25 ANALISIS IMPLEMENTASI PELAYANAN DI INSTALASI HEMODIALISA SILOAM HOSPITAL MANADO

  

ANALISIS IMPLEMENTASI PELAYANAN DI INSTALASI HEMODIALISA

SILOAM HOSPITAL MANADO Karina Ansheila*, Karel Pandelaki*, A.J.M. Rattu*

• *Program Pascasarjana Universitas Sam Ratulangi

  ABSTRAK

Rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai institusi yang memberikan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat, menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit

yang telah diterapkan oleh Kementerian Kesehatan dengan beberapa kriteria. Indikator mutu

pelayanan Siloam Hospitals Manado menerapkan Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan

keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan

Medis Rumah Sakit. Maka dari itu tujuan penelitian menganalisis implementasi pelayanan di

Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado. Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitian

kualitatif yang dilaksanakan di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado pada Desember

2016 -September 2017. Jumlah informan sebanyak 5 informan dan melakukan triangulasi data

dalam pengujian kredibilitas data. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Implementasi pelayanan

di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospital Manado sudah dilaksanakan sesuai dengan Permenkes

No. 812 Tahun 2010 sebagai acuan, disesuaikan dengan ketentuan dari Head Office dan

memenuhi standar akreditasi KARS. Monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan tenaga medis di

Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado telah dilaksanakan dengan baik. Pengembangan

kapasitas standar pelayanan minimal di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado telah

dilaksanakan dengan baik. Pembinaan dan pengawasan di Instalasi Hemodialisa Siloam

Hospitals Manado dijalankan dengan baik dan selama ini tidak ada permasalahan berarti.

Pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Kepala Ruangan, Kepala Divisi, dan Bagian Quality

and Risk. Disarankan agar para petugas kesehatan baik Dokter, Perawat dan Petugas

Administrasi memahami betul pekerjaan dan tanggung jawabnya. Disiplin dan profesional.

Mengerjakan sesuai SPO yang berlaku. Memperhatikan dokumentasi pelayanan serta lebih

komunikatif dengan atasan apabila ada saran atau kesulitan-kesulitan yang ditemui di lapangan.

  Kata Kunci: Implementasi Pelayanan ABSTRACT

Hospitals in performing their functions as institutions that provide health services to the public,

using Minimum Service Standards (SPM) Hospital that has been implemented by the Ministry of

Health with several criteria. Service quality indicators of Siloam Hospitals Manado apply

Minimum Service Standards in accordance with Decree of Minister of Health Number 129 Year

2008 regarding Hospital Medical Service Standard. Therefore the purpose of the study to analyze

the implementation of service in Hemodialisa Siloam Hospitals Installation Manado. The type of

research used is qualitative research conducted at Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

Installation in December 2016 -September 2017. Number of informants as many as 5 informants

and triangulation data in testing the credibility of data. The results showed that Implementation of

service in Installation Hemodialisa Siloam Hospital Manado has been implemented in accordance

with Permenkes. 812 Year 2010 as a reference, in accordance with the provisions of the Head

Office and meet the standards of accreditation Hospital Administration Review. Monitoring and

evaluation of the service of medical personnel at Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

Installation has been well implemented. Development of minimum service capacity standard at

Hemodialisa Siloam Hospitals Manado Installation has been well implemented. Guidance and

supervision at the Hemodialisa Siloam Hospitals Manado Installation is well run and there has

been no significant problem. Guidance and supervision is done by the Head of Room, Division

Head, and Quality and Risk Section. It is recommended that health workers, both Doctors, Nurses

and Administrative Officers, understand their work and responsibilities well. Discipline and

professional. Working according to applicable SPO. Pay attention to service documentation and

more communicative with superiors if there are suggestions or difficulties encountered in the field.

  Keyword: Implementation Of Service

  PENDAHULUAN

  Rumah sakit mempunyai dasar misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai institusi yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit yang telah diterapkan oleh Kementerian Kesehatan dengan beberapa kriteria. Pusat data dan informasi dalam manajemen rumah sakit mempunyai peranan penting dalam pengelolaan data rumah sakit untuk memenuhi kriteria-kriteria dalam standar yang telah ditetapkan. Standar tersebut juga dapat berfungsi untuk membantu menilai sejauh mana rumah sakit berhasil mewujudkan visi dan misi rumah sakit. Secara mendasar, terdapat 3 (tiga) kriteria dengan masing-masing tolok ukurnya yaitu kriteria yang berkaitan dengan penyelenggaraan manajemennya, misalnya efisiensinya, sedangkan kriteria yang berkaitan masyarakat antara lain memiliki cakupannya yang lebih luas, termasuk kriteria yang dikaitkan dengan mutu pelayanan medis dan perawatan.

  Ketidakmerataan distribusi tenaga kesehatan (khususnya, namun tidak terbatas pada dokter dan dokter spesialis) di Indonesia merupakan salah satu hambatan dalam upaya peningkatan akses terhadap layanan kesehatan. tenaga kesehatan menumpuk di daerah urban sementara Daerah Terpencil, Perbatasan, dan Kepulauan (DTPK) mengalami resesi tenaga kesehatan.

  Pemerintah Indonesia telah mencoba mengatasi hal ini dengan berbagai kebijakan. Situasi ini sebenarnya tidak hanya terjadi di Indonesia, namun di negara maju seperti Negara Perancis pun suatu fenomena ini bisa terjadi (Dewi, 2013).

  Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat ditentukan oleh adanya Sumber Daya Manusia (SDM) dimana SDM harus mampu memberikan kontribusi sebesar 80% dari keseluruhan faktor yang terkait dalam pembangunan kesehatan (Kurniati dan Efendi, 2012). Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan menjelaskan bahwa tenaga kesehatan memiliki peranan penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang masyarakat mampu untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat, sehingga akan terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya sebagai investasi bagi pembangunan Sumber Daya Manusia

  (SDM) yang produktif secara sosial dan ekonomi serta berbagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana dimaksud tercantum dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan upaya pemenuhan kebutuhan hidup SDM kesehatan sesuai kondisi jenis, kualitas, dan distribusinya (Anonim, 2014).

  Jaminan untuk terlaksananya pelayanan kesehatan yang bermutu pada setiap rumah sakit perlu mengembangkan Standar Pelayanan Minimal (SPM). Dengan kata lain bahwa SPM merupakan suatu Standar Pelayanan Kesehatan yang wajib dan harus dipenuhi oleh suatu daerah didalamnya yang terdapat sarana kesehatan mendukung seperti puskesmas, rumah sakit, termasuk klinik yang pelayanan kesehatannya harus memenuhi Standar Pelayanan Minimal yang telah ditentukan sebelumnya oleh Permenkes Nomor 741 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota (Masalamu, dkk. , 2014). merupakan rumah sakit kelas B, yang bekerja memberikan pelayanan kepada masyarakat Kota Manado dengan manajemen berbasis kinerja yang memiliki tugas melaksanakan upaya kesehatan primer secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan, pemulihan yang dilakukan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan dan melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai standar pelayanan rumah sakit yang dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien sebagai usaha untuk menciptakan citra rumah sakit yang baik dan mampu bersaing dengan rumah sakit swasta yang berada di sekiatrnya, bahkan dengan rumah sakit yang berada di luar kota (Anonim, 2013).

  Pelaksanaan pelayanan di Instaasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado sudah cukup terkoodinir secara baik dimana dijalankan menggunakan acuan Standar Prosedur Operasi (SPO) dan Panduan Praktek Klinik (PPK) yang ada sebagai acuan dalam perencanaan program pencapaian target untuk masing-masing Daerah Kota Manado sesuai dengan pedoman atau standar teknis yang ditetapkan.

  Pelaksanaan monitoring dan sudah dijalankan oleh pihak rumah sakit yang telah ditetapkan oleh pihak Dinas Kesehatan Kota Manado dalam rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat yakni pasien yang datang berkunjung berobat di rumah sakit. Prosedur monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan rumah sakit harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hasil pelaksanakan yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan diberikan penghargaan dari Head Office bagi yang berprestasi sangat baik dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya.

  Pengembangan kapasitas melalui peningkatan kemampuan sistem yang dijalankan di ruang hemodialisa termasuk kelembagaan, personal yaitu para tenaga kesehatan dan medis bahkan tenaga pelaporan keuangan terkoodinir dengan baik sesuai struktur organisasi dan manajemen yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit. Perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan diukur sedemikian rupa supaya seimbang dalam mencapai standar pelayanan yang baik. Pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan, dan pelatihan sudah berjalan maksimal sesuai yang ditetapkan. Fasilitas, pemberian orientasi umum, petunjuk pendidikan dan pelatihan mempertimbangkan kemampuan produktivitas rumah sakit, personal, dan anggaran keuangan rumah sakit.

  Pembinaan dan pengawasan di Siloam Hospital Manado sudah cukup maksimal menjalankan pembinaan teknis atas penerapan dan pencapaian standar pelayanan. Hasil implementasi pelaksanaan tersebut terlihat dari hasil pelaporan kinerja yang ada di bagian instalasi hemodialisa, pencapaian pelaksanaan program terus dipacu, sehingga pelaporan yang masuk ke Dinas Kesehatan Kota Manado berjalan baik, dan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan oleh pihak rumah sakit.

  Indikator mutu pelayanan Siloam Hospitals Manado menerapkan Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit.

  Keputusan Menteri Kesehatan tersebut, SPM rumah sakit adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh Permenkes meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator, dan standar sakit.

  Penelitian yang pernah dilakukan oleh Supriyanto (2014) dengan judul Analisis Faktor-faktor Penyebab Tidak lengkapnya Laporan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit di Rumah sakit Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kota Kediri menyimpulkan bahwa akar permasalah yang teridentifikasi terhadap pergantian Tim Mutu Rumah Sakit tidak berjalan dengan baik dan tidak lengkapnya anggota, sehingga menyebabkan tidak berjalannya program peningkatan mutu berkelanjutan dan pencapaian Standar Pelayanan Minimal.

  Setelah dijelaskan secara terperinci dalam latar belakang tersebut, maka uraian di atas membuat peneliti tertarik untuk menganalisis implementasi pelayanan di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado, serta hasil pelaksanaan pelayanan tenaga kesehatan kepada pasien di rumah sakit tersebut dalam memperlancar proses pelayanan yang ditargetkan sesuai perencanaan yang telah ditetapkan oleh Permenkes.

  METODE

  Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitian kualitatif yang dilaksanakan di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado pada Desember 2016 sebanyak 5 informan dan melakukan triangulasi data dalam pengujian kredibilitas data.

  Hasil wawancara dan observasi di Siloam Hospital Kota Manado bahwa penerapan pelayanan terhadap jaminan mutu bagi kunjungan pasien di Rumah Sakit telah dijalankan serta telah dipatuhi sesuai Permenkes Nomor 812 Tahun 2010 dimana peraturan tersebut wajib dipatuhi seluruh Pimpinan Rumah Sakit, sehingga kepatuhan tersebut dapat menghasilkan suasana Rumah Sakit yang bekerja nyaman, tenaga terampil yang terpercaya serta berprofesional serta menghasilkan penilaian akreditasi yang menunjang penilaian baik untuk ke depannya.

  Hal ini sesuai dengan informan pada saat diwawancarai bahwa dengan hasil pelaksanaan implementasi pelayanan di Rumah Sakit dalam melayani Pasien sesuai dengan peraturan dan kebijakan dari pihak Rumah Sakit mengikuti prosedur yang ditetapkan oleh Pemerintah. Penerapan SPO dijalankan di Siloam Hospital Manado. Penggunaan fasilitas berupa mekanisme operator alat medis Hemodialisa lengkap dicantumkan SPO yang berlaku menemukan kesulitan dalam mengoperasikan alat medis hemodialisa tersebut. Perawat di Instalasi Hemodialisa juga sebagian besar telah mengikuti pelatihan Hemodialisa baik yang diadakan eksternal oleh Pemerintah dan Swasta juga mendapat bimbingan internal dari pihak Rumah Sakit.

  Terkait dengan kebijakan penerapan Peraturan Menteri Kesehatan tersebut di atas, maka prosedur penanganan pelayanan di Instalasi Hemodialisa harus aktif bekerja di dalam ruangan khususnya berdampak dalam pelayanan kepada Pasien dan peraturan tersebut tidak hanya diterapkan pada orang-orang tertentu saja, melainkan pada semua pihak yang terkait dalam pelayanan di Instalasi Hemodialisa. Pada kalangan tenaga kesehatan, pengoperasikan prosedur penggunaan alat medis Hemodialisa telah sesuai SPO yang berlaku. Tenaga kesehatan yang kinerjanya baik biasanya akan dipromosi untuk menambah keahlian dengan mengikuti bimbingan diluar Rumah Sakit yang tersertifikasi dan dibiayai sepenuhnya oleh Rumah Sakit. Ini memacu tenaga kesehatan yakni

  Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan wajib memberikan pengetahuan/teknologi di bidang kesehatan serta tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan lebih baik, ramah dan bermutu, termasuk pelayanan dialisis. Pelayanan dialisis saat ini berkembang dengan pesat seiring dengan meningkatnya jumlah pasien gagal ginjal terminal. Peningkatan ini harus diikuti dengan peningkatan kualitas layanan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien yang dilayani.

  Perawat untuk bekerja lebih maksimal dan memberikan performa terbaik. Hal ini merupakan nilai tambah yang mempermudah pelayanan Pasien Hemodialisa di Siloam Hospitals Manado karena tenaga Perawat di Siloam Hospitals Manado profesional. Para tenaga kesehatan juga selain ada peningkatan gaji setiap tahun juga diberikan penghargaan berupa bonus per tahun jika penilaian kinerja yang dilakukan setahun dua kali dianggap baik. Hal ini berpengaruh untuk memotivasi peningkatan kerja dari tenaga kerja khususnya Perawat dalam memberikan pelayanan yang maksimal. Selain itu apabila terdapat kekurangan atau permasalahan biasanya pihak Rumah Sakit mengajak untuk berdiskusi mencari solusi bersama.

  Di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

  Hasil penelitian ini, terlihat jelas bahwa pelaksanaan dari pihak rumah sakit telah menetapkan prosedur sesuai Permenkes RI No 812 tahun 2010 yang dikoordinasikan dalam pengawasan Komite Medik Rumah Sakit. Perawat selalu diusahakan memenuhi standar mutu pelayanan dalam mencapai pelayanan prima secara paripurna di Rumah Sakit. Dokter di Rumah Sakit telah menjalankan pelayanan sesuai yang dituangkan dalam PPK (Panduan Praktek Klinik) yang dibentuk atau dijabarkan oleh Komite Medik bersama staf. Rumah Sakit seluruhnya telah sesuai hasil yang diharapkan dan semuanya berjalan baik karena selalu bekerja berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku. Dalam melayani Pasien Hemodialisa selalu melaksanakan pelayanan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di Siloam Hospitals Manado dengan memberikan pelayanan profesional dan paripurna sesuai kebutuhan pasien khususnya pasien Hemodialisa Reguler yang dilakukan tindakan Hemodialisa 5 jam per 1 kali tindakan. Konsep pelayanan Hemodialisa di Rumah Sakit terlihat pada prosedur SPO yang tercantum pada tersebut secara lengkap.

  Undang-Undang Nomor 812 Tahun 2010 merupakan peraturan yang sudah lama diterapkan di Rumah Sakit, dan wajib dilaksanakan sepenuhnya oleh seluruh lapisan yang terkait. Penelitian

  Setyawan (2011) dengan judul Pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarangdiperoleh hasil wawancara dengan informan secara mendalam bahwa pelaskanaan SPM RSUD Semarang pada kenyataannya ada pelayanan yang kesesuaiannya sangat tinggi tau sesuai dengan SPM RSUD Kota Semarang dan ada juga pelayanan yang kesesuaiannya rendah adalah waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat, waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di rawat jalan, waktu tunggu untuk mendapat pelayanan kesehatan di rawat jalan, waktu tunggu untuk mengetahui hasil pelayanan laboratirum maksimal, waktu tunggu pelayanan untuk obat, jam buka pelayanan kesehatan di rawat jalan serta jam visite dokter spesialis adalah tidak tepat waktunya.

  Mutu pelayanan dapat dilihat dari berbagai sudut pandang dan kepentingan, karena itu mutu adalah multi dimensional antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi merupakan suatu kerangka kerja yang membantu menjelaskan dan menganalisa masalah serta untuk mengukur sejauh mana dapat memenuhi standar atau indikator mutu yang sudah ditetapkan.

  Indikator mutu pelayanan merupakan instrumen untuk mengukur mutu pada outcome atau dampak. Indikator bertujuan untuk melihat apakah ada kesinambungan pemberian pelayanan yang bermutu yang dilaksanakan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

  Penelitian Hendarwan, dkk. , (2015) dengan judul Analisis Implementasi Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota diperoleh hasil wawancara dengan informan secara mendalam bahwa adanya berbagai permasalahan di dalam pelaksanaan implementasi SPM-BK antara lain beberapa indikator belum memenuhi kriteria SMART, inkonsistensi antara judul indikator, definisi operasional, dan rumus yang digunakan, adanya perbedaan tajam dalam pencapaian cakupan baik dalam satu kabupaten pada kurun waktu yang berbeda maupun antara kabupaten/kota yang berbeda-

  Suwandi, dkk. , (2013) berpendapat bahwa terdapat beberapa miskonsepsi tentang SPM antara lain SPM dianggap sebagai target kinerja dan muatannya lebih menggambarkan program-program beserta target yang harus dicapai oleh pemerintah daerah dalam kurun waktu tertentu. SPM juga dipandang sebagai Technical Quality

  Standar , dimana SPM sebagai Standar Operating Procedure (SPO), dan SPM

  sebagai Standar Mutu.

  Najori dan Kuntjoro (2010) juga mengatakan bahwa mutu pelaksanaan pelayanan adalah ukuran dari penilaian atas beberapa tindakan pelaksanaan unit pelayanan. Penilaian mutu erat hubungannya dengan proses penyusunan standar pelayanan yang meliputi 4 (empat) langkah utama, yaitu menentukan kebutuhan dan lingkup standar, menerapkan standar, evaluasi, dan pembaruan (updating) standar.

  Hasil pelaksanaan kegiatan prosedur sesuai kebijakan yang ada di Siloam Hospitals Manado dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 812 tahun 2010 dalam penelitian ini, sudah berjalan sangat baik mulai dari struktur organisasinya, SPO yang digunakan, sumber daya manusianya baik dokter, perawat maupun Pegawai Administrasi, bahan-bahan habis pakai serta alat yang Terdapat pembinaan dan pengawasan dari atasan secara berkala. Juga ada forum diskusi untuk menyelesaikan masalah-masalah yang ada. Tenaga kesehatan yang bekerja di Instalasi Hemodialisa baik dokter dan perawat dibekali dengan pelatihan-pelatihan sehingga mahir dan profesional serta tersertifikasi untuk melakukan tindakan Hemodialisa. Pihak Rumah Sakit juga memberikan penghargaan untuk yang mempunyai kinerja baik berupa bonus tahunan.

  2. Analisis Monitoring Dan Evaluasi Pelayanan Di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

  Hasil penelitian ini, terlihat jelas bahwa menurut pendapat informan mengenai monitoring dan evaluasi dari pihak rumah sakit menerima masukan dalam bentuk langsung dari Dokter yang terlibat langsung di bagian atau melalui rapat, atau bentuk rapat antar dokter maupun rapat Komite Medik, bahkan masukan dari Perawat yang bekerja di bagiannya masing-masing. Rumah sakit tidak khusus memberikan pada Bagian di Rumah Sakit yang berprestasi baik, termasuk Perawat dan Dokter. Prosedur pelaksanaan monitoring dan evaluasi pada pasien Hemodialisa dilakukan

  screening pada Pasien baru untuk

  mengelompokkan Pasien tersebut terinfeksi, dan pasien non-infeksi, dan juga dilakukan pemeriksaan laboratorium berkala setiap bulan. Pihak rumah sakit juga berharap mengikutsertakan Dokter Umum dan Perawat dalam pelatihan mahir Hemodialisa untuk memaksimalkan pelayanan pada pasien yang menjalani Hemodialisa. Selain itu melibatkan Ahli Gizi untuk memonitoring perkembangan diet pasien Hemodialisa. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan memotivasi pasien yang menjalani Hemodialisa. Rumah sakit ada memberikan penghargaan, tapi penghargaannya berupa bonus saja untuk setiap tahun. Karena selalu mengacu atau sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku. Selama ini untuk Perawat harus memiliki STR, SIK dan tergredensial.

  Rumah sakit selalu menerima Dokter bekerja dengan menyeimbangi antara kemampuan pelayanan kepada Pasien dengan sumber daya manusia yang tersedia. Perawat telah menjalankan prosedur perawatan Pasien hemodialisa ditetapkan. Perawat memperoleh penghargaan selama bekerja melayani pasien di ruang hemodialisa setelah sesuai yaitu pelayanan selama 4 jam untuk setiap pasien. Perawat mengajukan permohonan penambahan fasilitas mesin Hemodialisa kepada pihak pimpinan.

  Penelitian Supriyanto, dkk. , (2014) dengan judul Analisis Faktor- Faktor Penyebab Tidak Lengkapnya Laporan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit di Rumah Sakit Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kota Kediri menggunakan deskriptif kualitatif diperoleh hasil wawancara dengan informan secara mendalam bahwa munculnya alur atau prosedur SPM yang belum sesuai standar. Petugas di unit- unit rumah sakit belum memahami laporan SPM, bagaimana harus membuat SPM dan kepada siapa laporan SPM tersebut harus dilaporkan, serta tidak sesuai dengan yang diharapkan.

  Hasil evaluasi memberikan dampak terhadap setiap perubahan yang tidak sesuai terhadap kebijakan oleh pihak manajemen yang diperlukan untuk membuat laporan mutu rumah sakit yang tidak menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit berjalan dengan baik.

  Penelitian Shadikin (2013) dengan Kesehatan di Puskesmas Brong Tongkok Kabupaten Kutai Baratmenggunakan deskriptif kualitatif diperoleh hasil bahwa prosedur pelayanan kesehatan ibu dan bayi serta pelayanan pengobatan/perawatan dalam pelaksanaannya sudah sangat bagus. Hal tersebut dapat terlihat dari adanya kejelasan alur pelayanan, batasan waktu masing-masing loket, serta biaya pelayanan yang terjangkau, kemampuan petugas yang baik, namun sarana dan prasarana pelayanan seperti pelayanan kesehatan yang ada peralatan kesehatan masih minim dan kondisi luas ruang pelayanan kesehatan masih minim.

  Siagian (2012), berpendapat bahwa tujuan evaluasi program kesehatan merupakan untuk memperbaiki program-program kesehatan dan pelayanannya untuk mengantarkan dan mengarahkan alokasi tenaga dan dana untuk program dan pelayanan yang sedang berjalan dan yang akan datang. Evaluasi yang dihasilkan harus digunakan secara konstruktif dan bukan untuk membenarkan tindakan yang telah lalu atau sekedar mencari kekurangan.

  Monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan tenaga medis di Instalasi Hemodialisa, pihak Siloam Hospitals Manado menerima masukan dari dokter Hemodialisa dibawah pengawasan Komite Medik. Untuk monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan di Instalasi Hemodialisa, untuk tenaga kesehatan baik dokter dan perawat harus memiliki STR, SIP/SIK dan tergredensial. Proses screening khusus pada pasien baru untuk mengelompokkan pasien tersebut terinfeksi, dan pasien non-infeksi, dan juga dilakukan pemeriksaan laboratorium berkala setiap bulan.

  Pihak rumah sakit dalam memberikan penghargaan tidak khusus memberikan pada Bagian Hemodialisa tapi untuk seluruh bagian di rumah sakit yang berprestasi baik, termasuk perawat dan dokter.

  3. Analisis Pengembangan Kapasitas Pelayanan Di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

  Hasil penelitian ini, terlihat jelas bahwa menurut pendapat informan bahwa mengenai pengembangan kapasitas dari pihak rumah sakit belum pernah secara langsung mendapatkan pembinaan teknis atas penerapan dan pencapaian pelayanan dari Menteri Kesehatan, tapi masih berinisiatif mengirimkan tenaga kesehatan apabila ada pendidikan, namun SDM yang tersedia telah difasilitasi pengembangan kapasitas melalui peningkatan kemampuan di ruang hemodialisa yang disetujuinya penambahan mesin Hemodialisa sesuai kenaikan jumlah kunjungan pasien di rumah sakit ini. Ada penyusunan rencana kerja pencapaian dan penetapan target tahunan, dan ada penilaian prestasi kerja yang baik setelah pencapaian SPM Kesehatan sebanyak 2 kali setiap tahun. Namun pihak rumah sakit selalu memberikan laporan prestasi kerja pencapaian SPM secara berkala. Pelaporan yang diterima dalam bentuk pelaporan perbulan dengan menggunakan indikator kinerja dimana dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Prosedur pendelegasian baik dari dokter maupun kepala bagian departemen biasanya dituangkan dalam Program Kerja yang bimbingan teknis atau pelatihan diperlukan. Tidak ada permasalahan dari pembinaan dan pengawasan selama ini.

  Penelitian Supriyanto, dkk. , (2014) dengan judul Analisis Faktor- Faktor Penyebab Tidak Lengkapnya Laporan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit di Rumah Sakit Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kota Kediri menggunakan deskriptif kualitatif diperoleh hasil bahwa akar pergantian Tim Mutu Rumah sakit yang tidak berjalan dengan baik dan tidak lengkapnya anggota, sehingga menyebabkan tidak berjalannya program peningkatan mutu berkelanjutan dan pencapaian SPM. Rumah sakit mengharapkan pembentukan kembali Tim Mutu dengan tepat, dan kelengkapan organiknya menjadi titik awal solusi implementasi manajemen mutu di rumah sakit.

  Penelitian Syafharini (2012) dengan judul Analisis Pelaksanaan Manajemen Mutu Pelayanan di Instalasi Rawat inap Rumah Sakit Islam Malahayati Medanjuga menyimpulkan hal yang sama bahwa untuk masing- masing kategori pelayanan medis, rekam medik, dan peralatan medik masih belum memenuhi SPM Depkes dan

  IHQN. Indikator yang belum terpenuhi untuk setiap sub sistem pelayanan medis antara lain jam visite dokter, evaluasi mutu, pelatihan, infeksi pasca operasi, infeksi nosokomial, pasien jatuh/medication error, kematian pasien >48 jam, tidak adanya kegiatan pencatatan dan pelaporan penyakit TB dan pre operative death rate, sedangkan untuk sub sistem rekam medik khususnya hemodialisa antara lain kelengkapan pengisian rekam medik dan

  informed consent , kecukupan tenaga

  terkomputerisasi, fasilitas rekam medik, dan evaluasi mutu, serta untuk sub sistem peralatan medis antara lain kecepatan waktu dalam menanggapi kerusakan alat, ketepatan waktu pemeliharaan alat, ketepatan waktu dalam kalibrasi alat medik juga belum terlaskana dengan baik di rumah sakit.

  Kurniati dan Efendi (2012) mengatakan bahwa rendahnya kualitas SDM kesehatan dan kompetensi tenaga kesehatan berimplikasi pada rendahnya kualitas layanan yang diberikan dan lemahnya daya saing bangsa. Penguatan kompetensi SDM sebagai bagian utama dalam penguatan mutu tenaga kesehatan memerlukan keselarasan pola pembinaan pelatihan dan keterampilan kerja. Oleh sebab itu, diperlukan suatu lembaga standarisasi dan sertifikasi kompetensi kerja yang bersifat nasional dan diakui oleh semua pihak.

  Pengembangan kapasitas standar pelayanan minimal di rumah sakit, sampai saat ini tidak ada permasalahan dari pembinaan dan pengawasan. Penyusunan rencana pencapaian dan penetapan target tahunan dilakukan dengan evaluasi terlebih dahulu hasil pencapaian tahun sebelumnya baru dilakukan rencana target tahun selanjutnya. Terdapat penilaian prestasi kerja terhadap Laporan pencapaian prestasi kerja secara berkala tiap bulan dan jika ada permasalahan biasanya akan dievaluasi untuk dicarikan solusinya. Siloam Hospitals Manado belum pernah secara langsung mendapatkan pembinaan teknis atas penerapan dan pencapaian dari Menteri Kesehatan, tapi biasanya berinisiatif mengirimkan tenaga kesehatan apabila ada pendidikan atau pelatihan ketrampilan. Untuk pendelegasiannya sendiri biasanya dituangkan dalam Program Kerja yang bimbingan teknis atau pelatihan diperlukan. Bentuk pengembangan di Instalasi Hemodialisa, perawat difasilitasi melalui peningkatan kemampuan di Instalasi Hemodialisa yang disetujui contohnya penambahan mesin Hemodialisa sesuai kenaikan jumlah kunjungan pasien. Sumber daya manusia dalam hal ini tenaga kesehatan yang tersedia telah mencukupi kebutuhan namun jika ada penambahan tenaga akan lebih optimal lagi.

  Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk memberikan kebutuhan kepuasan (American Society

  for Quality Control) . Mutu adalah

  tingkat kesempurnaan dari produk atau jasa. Mutu adalah kesesuaian dengan dikatakan bermutu atau berkualitas apabila sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat memenuhi harapan atau kepuasan pelanggan.

  Mutu pelayanan rumah sakit adalah suatu derajat kesempurnaan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi, sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen (Dirjen Yanmed Depkes,1994).

  Mutu pelayanan rumah sakit merupakan konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi, mengukur satu atau lebih dimensi mutu, seperti kompetensi teknis keprofesian, akses pelayanan, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keamanan/keselamatan, kepuasan, sosial budaya dan fasilitas.

  Kepmenkes No: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang dimaksudkan agar tersedianya panduan dalam melaksanakan perencanaan pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban minimal rumah sakit.

  Jenis – jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh rumah sakit meliputi :Pelayanan gawat darurat, Rawat jalan, Rawat inap, Bedah, Persalinan dan perinatologi, Intensif, Radiologi, Laboratorium, Rehabilitasi medik, Farmasi, Gizi, Transfusi, Rekam medis, Pengelolaan limbah, Administrasi manajemen, Pemeliharaan sarana rumah sakit, dan Pencegah Pengendalian Infeksi. Standar pelayanan minimal bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan rujukan, perhitungan / rumus / pembilangan penyebut / standar / satuan pencapaian kinerja dan sumber data.

  4. Analisis Pembinaan Dan Pengawasan Pelayanan Di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado

  Hasil wawancara dan observasi dengan informan, maka tanggapannya diungkapkan bahwa rumah sakit ini telah mendapatkan pembinaan teknis atas penerapan dan pencapaian dari Menteri Kesehatan. Perawat selalu memperoleh pembinaan dan pengawasan atasan dalam rapat pengawasankepada perawat selama melayani pasien di ruang hemodialisa dilakukan oleh Kepala Ruangan, Kepala Divisi, dan Bagian Quality and Risk. Perawat memperoleh petunjuk teknis pelaksanaan di Instalasi Hemodialisa yang baik sesuai kebijakan SPO yang berlaku dan direhab setiap 1 tahun sekali. Prosedur pendelegasian baik dari dokter maupun kepala bagian departemen biasanya dituangkan dalam Program Kerja apa yang bimbingan teknis atau pelatihan apa yang perlukan. Tidak ada permasalahan dari pembinaan dan pengawasan selama ini. Perawat selama ini tidak ada halangan dan rintangan yang ditemui dalam menyelesaikan pembinaan dan pengawasan selama di ruang hemodialisa. Perawat melaksanakan pembinaan dan pengawasan melalui laporan khusus secara berkala dalam rapat mingguan, dan laporan umum dalam rapat bulanan.

  Syafharini (2012) melakukan penelitian yang berjudul Analisis Pelaksanaan Manajemen Mutu Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Islam Malahayati Medan memperoleh hasil bahwa masih banyak terdapat kekurangan manajemen dalam pembinaan dan pengawasan melaksanakan manajemen mutu belum terpenuhinya beberapa persyaratan peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, manajemen saat kini harus melakukan perubahan dengan cara melakukan perubahan konsep manajemen yang lebih baik meliputi strategi, budaya rumah sakit dan kepedulian terhadap pelanggan serta melakukan perbaikan berupa menghancurkan hambatan internal, memotivasi, dan meningkatkan kemampuan karyawan, dan lain-lain.

  Hudawi (2012) juga menyatakan pendapat hasil penelitiannya yang berjudul Pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit pada Pelayanan Rawat Inap di RSUD Kabupaten Bekasi Tahun 2012 bahwa pembinaan dan pengawasan dari segi SPO khususnya pada rawat inap sudah terlihat kelengkapannya, akan tetapi masih banyak yang tidak sesuai dengan SPO, sedangkan dari segi SDM memang suatu dilemma rumah sakit pemerintah daerah yang kekurangan untuk tenaga ahlinya, dan dari segi sarana dan prasarana sudah cukup memadai, tetapi masih kurang dari sistem pemeliharaannya, sehingga masih belum dilaksanakan secara maksimal, karena keadaan rumah sakit yang masih sedikit banyak mempunyai kelemahan dan kekurangan yaitu baik dari segi SPO, SDM, dan juga sarana

  Ilyas (2011) berpendapat bahwa kompetensi SDM tidak terbentuk dengan otomatis. Kompetensi harus dikembangkan secara terencana sesuai dengan pengembangan usaha agar menjadi kekuatan untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi. Selain itu, di rumahs akit diperlukan karyawan yang menjalankan SPO dalam pengawasan yang baik dan selalu meningkatkan kompetensinya karena teknologi, ilmu pengetahuan tentang pelayanan kesehatan yng berkembang sangat pesat dari waktu ke waktu.

  Pembinaan dan pengawasan di Siloam Hospitals Manado selama ini tidak ada permasalahan berarti. Tenaga kesehatan di Instalasi Hemodialisa memperoleh petunjuk teknis pelaksanaan sesuai kebijakan SPO yang berlaku dan direvisi setiap tahun sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berlaku. Pembinaan dan pengawasan selama melayani pasien di Instalasi Hemodialisa dilakukan oleh Kepala Ruangan, Kepala Divisi, dan Bagian Quality and Risk.

  Pelaksanaan pembinaan dan pengawasan biasanya melalui laporan khusus secara berkala dalam rapat mingguan, dan laporan umum dalam rapat bulanan untuk berdiskusi.

  Peningkatan mutu layanan perlu perencanaan (Quality Planning) atau

  Control), deteksi dan koreksi adanya

  penyimpangan atau perubahan segera setelah terjadi, sehingga terjadi peningkatan (Quality Improvement). Proses peningkatan dan mempertahankan mutu pelayanan dialisis yang komprehensif dan anemia, akses vaskuler. Indikator lain berkelanjutan perlu disusun secara yang juga perlu dimonitor meliputi objektif dan sistematik untuk memantau kualitas air, program reuse dialiser, dan mengevaluasi kualitas pelayanan keselamatan pasien dan segala sesuatu dialisis. yang memerlukan peningkatan mutu

  Mengingat pelayanan dialisis pelayanan. Interdisiplin tim yang belum tercantum tentang standar meliputi dokter, perawat dialisis dan pelayanan dan indikator dalam tenaga lain yang terlibat ikut berperan Kepmenkes, sehingga pelayanan dialisis dalam program peningkatan mutu perlu membuat sebagai standar dan pelayanan. (Suwardhana, 2015) indikator mutu acuan untuk menilai

  KESIMPULAN

  kualitas dan dapat melakukan branch

  

marking antar unit dialisis rumah sakit. Kesimpulan dari implementasi

  Standar dan indikator mutu disesuaikan pelayanan di Instalasi Hemodialisa dengan unit dialisis bisa mengacu Siloam Hospitals Kota Manado sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit pada Permenkes No. 812 Tahun 2010 adalah area : klinis, manajemen, sasaran sebagai berikut : keselamatan pasien, sentinel event,

  1. Implementasi pelayanan di KTD, dan KNC atau berdasarkan Instalasi Hemodialisa Siloam PITNAS IPDI Manado, 2015. Hospital Manado sudah

  Menurut salah satu badan dilaksanakan sesuai dengan akreditasi the Centers for Medicare & Permenkes No. 812 Tahun 2010

  

Medicaid Services (CMS ESRD Network sebagai acuan, disesuaikan dengan

  

11 Medical Review Committee ketentuan dari Head Office dan

Recommended Treatment Goals 2011 memenuhi standar akreditasi

Goals) , menyebutkan bahwa tujuan KARS.

  pengobatan/perawatan merupakan

  2. Monitoring dan evaluasi terhadap sebagai bukti pencapaian sesuai Clinical Instalasi Hemodialisa Siloam

  

Practice Guideline seperti K/DOQI Hospitals Manado telah

(Kidney Dialisis Outcomes Quality Initiative). dilaksanakan dengan baik.

  Secara umum indikator klinis yang di

  3. Pengembangan kapasitas standar ukur di unit dialisis meliputi: adekuasi pelayanan minimal di Instalasi dialisis, status nutrisi, manajemen Hemodialisa Siloam Hospitals Manado telah dilaksanakan dengan baik.

  4. Pembinaan dan pengawasan di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado dijalankan dengan baik dan selama ini tidak ada permasalahan berarti. Pembinaan dan pengawasan dilakukan oleh Kepala Ruangan, Kepala Divisi, dan Bagian Quality and Risk .

  SARAN

  1. Bagi Pemerintah Kota Manado (Dinas Kesehatan)

  Lebih aktif mengadakan pelatihan

• – pelatihan khusus Hemodialisa bagi daerah Kota Manado agar tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit khususnya di Instalasi Hemodialisa mempunyai bekal keahlian yang baik sehingga pelayanan bagi masyarakat dapat lebih optimal. Pemerintah juga sebaiknya melakukan kunjungan ke Rumah Sakit yang melayani Hemodialisa untuk memonitor dan evaluasi kinerja Rumah Sakit bisa juga mengetahui masalah-masalah yang ada dan mencari solusinya bersama.

  2. Bagi Pimpinan Rumah Sakit Diharapkan pimpinan Siloam Hospitals Manado dapat lebih memperhatikan kebutuhan di tiap unit pelayanan dalam hal ini pada Instalasi Hemodialisa perihal kebutuhan-kebutuhan untuk menunjang pelayanan. Bisa dari segi fasilitas yakni ruangan dan alat-bahan, juga dari segi tenaga kesehatannya. Seperti dalam hasil wawancara, dari pihak Instalasi Hemodialisa berharap bisa menambah tenaga perawat serta menambahkan ahli gizi untuk kontrol diet pasien secara ketat. Agar pelayanan di Instalasi Hemodialisa Siloam Hospitals Manado dapat lebih baik lagi kedepannya.

  3. Bagi Tenaga Kesehatan di Instalasi Hemodialisa

  Disarankan agar para petugas kesehatan baik Dokter, Perawat dan Petugas Administrasi memahami betul pekerjaan dan tanggung jawabnya. Disiplin dan profesional. Mengerjakan sesuai SPO yang berlaku. Memperhatikan dokumentasi pelayanan serta lebih komunikatif dengan atasan apabila ada ditemui di lapangan.

  4. Bagi Masyarakat dan Pengunjung Rumah Sakit

  Untuk masyarakat yang menjadi Pasien Hemodialisa, karena tindakan

  Hemodialisa ini rutin dan terjadwal (2 Sakit. Departemen Kesehatan RI. atau 3 kali setiap minggu), sebaiknya Jakarta. disiplin waktu dan disiplin administrasi ____________. 2011. Standar sehingga dalam menerima pelayanan Akreditasi Rumah Sakit. Depkes tidak mengalami hambatan karena RI & KARS. Jakarta masalah berkas yang tidak lengkap atau ____________2010a. Menteri karena datang tidak tepat waktu. Kesehatan Republik Indonesia.

  Standar Pelayanan Minimal

  5. Bagi Peneliti Lainnya Rumah Sakit. Jakarta 2010 Diharapkan untuk peneliti lainnya dapat ___________ 2010b. Peraturan Menteri menggunakan hasil penelitian ini Kesehatan Nomor 812 Tahun sebagai acuan referensi pembanding 2010 tentang Penyelenggaraan dengan penelitian yang dilakukan oleh Pelayanan Dialisis pada Fasilitas peneliti lainnya, sehingga dapat Pelayanan Kesehatan. Menteri memberikan manfaat bagi peneliti Kesehatan Republik Indonesia. lainnya.

  Jakarta. ___________ 2010c. . Penyelenggaraan

  Pelayanan Dialisis Pada Sarana DAFTAR PUSTAKA

  Pelayanan Kesehatan. Kemenkes

  Anonimous. 2014. Undang-Undang RI. Jakarta Republik Indonesia Nomor 36 ___________2008a. Peraturan Menteri Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Nomor 129 Tahun Kesehatan. Peraturan Menteri 2008 tentang Standar Pelayanan Kesehatan. Jakarta. Minimal Rumah Sakit. Menteri ___________ 2013. Visi dan Misi Kesehatan Republik Indonesia.

  Kinerja Tenaga Medis Rumah Jakarta. Sakit Umum Siloam Kota ___________2008b. Peraturan Menteri Siloam Kota Manado. Manado. Nomor 741 Tahun 2008 tentang

  ___________2012. Monitoring dan Standar Pelayanan Minimal Evaluasi dalam Standar Pelayanan Bidang Kesehatan di Minimal terhadap Penderita Kabupaten/Kota. Menteri Penyakit Ginjal Kronis di Rumah Kesehatan RI. Jakarta.

  ___________ 2004. Indikator Kinerja

  Vol. 15(1):54-60. 2015. Analisis Implementasi Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota. Badan Penelitian dan Pengembangan

  Edisi ke-5. Jakarta: Salemba Malika, R. 2014. Analisis Beban Kerja sebagai Dasar Penentuan Jumlah

  Nephrology. Vol. 21(3):177-181. Kurniati, A., dan F. Efendi. 2012. Kajian SDM Kesehatan di Indonesia.

  and Coping Strategies among End Stage Renal Disease Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis . Indian Journal of

  2011. Anxiety, Locus of Control,

  Daya manusia Rumah sakit, Teori, Metoda dan Formula. Cetakan ke-3. Penerbit Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Indonesia. Jakarta. Kohli, S., P. Batra, and H. K. Aggarwal.

  Pelayanan Minimal Rumah Sakit pada Pelayanan Rawat Inap di RSUD Kabupaten Bekasi Tahun 2012. Tesis. Pascasarjana. Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Indonesia. Jakarta. Ilyas, Y. 2011. Perencanaan Sumber

  Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. Hudawi, A. 2012. Pelaksanaan Standar

  Practical Problems of the Caregivers of Hemodialysed Patients . Journal Nephrology.

  Rumah Sakit. Dirjen Pelayanan

  2002. Emotional Reaction and

  02(1):1-2. Ferrario, S. R., A. M. Zotti, A. Barroni, A. Cavagnino, and R. Fornara.

  Daerah dengan Tingkat Jumlah Tenaga Kesehatan Rendah. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia. Vol.

  Journal of Nephrology. Vol. 4(2): 79-85. Dewi, S. L. 2013. Kebijakan untuk

  Burden on Family carers of Hemodialysis Patients . Open