Perbandingan Priming Atracurium 0.05 mg Kg BB Intravena Dengan Pretreatment Magnesium Sulphate 30 mg Kg BB Intravena Terhadap Mula Kerja Atracurium Dan Kemudahan Intubasi
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
: dr. Haryo Prabowo
NIM
: 107114003
Tempat / Lahir
: Medan / 26 Desember 1985
Pekerjaan
: Dokter umum
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Sentosa Lama gg. Sanun no. 12 Medan 20233
Nama Ayah
: Ardian Sanun
Nama Ibu
: Wiwi Purwati
Status
: Menikah
Nama Istri
: dr. Putri Chadijah Tampubolon
Nama Putra
: Muhammad Faiz Zaidan
Riwayat Pendidikan
1991 - 1997
: SD Sutomo 1 Medan
1997 - 2000
: SLTP Sutomo 1 Medan
2000 - 2003
: SMA Sutomo 1 Medan
2003 - 2009
: Fakultas Kedokteran USU Medan
2011 - Sekarang
: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan
2009 - 2010
: Dokter PTT pusat di RSUD Mayjend. Ryacudu,
Kotabumi, Lampung Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tahapan Penelitian
Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & analisa data
Bimbingan penyusunan laporan akhir
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir penelitian
Tahapan
Penelitian
Rencana
Desember 2014 - Januari 2015
Januari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015 - Maret 2015
Maret 2015
Maret 2015 - April 2015
April 2015
April 2015
Desember Januari Februari Maret April
2014
2015
2015
2015 2015
Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & Analisa data
Bimbingan penyusunan laporan akhir Penelitian
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir penelitian
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Haryo Prabowo, saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter
spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan
melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN
INTUBASI “
Penelitian ini berhubungan dengan pelayanan tindakan pembiusan (anestesi) pada
pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Penelitian
ini bertujuan untuk membandingkan obat mana yang paling baik dalam hal memberikan
kemudahan pada saat prosedur pemasangan alat bantu nafas (intubasi endotrakea) pada
pasien yang sedang menjalani anestesi umum.
Pada penelitian ini, saya hendak membandingkan karakteristik dua jenis metode
yang berbeda yaitu priming dan pretreatment terhadap perlakuan standar pada
pemberian obat pelumpuh otot. Apakah pemberian pretreatment dengan magnesium
sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian pelumpuh otot-saraf atracurium
lebih baik dalam hal mula kerja dan kemudahan intubasi dibandingkan priming
atracurium 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian atracurium 0.45 mg/kg bb dan
pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv tanpa perlakuan priming dan pretreatment
magnesium sulphate.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku penelitian ini,
berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Seluruh biaya yang
berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk
diikut sertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang
baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda
tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Universitas Sumatera Utara
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian
ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Sebelum pembedahan dilakukan, tepatnya saat mulai puasa Bapak/Ibu/Saudara/i
akan dipasang infus (jalur intra vena) diruangan / kamar Bapak/Ibu/Saudara/i
dirawat.
2. Pagi harinya Bapak/Ibu/Saudara/i dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan
membagi Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi 3 kelompok secara acak.
3. Kelompok I akan mendapat perlakuan dengan pemberian atracurium 0.5 mg/kg
bb iv, Kelompok II akan mendapat perlakuan dengan pemberian dosis priming
0.05 mg/kg bb iv atracurium 3 menit sebelum dosis penuh atracurium 0.45 mg/kg
bb iv, sedangkan kelompok III akan mendapat perlakuan dengan pemberian
pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian
atracurium besylate 0.5 mg/kg bb iv.
4. Selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipertahankan tetap dalam keadaan terbius
sampai pembedahan selesai.
5. Setelah pembedahan selesai Bapak/Ibu/Saudara/i akan dibangunkan dan
selanjutnya akan dirawat di ruang pemulihan atau ruangan lain sesuai dengan
kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya
bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akantetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang
dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr.
Haryo Prabowo (082160562113) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi.
Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak
diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari).
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat
ditanyakan pada peneliti, dr. Haryo Prabowo
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya.
Medan, ………………… 2015
Peneliti
(dr. Haryo Prabowo)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………………….
No. Rekam Medis
: ………………………………………………………….
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB
INTRAVENA
TERHADAP
MULA
KERJA
ATRACURIUM
DAN
KEMUDAHAN INTUBASI ”
dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu – waktu
dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta
dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas.
Medan, ……………………. 2015
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
( dr. Haryo Prabowo)
Yang Menyatakan
Peserta Uji Klinik
( .…….……………… )
Universitas Sumatera Utara
No. Urut
:
Kelompok
:
LEMBAR OBSERVASI SUBJEK PENELITIAN
Identitas Pasien :
Nama : …………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………
Sex
: …………………………………………………………
Suku
: …………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Diagn : …………………………………………………………...
Tindk
: …………………………………………………………...
MLP
: ………………………………………………………....
BB
: …………………………………………………………
TB
: …………………………………………………………
BMI
: ………………………...............................................
ASA
: …………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Premedikasi : Midazolam …….. mg, Fentanyl ……… mg
Induksi
: Propofol ..…. mg
Variabel-variabel yang diukur
Variabel Mula Kerja Obat
Detik
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
TOF
Lag
Time
Onset
Time
Detik
TOF
Lag
Time
Onset
Time
250
260
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
>360
Keterangan :
Lag time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai muncul perubahan pertama kali dari rasio TOF
Onset time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai kedutan pertama (T1) terdepresi hingga tinggal 10 %
atau nilai < 2 (1 atau nol) untuk TOF Watch
Universitas Sumatera Utara
Kemudahan Intubasi
Skor
Relaksasi Rahang
Kondisi Pita Suara
Respon terhadap Intubasi
Nilai :
8–9
5–7
3–4
3
Relaksasi
sempurna,
Resistensi (-)
Abduksi,
Pergerakan (-)
Batuk (-),
Pergerakan
ekstremitas (-)
2
Resistensi ringan
1
Tidak relaksasi,
Resistensi aktif
Tidak abduksi
sempurna, Terlihat
pergerakan
Satu, dua
Pergerakan ringan,
Pergerakan
diafragma ringan < 5
detik
Tertutup, Gerakan
menutup
Pasien bangun,
Pergerakan
diafragma > 5 detik
: Baik sekali (excellent)
: Baik (good)
: Buruk (poor)
Relaksasi rahang
Kondisi pita suara
Respon terhadap intubasi
: ……………………
: ……………………
: ……………………
Skor intubasi
: ......... (………………)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
No. Nama Kebutuhan
1.
Jumlah Harga Satuan
Total
Bahan dan peralatan penelitian
Bahan
Dekstrosa 5% 100 cc
45
10.000,-
Rp. 450.000,-
Magnesium Sulphate 40 %
15
15.000,-
Rp. 225.000,-
Calcium glukonat 10 %
5
5.000,-
Rp. 25.000,-
Midazolam 5 mg
45
40.000,-
Rp. 180.000,-
Fentanyl 50 mcg/cc
90
50.000,-
Rp. 4.500.000,-
Propofol 1 %
45
50.000,-
Rp. 2.250.000,-
Atracurium besylate
45
50.000,-
Rp. 2.250.000,-
Sulphas atropine
10
1000,-
Rp. 10.000,-
Ephedrine
5
25.000,-
Rp. 125.000,-
Stopwatch
2
50.000,-
Rp. 100.000,-
Timbangan Berat Badan
1
50.000,-
Rp. 50.000,-
Meteran Panjang Badan
1
10.000,-
Rp. 50.000,-
3 bgks
50.000,-
Rp. 150.000,-
Spuit 10 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
Spuit 5 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
Spuit 1 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
1
350.000
Rp. 350.000,-
Alat
Organon TOF Watch
Elektrode pediatrik
Sphygmomanometer
(Omron, digital tensimeter)
3.
Penyusunan dan presentasi hasil penelitian
Rp. 500.000,-
4.
Honor pembimbing statistik
Rp. 1.500.000,-
5.
Pencetakan Tesis
Rp. 500.000,-
Subtotal
Rp. 13.890.000,-
Universitas Sumatera Utara
Biaya tak terduga (10 %)
Rp. 1.389.000,-
Total Perkiraan Biaya
Rp. 15.279.000,-
Universitas Sumatera Utara
Cara randomisasi blok
Kelompok kontrol
:A
Kelompok priming
:B
Kelompok magnesium
:C
Besar blok = 3, maka jumlah kemungkinan kombinasi 3 !/ 1! X 1! = 6
Nomor
Sekuens
00 -17
ABC
18 - 35
ACB
36 - 53
BAC
54 - 71
BCA
72 - 89
CBA
90 - 99
CAB
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama
: dr. Haryo Prabowo
NIM
: 107114003
Tempat / Lahir
: Medan / 26 Desember 1985
Pekerjaan
: Dokter umum
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Sentosa Lama gg. Sanun no. 12 Medan 20233
Nama Ayah
: Ardian Sanun
Nama Ibu
: Wiwi Purwati
Status
: Menikah
Nama Istri
: dr. Putri Chadijah Tampubolon
Nama Putra
: Muhammad Faiz Zaidan
Riwayat Pendidikan
1991 - 1997
: SD Sutomo 1 Medan
1997 - 2000
: SLTP Sutomo 1 Medan
2000 - 2003
: SMA Sutomo 1 Medan
2003 - 2009
: Fakultas Kedokteran USU Medan
2011 - Sekarang
: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan
Riwayat Pekerjaan
2009 - 2010
: Dokter PTT pusat di RSUD Mayjend. Ryacudu,
Kotabumi, Lampung Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tahapan Penelitian
Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & analisa data
Bimbingan penyusunan laporan akhir
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir penelitian
Tahapan
Penelitian
Rencana
Desember 2014 - Januari 2015
Januari 2015
Februari 2015
Februari 2015
Februari 2015 - Maret 2015
Maret 2015
Maret 2015 - April 2015
April 2015
April 2015
Desember Januari Februari Maret April
2014
2015
2015
2015 2015
Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & Analisa data
Bimbingan penyusunan laporan akhir Penelitian
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir penelitian
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Haryo Prabowo, saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter
spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan
melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN
INTUBASI “
Penelitian ini berhubungan dengan pelayanan tindakan pembiusan (anestesi) pada
pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Penelitian
ini bertujuan untuk membandingkan obat mana yang paling baik dalam hal memberikan
kemudahan pada saat prosedur pemasangan alat bantu nafas (intubasi endotrakea) pada
pasien yang sedang menjalani anestesi umum.
Pada penelitian ini, saya hendak membandingkan karakteristik dua jenis metode
yang berbeda yaitu priming dan pretreatment terhadap perlakuan standar pada
pemberian obat pelumpuh otot. Apakah pemberian pretreatment dengan magnesium
sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian pelumpuh otot-saraf atracurium
lebih baik dalam hal mula kerja dan kemudahan intubasi dibandingkan priming
atracurium 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian atracurium 0.45 mg/kg bb dan
pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv tanpa perlakuan priming dan pretreatment
magnesium sulphate.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku penelitian ini,
berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Seluruh biaya yang
berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk
diikut sertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang
baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda
tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Universitas Sumatera Utara
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian
ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Sebelum pembedahan dilakukan, tepatnya saat mulai puasa Bapak/Ibu/Saudara/i
akan dipasang infus (jalur intra vena) diruangan / kamar Bapak/Ibu/Saudara/i
dirawat.
2. Pagi harinya Bapak/Ibu/Saudara/i dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan
membagi Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi 3 kelompok secara acak.
3. Kelompok I akan mendapat perlakuan dengan pemberian atracurium 0.5 mg/kg
bb iv, Kelompok II akan mendapat perlakuan dengan pemberian dosis priming
0.05 mg/kg bb iv atracurium 3 menit sebelum dosis penuh atracurium 0.45 mg/kg
bb iv, sedangkan kelompok III akan mendapat perlakuan dengan pemberian
pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian
atracurium besylate 0.5 mg/kg bb iv.
4. Selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipertahankan tetap dalam keadaan terbius
sampai pembedahan selesai.
5. Setelah pembedahan selesai Bapak/Ibu/Saudara/i akan dibangunkan dan
selanjutnya akan dirawat di ruang pemulihan atau ruangan lain sesuai dengan
kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya
bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akantetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang
dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr.
Haryo Prabowo (082160562113) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi.
Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak
diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari).
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat
ditanyakan pada peneliti, dr. Haryo Prabowo
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya.
Medan, ………………… 2015
Peneliti
(dr. Haryo Prabowo)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………………….
No. Rekam Medis
: ………………………………………………………….
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul :
“ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB
INTRAVENA
TERHADAP
MULA
KERJA
ATRACURIUM
DAN
KEMUDAHAN INTUBASI ”
dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu – waktu
dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta
dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas.
Medan, ……………………. 2015
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
( dr. Haryo Prabowo)
Yang Menyatakan
Peserta Uji Klinik
( .…….……………… )
Universitas Sumatera Utara
No. Urut
:
Kelompok
:
LEMBAR OBSERVASI SUBJEK PENELITIAN
Identitas Pasien :
Nama : …………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………
Sex
: …………………………………………………………
Suku
: …………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...
Diagn : …………………………………………………………...
Tindk
: …………………………………………………………...
MLP
: ………………………………………………………....
BB
: …………………………………………………………
TB
: …………………………………………………………
BMI
: ………………………...............................................
ASA
: …………………………………………………………
Universitas Sumatera Utara
Premedikasi : Midazolam …….. mg, Fentanyl ……… mg
Induksi
: Propofol ..…. mg
Variabel-variabel yang diukur
Variabel Mula Kerja Obat
Detik
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
TOF
Lag
Time
Onset
Time
Detik
TOF
Lag
Time
Onset
Time
250
260
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
>360
Keterangan :
Lag time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai muncul perubahan pertama kali dari rasio TOF
Onset time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai kedutan pertama (T1) terdepresi hingga tinggal 10 %
atau nilai < 2 (1 atau nol) untuk TOF Watch
Universitas Sumatera Utara
Kemudahan Intubasi
Skor
Relaksasi Rahang
Kondisi Pita Suara
Respon terhadap Intubasi
Nilai :
8–9
5–7
3–4
3
Relaksasi
sempurna,
Resistensi (-)
Abduksi,
Pergerakan (-)
Batuk (-),
Pergerakan
ekstremitas (-)
2
Resistensi ringan
1
Tidak relaksasi,
Resistensi aktif
Tidak abduksi
sempurna, Terlihat
pergerakan
Satu, dua
Pergerakan ringan,
Pergerakan
diafragma ringan < 5
detik
Tertutup, Gerakan
menutup
Pasien bangun,
Pergerakan
diafragma > 5 detik
: Baik sekali (excellent)
: Baik (good)
: Buruk (poor)
Relaksasi rahang
Kondisi pita suara
Respon terhadap intubasi
: ……………………
: ……………………
: ……………………
Skor intubasi
: ......... (………………)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
No. Nama Kebutuhan
1.
Jumlah Harga Satuan
Total
Bahan dan peralatan penelitian
Bahan
Dekstrosa 5% 100 cc
45
10.000,-
Rp. 450.000,-
Magnesium Sulphate 40 %
15
15.000,-
Rp. 225.000,-
Calcium glukonat 10 %
5
5.000,-
Rp. 25.000,-
Midazolam 5 mg
45
40.000,-
Rp. 180.000,-
Fentanyl 50 mcg/cc
90
50.000,-
Rp. 4.500.000,-
Propofol 1 %
45
50.000,-
Rp. 2.250.000,-
Atracurium besylate
45
50.000,-
Rp. 2.250.000,-
Sulphas atropine
10
1000,-
Rp. 10.000,-
Ephedrine
5
25.000,-
Rp. 125.000,-
Stopwatch
2
50.000,-
Rp. 100.000,-
Timbangan Berat Badan
1
50.000,-
Rp. 50.000,-
Meteran Panjang Badan
1
10.000,-
Rp. 50.000,-
3 bgks
50.000,-
Rp. 150.000,-
Spuit 10 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
Spuit 5 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
Spuit 1 cc
45
5.000
Rp. 225.000,-
1
350.000
Rp. 350.000,-
Alat
Organon TOF Watch
Elektrode pediatrik
Sphygmomanometer
(Omron, digital tensimeter)
3.
Penyusunan dan presentasi hasil penelitian
Rp. 500.000,-
4.
Honor pembimbing statistik
Rp. 1.500.000,-
5.
Pencetakan Tesis
Rp. 500.000,-
Subtotal
Rp. 13.890.000,-
Universitas Sumatera Utara
Biaya tak terduga (10 %)
Rp. 1.389.000,-
Total Perkiraan Biaya
Rp. 15.279.000,-
Universitas Sumatera Utara
Cara randomisasi blok
Kelompok kontrol
:A
Kelompok priming
:B
Kelompok magnesium
:C
Besar blok = 3, maka jumlah kemungkinan kombinasi 3 !/ 1! X 1! = 6
Nomor
Sekuens
00 -17
ABC
18 - 35
ACB
36 - 53
BAC
54 - 71
BCA
72 - 89
CBA
90 - 99
CAB
Universitas Sumatera Utara