SURAT PERNYATAAN GGD
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS
DI FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN
DI DAERAH KHUSUS
(TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL (3T) DAN TERPENCIL)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat
: .............................
: .............................
: .............................
: .............................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Aparatur Sipil Negara, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
pendidikan di daerah khusus (terdepan, terluar, dan tertinggal (3T) dan terpencil) yang
ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun atau sesuai dengan ketentuan
kabupaten setempat.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
................., .........................
Yang membuat pernyataan,
(.........................)
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS
DI FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN
DI DAERAH KHUSUS
(TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL (3T) DAN TERPENCIL)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat
: .............................
: .............................
: .............................
: .............................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Aparatur Sipil Negara, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
pendidikan di daerah khusus (terdepan, terluar, dan tertinggal (3T) dan terpencil) yang
ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun atau sesuai dengan ketentuan
kabupaten setempat.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
................., .........................
Yang membuat pernyataan,
(.........................)