Perbandingan Priming Atracurium 0.05 mg Kg BB Intravena Dengan Pretreatment Magnesium Sulphate 30 mg Kg BB Intravena Terhadap Mula Kerja Atracurium Dan Kemudahan Intubasi
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
TESIS
HARYO PRABOWO
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
T E S IS
Oleh
Haryo Prabowo
NIM : 107114014
PEMBIMBING I :
dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
PEMBIMBING II :
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.
Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENGESAHAN
Judul
:
Nama Mahasiswa
NIM
Program
Konsentrasi
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB
INTRAVENA
DENGAN
PRETREATMENT
MAGNESIUM
SULPHATE 30 mg/Kg BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA
ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI
: Haryo Prabowo
: 107114014
: Magister Kedokteran Klinik
: Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Pembimbing I
dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
NIP 1953 0121 1979 0210 01
Pembimbing II
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
NIP 1951 0712 1981 0310 02
Sekretaris Program Studi
Program Magister Kedokteran Klinik
FK USU
dr. Murniati Manik, MSc, SpKK, SpGK
NIP. 1953 0719 1980 0320 01
Dekan
Fakultas Kedokteran USU
Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH
NIP. 1954 0220 1980 1110 01
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada
Tanggal : 11 April 2015
Penguji Tesis :
Penguji I
Penguji II
dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
Penguji III
dr. Chairul M. Mursin Sp.An KAO
Ketua Departemen / SMF
Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
Ketua Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada tanggal : 11 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
1. dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
2. Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
3. dr. Chairul Mursin, Sp.An KAO
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Alhamdulillahi robbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada alloh SWT, karena
atas rahmat dan ridho – Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
serta menyusun tesis ini sebagai salah satu syarat kelulusan dari pendidikan spesialisasi di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Sholawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat – nya Radhiallahu’anhum ajmai’in yang telah
membawa perubahan dari masa jahiliyah ke masa penuh ilmu pengetahuan dan mengangkat
kebodohan pada umumnya seperti yang kita rasakan saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan
sumbangsih bagi perkembangan anestesiologi dan terapi intensif di Indonesia pada umumnya
dan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoktean USU pada khususnya.
Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang
sebesar-besarnya kepada :
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di universitas ini.
Bapak Dekan Fakultas Kedokeran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di fakultas ini.
Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah
memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.
Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada dr. Asmin
lubis, DAF, Sp.An KAP KMN dan Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA sebagai pembimbing
penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan, dan sumbang saran yang telah diberikan,
saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.
Juga dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada
dr. Hasanul Arifin, Sp.An KAP KIC, sebagai Ketua Program Studi, dr. Akhyar Hamonangan
Nasution, Sp.An KAKV, sebagai Sekretaris Program Studi, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An KIC KAO sebagai Ketua Departemen yang telah banyak membimbing dan banyak
memberikan nasihat selama masa pendidikan saya.
Universitas Sumatera Utara
Rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada guru-guru
saya : dr. A. Sani P. Nasution, Sp.An KIC, dr. Chairul Mursin, Sp.An KAO, Almarhum dr. Nadi
Zaini Bakri, Sp.An, Almarhum dr. Muhammad AR, Sp.An KNA, dr. Soejat Harto, Sp.An KAP,
dr. Yutu Solihat, Sp.An KAKV, dr. Ade Veronica H. Y. Sp.An KIC, dr. M. Ihsan Sp.An KMN,
dr. Dadik Wahyu Wijaya Sp.An, dr. Romi F. Nadeak, Sp.An, dr. RR Shinta Irina, Sp.An, dr.
Guido M. Solihin, Sp.An KAKV, dr. Qadri F. Tandjung, Sp.An KAKV, dr. Syamsul Bahrie
Siregar, Sp.An, dr. Nugroho Kunto Subagio, Sp.An, dan lain lain yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan
bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Taufik Ashar, MKM
yang telah
meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisis statistik pada penelitian
ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Kepada perawat / paramedik dan seluruh karyawan/karyawati RSUP H. Adam Malik
Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang
telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas
pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan yang diberikan sehingga
saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulustulusnya.
Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP H. Adam Malik Medan yang besar
perannya sebagai “guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang
berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat
memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima
kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU yang telah banyak
membantu dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan
kepada kedua orang tua saya tercinta, ibunda Wiwi Purwati dan ayahanda tercinda Ardian Sanun
atas segala jerih payah, pengorbanan, do’a dan kasih sayang beliau berdua dalam mengasuh,
membesarkan, dan membimbing saya dengan keringat dan air mata sampai akhir hayatnya.
Universitas Sumatera Utara
Semoga alloh SWT mengampuni segala dosa dan kesalahan dan mengekalkan segala amal
jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kedua mertu saya
Ibunda Hj. Sabariah Siregar dan ayahanda almarhum Ir. H. Baharuddin Tampubolon, yang
senantiasa memberi nasihat, motivasi, teladan, dan telah banyak memberikan bantuan moril dan
material selama saya mengikuti program pendidikan ini.
Dari hati yang tulus saya mengucapkan terima kasih yang tidak terkira kepada istri
tercinta dr. Putri Chadijah Tampubolon dan putraku tersayang Muhammad Faiz Zaidan bin
Haryo Prabowo atas pengertian, do’a, dorongan semangat, kesabaran, dan kesetiaan yang tulus
dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan yang panjang dan cukup
melelahkan.
Akhirnya hanya kepada Alloh SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita
semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin.
Medan, 11 April 2015
dr. Haryo Prabowo
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR……………………………………………….........
i
DAFTAR ISI……………………………………………………………....
iv
DAFTAR TABEL………………………………………………………....
vii
DAFTAR GAMBAR……………………………………………………..
viii
DAFTAR SINGKATAN………………………………………………....
ix
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………...
x
RINGKASAN…………………………………………………………….
xi
ABSTRAK………………………………………………………………..
xii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG…………………………………………
1
1.2
RUMUSAN MASALAH………………………………………
11
1.3
HIPOTESA…………………………………………………….
11
1.4
TUJUAN PENELITIAN……………………………………….
11
1.5
MANFAAT PENELITIAN…………………………………….
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.2
OBAT - OBAT PELUMPUH OTOT SARAF……………….
13
POTENSI OBAT PELUMPUH OTOT SARAF NON
DEPOLARISASI……………………………………................
15
2.3
FARMAKOLOGI ATRACURIUM……………………………
17
2.4
PERANAN MAGNESIUM DALAM KLINIS…………………
21
2.4.1
PERANAN MAGNESIUM DALAM FISIOLOGI SEL……….
22
2.4.2
TRANSMISI SARAF OTOT…………………………………...
22
2.4.3
MAGNESIUM DAN TRANSMISI SARAF OTOT……………
25
Universitas Sumatera Utara
2.4.4
MAGNESIUM DAN INTUBASI TRAKEA…………………...
25
2.4.5
MAGNESIUM DAN PELUMPUH OTOT……………………..
26
2.4.6
MAGNESIUM DAN SISTEM SARAF PUSAT……………….
27
2.5
TOKSISITAS MAGNESIUM………………………………….
28
2.6
MONITORING BLOK SARAF OTOT………………………...
29
2.6.1
UNIT SARAF OTOT…………………………………………...
29
2.6.2
POLA STIMULASI MONITORING BLOK SARAF OTOT….
31
2.7
ACCELEROMIOGRAFI……………………………………...
34
2.8
KERANGKA TEORI…………………………………………...
37
2.9
KERANGKA KONSEP………………………………………...
38
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
DESAIN PENELITIAN…………………………………………...
39
3.2
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN………………………….
39
3.3
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN……………………….
39
3.4
KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI………………………….
40
3.5
BESAR SAMPEL PENELITIAN………………………………….
40
3.6
ALAT, BAHAN, DAN CARA KERJA…………………………...
41
3.7
IDENTIFIKASI VARIABEL……………………………………...
45
3.8
RENCANA ANALISIS DATA……………………………………
45
3.9
DEFENISI OPERASIONAL………………………………………
45
3.10
MASALAH ETIKA PENELITIAN……………………………….
47
3.11
ALUR PENELITIAN……………………………………………...
48
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI………………………………..
4.2
PENILAIAN TERHADAP LAG TIME DAN ONSET TIME (
49
MULA KERJA ), DAN KEMUDAHAN INTUBASI ANTAR
KELOMPOK……………………………………………………….
51
Universitas Sumatera Utara
4.3
PENILAIAN TERHADAP SKOR RELAKSASI RAHANG, PITA
SUARA, RESPON INTUBASI, DAN SKOR KEMUDAHAN
INTUBASI ANTAR KELOMPOK……………..............................
55
PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN…………………………………..
58
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1
KESIMPULAN………………………………………………………
64
5.2
SARAN………………………………………………………………
65
DAFTAR RUJUKAN……………………………………………………….
66
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 2.5
Kadar magnesium plasma dan manifestasi klinis………………
Tabel 2.6.2
Hubungan antara reseptor yang diduduki, T1, T4, T4/T1 T1 selama
28
blok pelumpuh otot non depolarisasi………………………………..
32
Tabel 4.1
Data Demografi……………………………………………………..
50
Tabel 4.2.1
Penilaian terhadap lag time (waktu jeda) antara kelompok penelitian.
52
Tabel 4.2.2
Penilaian terhadap onset time (waktu jeda) antara kelompok
53
penelitian ………………………………………………………
Tabel 4.2.3
Penilaian terhadap kemudahan intubasi……………………………
Tabel 4.3
Penilaian terhadap skor relaksasi rahang, pita suara, respon intubasi,
dan skor kemudahan intubasi……………………
54
55
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Struktur reseptor acethyl choline nikotinik……………………..
14
Gambar 2.3.1
Rumus bangun atracurium………………………………………
18
Gambar 2.4.2.1
Siklus pembentukan acethyl choline dan penyimpanan nya di
24
dalam vesikel-vesikel……………………………………………
Gambar 2.4.2.2
Mekanisme transmisi di celah sinaps……………………………
25
Gambar 2.6.1
Monitoring pelumpuh otot saraf dengan acceleromiografi…….
30
Gambar 2.6.2
Pola stimulasi dan respon train of four…………………………
31
Gambar 4.2.1
Grafik persentase kondisi intubasi antara kelompok penelitian..
54
Gambar 4.3.1
Proporsi ketiga kelompok berdasarkan respon terhadap intubasi
57
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
1.
ASA
American Society of Anesthesiologist
2.
PS
Physical State
3.
PTC
Post Tetanic Count
4.
DBS
Double Burst Stimulator
5.
ED 95
Effective Dose 95 %
6.
TOF
Train of Four
7.
SD
Standar Deviasi
8.
NNT
Number Needed to Treat
9.
NMDA
N-Methyl D-Aspartate
10. AMG
Acceleromiography
11. RSI
Rapid Sequence Intubation
12. SB
Simpangan Baku
13. IK
Interval Kepercayaan
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Riwayat hidup peneliti
71
Lampiran 2.
Jadwal tahapan pelaksanaan penelitian
72
Lampiran 3.
Lembar penjelasan mengenai penelitian
73
Lampiran 4.
Lembar persetujuan setelah penjelasan
76
Lampiran 5.
Lembar observasi subjek penelitian
77
Lampiran 6.
Rencana anggaran penelitian
78
Lampiran 7.
Tabel randomisasi blok
80
Lampiran 8.
Data responden penelitian
81
Universitas Sumatera Utara
RINGKASAN
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif cara yang lebih efektif untuk
mempercepat mula kerja atracurium dan menilai kemudahan intubasi.
Metode : Uji klinis acak tersamar ganda pada 45 pasien, usia 21 - 60 tahun, PS-ASA 1 dan 2
yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum di Rumah Sakit Haji Adam Malik.
Sampel dibagi menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari 15 orang. Kelompok kontrol
adalah pasien-pasien yang tidak mendapat perlakuan priming maupun pretreatment magnesium
sulphate sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, kelompok priming adalah yang
mendapatkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian dosis atracurium 0.45 mg/kg
bb, dan kelompok pretreatment, yang mendapat magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit
sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv. Dilakukan pencatatan waktu yang dibutuhkan
dari injeksi atracurium sampai nilai TOF < 2 dan skor kemudahan intubasi.
Hasil : Pada kelompok kontrol rerata waktu mula kerja atracurium adalah 208 (SB 47.5) dengan
IK 95 % (181.7-234.3) detik, kelompok priming 134.6 (SB 35.6) dengan IK 95% (114.5-154.4)
detik, dan kelompok magnesium 99.3 (SB 17.5) dengan IK 95% (89.6-109) detik. Hasil penilaian
terhadap kemudahan intubasi menunjukkan untuk kelompok priming dan magnesium pada
umumnya dengan kondisi baik sekali.
Kesimpulan : Pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum atracurium
0.5 mg/kg bb lebih unggul dibandingkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum atracurium
0.45 mg/kg bb iv, dan kontrol, dalam hal mempercepat mula kerja atracurium dan memberikan
kemudahan intubasi.
Kata kunci : Pretreatment magnesium sulphate, Priming, Atracurium
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Objective : This research is aimed to obtain a more effective alternative ways to accelerate onset
of atracurium and assess ease of intubation.
Method : Double-blind randomized clinical trial in 45 patients, aged 21-60 years, PS-ASA 1 and
2 which will undergo elective surgery with general anesthesia in Haji Adam Malik Hospital. The
samples were divided into three groups, each composed of 15 people. The control group were
patients who did not receive treatment priming or pretreatment of magnesium sulphate before
giving atracurium 0.5 mg/kg iv, priming group is who received 0.05 mg/kg iv atracurium 3
minutes before dosing atracurium 0.45 mg/kg, and pretreatment group, who received magnesium
sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before administration of atracurium 0.5 mg/kg iv. Is recording
the time required from injection atracurium to TOF values < 2 and ease of intubation scores
Result : In the control group the mean onset time of atracurium is 208 (SD 47.5) with 95% CI
(181.7-234.3) seconds, priming group 134.6 (SD 35.6) with 95% CI (114.5-154.4) seconds, and
the magnesium group 99.3 (17.5 SB ) with 95% CI (89.6-109) seconds. The results of an
assessment of the ease of intubation show for priming and magnesium group in general with
excellent condition.
Conclusion : Pretreatment of magnesium sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before atracurium 0.5
mg/kg superior to priming 0.05 mg/kg iv 3 minutes before 0.45 atracurium mg/kg iv, and
control, in terms of accelerating the onset of atracurium and provide ease of intubation.
Keywords : Pretreatment magnesium sulphate, Priming, Atracurium
Universitas Sumatera Utara
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
TESIS
HARYO PRABOWO
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB INTRAVENA
DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 mg/Kg BB
INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN
KEMUDAHAN INTUBASI
T E S IS
Oleh
Haryo Prabowo
NIM : 107114014
PEMBIMBING I :
dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
PEMBIMBING II :
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.
Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENGESAHAN
Judul
:
Nama Mahasiswa
NIM
Program
Konsentrasi
PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 mg/Kg BB
INTRAVENA
DENGAN
PRETREATMENT
MAGNESIUM
SULPHATE 30 mg/Kg BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA
ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI
: Haryo Prabowo
: 107114014
: Magister Kedokteran Klinik
: Anestesiologi dan Terapi Intensif
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Pembimbing I
dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP KMN
NIP 1953 0121 1979 0210 01
Pembimbing II
Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA
NIP 1951 0712 1981 0310 02
Sekretaris Program Studi
Program Magister Kedokteran Klinik
FK USU
dr. Murniati Manik, MSc, SpKK, SpGK
NIP. 1953 0719 1980 0320 01
Dekan
Fakultas Kedokteran USU
Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH
NIP. 1954 0220 1980 1110 01
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada
Tanggal : 11 April 2015
Penguji Tesis :
Penguji I
Penguji II
dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
Penguji III
dr. Chairul M. Mursin Sp.An KAO
Ketua Departemen / SMF
Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
Ketua Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK USU - RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada tanggal : 11 Januari 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
1. dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC
NIP. 1951 0423 1979 0210 03
2. Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An KIC KAO
NIP. 1952 0826 1981 0210 01
3. dr. Chairul Mursin, Sp.An KAO
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,
Alhamdulillahi robbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada alloh SWT, karena
atas rahmat dan ridho – Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
serta menyusun tesis ini sebagai salah satu syarat kelulusan dari pendidikan spesialisasi di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Sholawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat – nya Radhiallahu’anhum ajmai’in yang telah
membawa perubahan dari masa jahiliyah ke masa penuh ilmu pengetahuan dan mengangkat
kebodohan pada umumnya seperti yang kita rasakan saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan
sumbangsih bagi perkembangan anestesiologi dan terapi intensif di Indonesia pada umumnya
dan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedoktean USU pada khususnya.
Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang
sebesar-besarnya kepada :
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di universitas ini.
Bapak Dekan Fakultas Kedokeran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di fakultas ini.
Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah
memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.
Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada dr. Asmin
lubis, DAF, Sp.An KAP KMN dan Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An KNA sebagai pembimbing
penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan, dan sumbang saran yang telah diberikan,
saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.
Juga dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada
dr. Hasanul Arifin, Sp.An KAP KIC, sebagai Ketua Program Studi, dr. Akhyar Hamonangan
Nasution, Sp.An KAKV, sebagai Sekretaris Program Studi, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An KIC KAO sebagai Ketua Departemen yang telah banyak membimbing dan banyak
memberikan nasihat selama masa pendidikan saya.
Universitas Sumatera Utara
Rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada guru-guru
saya : dr. A. Sani P. Nasution, Sp.An KIC, dr. Chairul Mursin, Sp.An KAO, Almarhum dr. Nadi
Zaini Bakri, Sp.An, Almarhum dr. Muhammad AR, Sp.An KNA, dr. Soejat Harto, Sp.An KAP,
dr. Yutu Solihat, Sp.An KAKV, dr. Ade Veronica H. Y. Sp.An KIC, dr. M. Ihsan Sp.An KMN,
dr. Dadik Wahyu Wijaya Sp.An, dr. Romi F. Nadeak, Sp.An, dr. RR Shinta Irina, Sp.An, dr.
Guido M. Solihin, Sp.An KAKV, dr. Qadri F. Tandjung, Sp.An KAKV, dr. Syamsul Bahrie
Siregar, Sp.An, dr. Nugroho Kunto Subagio, Sp.An, dan lain lain yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan
bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Taufik Ashar, MKM
yang telah
meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisis statistik pada penelitian
ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Kepada perawat / paramedik dan seluruh karyawan/karyawati RSUP H. Adam Malik
Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang
telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas
pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan yang diberikan sehingga
saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulustulusnya.
Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP H. Adam Malik Medan yang besar
perannya sebagai “guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang
berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat
memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima
kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU yang telah banyak
membantu dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan
kepada kedua orang tua saya tercinta, ibunda Wiwi Purwati dan ayahanda tercinda Ardian Sanun
atas segala jerih payah, pengorbanan, do’a dan kasih sayang beliau berdua dalam mengasuh,
membesarkan, dan membimbing saya dengan keringat dan air mata sampai akhir hayatnya.
Universitas Sumatera Utara
Semoga alloh SWT mengampuni segala dosa dan kesalahan dan mengekalkan segala amal
jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kedua mertu saya
Ibunda Hj. Sabariah Siregar dan ayahanda almarhum Ir. H. Baharuddin Tampubolon, yang
senantiasa memberi nasihat, motivasi, teladan, dan telah banyak memberikan bantuan moril dan
material selama saya mengikuti program pendidikan ini.
Dari hati yang tulus saya mengucapkan terima kasih yang tidak terkira kepada istri
tercinta dr. Putri Chadijah Tampubolon dan putraku tersayang Muhammad Faiz Zaidan bin
Haryo Prabowo atas pengertian, do’a, dorongan semangat, kesabaran, dan kesetiaan yang tulus
dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan yang panjang dan cukup
melelahkan.
Akhirnya hanya kepada Alloh SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita
semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin.
Medan, 11 April 2015
dr. Haryo Prabowo
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR……………………………………………….........
i
DAFTAR ISI……………………………………………………………....
iv
DAFTAR TABEL………………………………………………………....
vii
DAFTAR GAMBAR……………………………………………………..
viii
DAFTAR SINGKATAN………………………………………………....
ix
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………...
x
RINGKASAN…………………………………………………………….
xi
ABSTRAK………………………………………………………………..
xii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG…………………………………………
1
1.2
RUMUSAN MASALAH………………………………………
11
1.3
HIPOTESA…………………………………………………….
11
1.4
TUJUAN PENELITIAN……………………………………….
11
1.5
MANFAAT PENELITIAN…………………………………….
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.2
OBAT - OBAT PELUMPUH OTOT SARAF……………….
13
POTENSI OBAT PELUMPUH OTOT SARAF NON
DEPOLARISASI……………………………………................
15
2.3
FARMAKOLOGI ATRACURIUM……………………………
17
2.4
PERANAN MAGNESIUM DALAM KLINIS…………………
21
2.4.1
PERANAN MAGNESIUM DALAM FISIOLOGI SEL……….
22
2.4.2
TRANSMISI SARAF OTOT…………………………………...
22
2.4.3
MAGNESIUM DAN TRANSMISI SARAF OTOT……………
25
Universitas Sumatera Utara
2.4.4
MAGNESIUM DAN INTUBASI TRAKEA…………………...
25
2.4.5
MAGNESIUM DAN PELUMPUH OTOT……………………..
26
2.4.6
MAGNESIUM DAN SISTEM SARAF PUSAT……………….
27
2.5
TOKSISITAS MAGNESIUM………………………………….
28
2.6
MONITORING BLOK SARAF OTOT………………………...
29
2.6.1
UNIT SARAF OTOT…………………………………………...
29
2.6.2
POLA STIMULASI MONITORING BLOK SARAF OTOT….
31
2.7
ACCELEROMIOGRAFI……………………………………...
34
2.8
KERANGKA TEORI…………………………………………...
37
2.9
KERANGKA KONSEP………………………………………...
38
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
DESAIN PENELITIAN…………………………………………...
39
3.2
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN………………………….
39
3.3
POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN……………………….
39
3.4
KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI………………………….
40
3.5
BESAR SAMPEL PENELITIAN………………………………….
40
3.6
ALAT, BAHAN, DAN CARA KERJA…………………………...
41
3.7
IDENTIFIKASI VARIABEL……………………………………...
45
3.8
RENCANA ANALISIS DATA……………………………………
45
3.9
DEFENISI OPERASIONAL………………………………………
45
3.10
MASALAH ETIKA PENELITIAN……………………………….
47
3.11
ALUR PENELITIAN……………………………………………...
48
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI………………………………..
4.2
PENILAIAN TERHADAP LAG TIME DAN ONSET TIME (
49
MULA KERJA ), DAN KEMUDAHAN INTUBASI ANTAR
KELOMPOK……………………………………………………….
51
Universitas Sumatera Utara
4.3
PENILAIAN TERHADAP SKOR RELAKSASI RAHANG, PITA
SUARA, RESPON INTUBASI, DAN SKOR KEMUDAHAN
INTUBASI ANTAR KELOMPOK……………..............................
55
PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN…………………………………..
58
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1
KESIMPULAN………………………………………………………
64
5.2
SARAN………………………………………………………………
65
DAFTAR RUJUKAN……………………………………………………….
66
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 2.5
Kadar magnesium plasma dan manifestasi klinis………………
Tabel 2.6.2
Hubungan antara reseptor yang diduduki, T1, T4, T4/T1 T1 selama
28
blok pelumpuh otot non depolarisasi………………………………..
32
Tabel 4.1
Data Demografi……………………………………………………..
50
Tabel 4.2.1
Penilaian terhadap lag time (waktu jeda) antara kelompok penelitian.
52
Tabel 4.2.2
Penilaian terhadap onset time (waktu jeda) antara kelompok
53
penelitian ………………………………………………………
Tabel 4.2.3
Penilaian terhadap kemudahan intubasi……………………………
Tabel 4.3
Penilaian terhadap skor relaksasi rahang, pita suara, respon intubasi,
dan skor kemudahan intubasi……………………
54
55
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Struktur reseptor acethyl choline nikotinik……………………..
14
Gambar 2.3.1
Rumus bangun atracurium………………………………………
18
Gambar 2.4.2.1
Siklus pembentukan acethyl choline dan penyimpanan nya di
24
dalam vesikel-vesikel……………………………………………
Gambar 2.4.2.2
Mekanisme transmisi di celah sinaps……………………………
25
Gambar 2.6.1
Monitoring pelumpuh otot saraf dengan acceleromiografi…….
30
Gambar 2.6.2
Pola stimulasi dan respon train of four…………………………
31
Gambar 4.2.1
Grafik persentase kondisi intubasi antara kelompok penelitian..
54
Gambar 4.3.1
Proporsi ketiga kelompok berdasarkan respon terhadap intubasi
57
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
1.
ASA
American Society of Anesthesiologist
2.
PS
Physical State
3.
PTC
Post Tetanic Count
4.
DBS
Double Burst Stimulator
5.
ED 95
Effective Dose 95 %
6.
TOF
Train of Four
7.
SD
Standar Deviasi
8.
NNT
Number Needed to Treat
9.
NMDA
N-Methyl D-Aspartate
10. AMG
Acceleromiography
11. RSI
Rapid Sequence Intubation
12. SB
Simpangan Baku
13. IK
Interval Kepercayaan
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Riwayat hidup peneliti
71
Lampiran 2.
Jadwal tahapan pelaksanaan penelitian
72
Lampiran 3.
Lembar penjelasan mengenai penelitian
73
Lampiran 4.
Lembar persetujuan setelah penjelasan
76
Lampiran 5.
Lembar observasi subjek penelitian
77
Lampiran 6.
Rencana anggaran penelitian
78
Lampiran 7.
Tabel randomisasi blok
80
Lampiran 8.
Data responden penelitian
81
Universitas Sumatera Utara
RINGKASAN
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif cara yang lebih efektif untuk
mempercepat mula kerja atracurium dan menilai kemudahan intubasi.
Metode : Uji klinis acak tersamar ganda pada 45 pasien, usia 21 - 60 tahun, PS-ASA 1 dan 2
yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum di Rumah Sakit Haji Adam Malik.
Sampel dibagi menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari 15 orang. Kelompok kontrol
adalah pasien-pasien yang tidak mendapat perlakuan priming maupun pretreatment magnesium
sulphate sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, kelompok priming adalah yang
mendapatkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian dosis atracurium 0.45 mg/kg
bb, dan kelompok pretreatment, yang mendapat magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit
sebelum pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv. Dilakukan pencatatan waktu yang dibutuhkan
dari injeksi atracurium sampai nilai TOF < 2 dan skor kemudahan intubasi.
Hasil : Pada kelompok kontrol rerata waktu mula kerja atracurium adalah 208 (SB 47.5) dengan
IK 95 % (181.7-234.3) detik, kelompok priming 134.6 (SB 35.6) dengan IK 95% (114.5-154.4)
detik, dan kelompok magnesium 99.3 (SB 17.5) dengan IK 95% (89.6-109) detik. Hasil penilaian
terhadap kemudahan intubasi menunjukkan untuk kelompok priming dan magnesium pada
umumnya dengan kondisi baik sekali.
Kesimpulan : Pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum atracurium
0.5 mg/kg bb lebih unggul dibandingkan priming 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum atracurium
0.45 mg/kg bb iv, dan kontrol, dalam hal mempercepat mula kerja atracurium dan memberikan
kemudahan intubasi.
Kata kunci : Pretreatment magnesium sulphate, Priming, Atracurium
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Objective : This research is aimed to obtain a more effective alternative ways to accelerate onset
of atracurium and assess ease of intubation.
Method : Double-blind randomized clinical trial in 45 patients, aged 21-60 years, PS-ASA 1 and
2 which will undergo elective surgery with general anesthesia in Haji Adam Malik Hospital. The
samples were divided into three groups, each composed of 15 people. The control group were
patients who did not receive treatment priming or pretreatment of magnesium sulphate before
giving atracurium 0.5 mg/kg iv, priming group is who received 0.05 mg/kg iv atracurium 3
minutes before dosing atracurium 0.45 mg/kg, and pretreatment group, who received magnesium
sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before administration of atracurium 0.5 mg/kg iv. Is recording
the time required from injection atracurium to TOF values < 2 and ease of intubation scores
Result : In the control group the mean onset time of atracurium is 208 (SD 47.5) with 95% CI
(181.7-234.3) seconds, priming group 134.6 (SD 35.6) with 95% CI (114.5-154.4) seconds, and
the magnesium group 99.3 (17.5 SB ) with 95% CI (89.6-109) seconds. The results of an
assessment of the ease of intubation show for priming and magnesium group in general with
excellent condition.
Conclusion : Pretreatment of magnesium sulphate 30 mg/kg iv 15 minutes before atracurium 0.5
mg/kg superior to priming 0.05 mg/kg iv 3 minutes before 0.45 atracurium mg/kg iv, and
control, in terms of accelerating the onset of atracurium and provide ease of intubation.
Keywords : Pretreatment magnesium sulphate, Priming, Atracurium
Universitas Sumatera Utara