FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PELAYANAN

FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PELAYANAN
Nama Pemohon

:

Nomor Kontak/E-mail

:

Identitas Diri

:

Nomor Identitas Diri

:

Jenis Pelayanan

:

Jumlah Pengembalian

:

Bpk/Ibu/Sdr/i

 Paspor

 KTP

 Kartu Pelajar

 Lain-lain

 Paspor

 Legalisasi/Pengesahan

 Surat Keterangan

 Lain-lain

¥ _______________
(Terbilang: ____________________________________________________)

Alasan Pengembalian

:

 Salah Setor

 Kelebihan bayar

 Lain-lain ___________________

Tanggal:________________,20___
Yang Mengajukan,

(

)
UNTUK DIISI PETUGAS

Nomor Bukti Transfer

: ______________________________________________________________

Tanggal

: ______________________________________________________________
Petugas Loket,

Otorisasi,

(

)

(Konsul Konsuler)

TANDA TERIMA
Telah diterima uang sebesar ____________________________ dari KJRI Osaka sebagai pengembalian biaya
pelayanan, dengan alasan:
 Salah Setor  Kelebihan bayar

 Lain-lain _________________________________

Osaka, ___________________
Yang Menerima,

(

)

Syarat dan Ketentuan
 KJRI Osaka tidak melayani pengembalian biaya pelayanan melalui transfer antar bank.
 Untuk proses pengembalian biaya pelayanan, agar sebelumnya membuat janji via telepon/e-mail dengan petugas loket.
 Pengambilan dapat dilakukan langsung di loket KJRI Osaka pada hari/jam kerja, dengan menunjukkan:
- Bukti pembayaran asli
- Identitas diri (paspor, KTP, Kartu Pelajar)

- Surat Kuasa (apabila diwakilkan)