Daftar Riwayat Hidup 2 docx

Sesuai dengan Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara RI
Nomor
: 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

Pas Photo
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

2

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

3

Unit Kerja

4
5

Jenis Kelamin
Ag ama

Pria / Wanita *)

6

Status Perkawinan

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

7

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

8

Keterangan Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

9

Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu

1

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No

1

Nama
Pendidikan

Tingkat

Jurusan

Sttb tanda
Lulus/ijazah
Tahun

Tempat

Nama kepala
Sekolah/direktur/
Dekan/promotor

SD

SLTP
2
SLTA
3
DI
4
D II
5

D III/AKADEMI
6
D IV
7
S1
8
S2
9
10

S3

11

Spesialis I

12
13

Spesialis II

Profesi
…………………

2. Kursus/Latihan di dalam dan Luar Negeri

No

Nama/kursus/latihan

Lamanya/tgl/
Bln/thn/ s/d /
Tgl/bln/thn

1

2

3

Ijazah

Lulus/surat
Keterangan
Tahun

Tempat

Keterangan

4

5

6

2

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No

1

Pangkat
2

Gol
Ruang
Penggajia
n
3

Berlaku
terhitung
mulai
tanggal
4

Gaji
Pokok
5

Surat Keputusan
Pejabat

Nomor

Tanggal

6

7

8

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No

Jabatan
Pekerjaan

Mulai dan
Sampai

1

2

3

Gol
Ruang
Penggajia
n

4

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

5

6

7

8

3

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No

Nama Bintang/Satya
Lencana/Penghargaan

Tahun Perolehan

Nama Negara/Instansi yang Memberi

2

3

4

1

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No

Negara

Tujuan
Kunjungan

Lamanya

Yang Membiayai

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
No
1

Nama
2

Tempat
Lahir
3

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan

Keterangan

6

7

2. Anak
No

Nama

1

2

Jenis
Kelamin
3

Tempat
Lahir
4

Tanggal
Lahir
5

Tanggal
Nikah
6

Pekerjaan

Keterangan

7

8

4

3. Bapak dan Ibu kandung

No
1

Nama
2

Tanggal lahir / umur
3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

Tanggal lahir / umur
3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

4. Bapak dan Ibu Mertua
No
1

Nama
2

5. Saudara Kandung
No

Nama

1

2

Jenis
Kelamin
3

Tanggal
Lahir/umur
4

Pekerjaan

Keterangan

5

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No

Nama organisasi

1

2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dalam tahun
s/d th
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

5

2.

Semasa Mengikuti Pendidikan Perguruan Tinggi

No

Nama organisasi

1

2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dalam tahun
s/d th
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan Atau Selama Menjadi Pegawai
No

Nama organisasi

1

2

Kedudukan dalam
Organisasi
3

Dalam tahun
s/d th
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No

Nama keterangan

1
2
1. Keterangan berkelakuan baik
2. Keterangan berbadan sehat
3. Keterangan lain yang dianggap perlu

Surat keterangan
Pejabat
Nomor
3
4

Tanggal
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.

…………….,………………20…..
Yang membuat,

( ……………………… )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawanya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda - (strip )

6