bayi
PB JK
Keadaan
Penyulit
nifas
Ket
1
2015
-
-
-
-
/penolong
-
-
-
-
lahir
-
-
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Umur kehamilan saat melahirkan
: 31 minggu
b. Tanggal/jam melahirkan
: 07 september 2015 jam 10:55 WITA
c. Tempat atau penolong
: RSUD Ulin Banjarmasin / Bidan
d. Lama proses persalinan
1) Kala I
: 3 jam
2) Kala II
: 25 menit
3) Kala III
: 10 menit
e. Jenis persalinan
: spontan belakang kepala
f. Penyulit saat persalinan
: tidak ada
g. Tindakan saat persalinan
Laserasi jalan lahir
: derajat 2
Penjahitan luka jalan lahir
: ya
h. Keadaan bayi yang dilahirkan
: hidup
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, asma, jantung.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Baik dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
Dm, asma jantung.
8. Data biologis
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi
: 2-3 kali sehari
Porsi
: 1 piring nasi, ½ mangkok sayur, 1 potong
Jenis
: nasi, sayur, lauk
Minum
Frekuensi
: 4-5 kali sehari
Porsi
: 1 gelas sedang
Jenis
: air putih
Masalah
: tidak ada
b. Eleminasi
1) BAB
BAB pertama setelah persalinan
: 6 jam melahirkan
Frekuensi
: 1 kali
Warna
: kuning kecoklatan
Konsistensi
: lembut
2) BAK
BAK pertama setelah persalinan
: 2 jam setelah melahirkan
Frekuensi
: 2-3 kali sehari
-
Warna
Bau
Masalah
c. Personal hygine
Frekuensi mandi
Frekuensi gosok gigi
Kebersihan vulva
Frekuensi ganti pakaian
: kuning
: pesing
: tidak ada
: 2 kali
: 1 kali
: setiap BAK, BAB, mandi
: seperlunya
d. Aktivitas
Ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, serta berdiri.
e. Tidur dan istirahat
Siang hari
Malam
Masalah
: 1-2 jam
: 6-7 jam
: tidak ada
f. Data seksual
Tidak
g. Pemberian ASI
Kapan mulai memberikan ASI
Frekuensi menyusui
Masalah
: segera setelah ASI keluar
: semau bayi
: tidak ada
h. Data psikososial dan sipritual
Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi: sangat senang
Tanggapan ibu teradap perubahan pisik: merasa ada yang hilang
Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan yang di alami: menegangkan
Pengetahuan ibu terhadapa perawatan bayi: ibu mengetahui
Hubungan sosial ibu dengan orang tua mertua dan keluarga: baik
Pengambil keputusan dalam keluarga: suami
Orang yang membantu ibu merawat bayi: orang tua dan suami
Adat atau kebiasaan kepercayaan ibu yang berkaitan dengan kelahiran dan
perawatan bayi: batapung tawar
Kegiatan spritual yang dilakukan ibu pada masa nifas: tidak ada
B. Data Objekfitf
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran
: compos mentis
c. Tinggi badan
: 152 cm
d. Berat badan
: 46 kg
e. Tanda –tanda vital:
TD
: 100/70 mmhg
Nadi
: 86 x/m
Suhu
: 36,8 0C
Respirasi
: 18 /m
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala/ rambut
Muka
Mata
Hidung
Telinga
Mulut dan gigi
2) Leher
3) Dada/pernafasan
4) Genetalia
5) Ekstremitas
b. Palpasi
1) Leher
2) Dada
3) Abdoment
TFU
Kontraksi uterus
Kandung kemih
4) Ekstremitas
c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
1) HB
2) Golongan darah
: tampak bersih, tidak ada berketombe
: tidak tampak odem
: konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik
: tidak tampak adanya polip
: tidak tampak pengeluarn serumen
: bibir agak pucat, lidah bersih, gigi tidak berlubang
: tidak tampak pembesaran kelenjar teroid dan limfe
: tampak simetris, puting susu menonjol
: tampak pengeluaran darah dalam batas normal
: tidak tampak odem dan varises
: tidak terasa pembesaran kelenjar teroid dan limfe
: tidak teraba benjolan abnormal
:
: teraba TFU 2 jari di bawah pusat
: teraba keras (baik)
: kosong
: tidak teraba odem dan varises
: 8,2 gr %
:O
C. Assesment
P1 A2 post partum spontan belakang kepala tidak hari ke-I dengan anemia sedang.
D. Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia sedang
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara miring kanan, miring
kiri, duduk, bangun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi sendiri atau
dengan bantuan keluarga
Evaluasi : ibu sudah bisa miring kanan dan kiri, duduk, dan berjalan kekamar
mandiri sendiri.
3. Menganjurkan ibu cara perawatan payudara, yaitu sebelum menyusui ibu terlebih
dahulu membersihkan payudara menggunakan baby oil lalu melakukan kegiatan
lembut secara memutar kearah puting susu, kemudian mengompres nya dengan air
hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit dan air hangat lagi 3 menit. Lalu
bersihkan dan keringkan.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melukananya
4. Memberitahu tentang tanda bahaya masa nifas
a) Uterus terasa lembek
b) Perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc
c) Sakit kepala berat
d) Rasa sakit atau panas waktu BAK
e) Penglihatan kabur
f) Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
5.
6.
7.
8.
g) Demam tinggi dimana suhuh tubuh lebih 38 0C
Mengajarkan ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang banyak yang
mengandung protein.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran
Menganjurkan menjaga kesehatan dan kebersihan
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan
Kolaborasi dengan dokter
Taransfusi darah sampai HB lebih dari 10 gr %
Cacatan perkembangan
Hari/tanggal
Selasa, 0809-2015
Diagnosa
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-II dengan
anemia sedang
Keterangan
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi
: 82 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,5 0C
TFU
: 3 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: rubra
Cek HB
: tidak dilakukan pemeriksaan
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-II dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah
sampai HB lebih dari 10 gr %
Rabu, 09-092015
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-III dengan
anemia sedang
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi
: 80 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,8 0C
TFU
: 3 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: rubra
Cek HB
: 8,2 gr %
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-III dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusiff selama 6 bulan
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
6. Teruskan pemberian transfusi darah
sampai HB lebih dari 10 gr %
Kamis, 1009-2015
P1 A0 post
partum spontan
hari ke-IV dengan
anemia sedang
S : Ibu mengatakn nyeri pada jalan lahir berkurang
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi
: 80 x/m
Respirasi
: 21 /m
Suhu
: 36,5 0C
TFU
: pertengahan pusat dan simfisis
Kontraksi uterus : keras (baik)
Lochea
: sanguelenta
Cek HB
: 13,8 gr %
A : P1 A0 post partum spontan hari ke-IV dengan
anemia sedang
P
:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga
kebersihan
3. Mengajurkan ibu untuk makan makanan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
4. Ibu boleh pulang karna HB sudah lebih
dari 10 gr %