Perbandingan Kadar Gula Darah Dan Kadar Profil Lipid Dengan Penderita Nyeri Muskuloskeletal Kronik Dan Penderita Nyeri Non Muskuloskeletal

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya dr Adikia Andreas Sitepu, saat ini saya sedang
menjalani pendidikan di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat,

disini saya sedang melakukan penelitian yang

berjudul “PERBANDINGAN KADAR GULA DARAH DAN KADAR LIPID SERUM
ANTARA PENDERITA NYERI MUSKULOSKELETAL KRONIK DAN PENDERITA
NYERI NON MUSKULOSKELETAL”
Sebelumnya izinkan saya menjelaskan kepada bapak/ibu kadar gula darah dan
kadar lipid serum yang akan berkaitan dengan penelitian saya ini.
Nyeri otot, sendi dan tulang merupakan salah satu gejala yang paling sering
ditemui pada kejadian umum dan kejadian klinis penyakit syaraf. Nyeri Otot, sendi dan
tulang adalah cedera atau gangguan dari sistem otot, sendi dan tulang yang dihasilkan
dari paparan berulang dan mempengaruhi fungsi normal dari jaringan. Sistem otot,
sendi dan tulang mencakup semua otot, tulang, tendon, ligamen, pembuluh darah,
sendi, tulang belakang. Terdapat berbagai hal yang dapat mempengaruhi timbulnya
nyeri otot, sendi dan tulang . Bagian – bagian tubuh seperti tangan, leher, bahu,

punggung dan kaki merupakan bagian tubuh yang sering digunakan pekerja dalam
melakukan pekerjaannya. Bagian tubuh yang sering digunakan pekerja maka akan
berdampak timbulnya keluhan atau cedera pada bagian – bagian

tubuh tersebut.

Dalam penelitian saya mengambil mengenai kadar gula darah dan kadar lipid serum.
Dimana suatu keadaan seseorang yang memiliki kadar gula darah yang tinggi dan
kadar lipid serum yang tinggi akan menyebabkan suatu nyeri otot, sendi dan tulang.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat adanya perbandingan
kadar gula darah dan kadar lipid serum antara penderita nyeri otot, sendi dan tulang
kronik dan penderita nyeri non otot, sendi dan tulang. Sementara manfaat dari
penelitian ini adalah dengan hasil yang diperoleh dapat dilakukan sebagai salah satu
upaya pencegahan nyeri otot, sendi dan tulang .

Universitas Sumatera Utara

Bapak/Ibu Yth. Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam
penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :

1. Pada saat berobat ke rumah sakit, Bapak/Ibu/keluarga akan menjalani
pemeriksaan seluruh tubuh seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh,
pemeriksaan anggota gerak dan dilakukan pemeriksaan X - Ray.
2. Kemudian Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu diwawancara mengenai nyeri otot,
sendi

dan

tulang

yang

biasanya

Bapak/Ibu/Keluarga

alami.

Kemudian

Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan diambil darahnya sebanyak ± 5 cc melalui
darah vena untuk pemeriksaan profil lipid dan kadar gula darah setelah berpuasa
selama minimal 8 jam yang dilakukan oleh petugas laboratorium dan diperiksa
dilaboratorium RSUP H. Adam Malik.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak yang berbahaya
kepada Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan selam
penelitian ini berlangsung, bapak/ibu dapat langsung menghubungi dr Adikia Andreas
Sitepu (085372724809) untuk mendapatkan pertolongan.
Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu/Keluarga tidak dikenakan biaya apapun, karena
biaya sepenuhnya akan ditanggung oleh peneliti yaitu saya. Saya menjamin kerahasian
data Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Bila masih ada hal – hal yang
belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada saya : dr
Adikia Andreas Sitepu.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta
terhadap Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Akhirnya saya mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu
atas partisipasinya dalam penelitian ini.
Medan,

April 2015

Peneliti

(dr Adikia Andreas Sitepu)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jenis kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul, “PERBANDINGAN KADAR GULA DARAH DAN KADAR LIPID SERUM
PADA PENDERITA NYERI MUSKULOSKELETAL KRONIK DAN PENDERITA NYERI
NON MUSKULOSKELETAL” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.
Medan,........................2015
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan
persetujuan

dr Adikia Andreas Sitepu

.................................................

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin :
Pria
Wanita
3. Umur
:
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan
:

Buta Huruf
SD
SLTP
SLTA
Akademi
Perguruan Tinggi
6. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia :
Ya
Tidak
7. Alamat :
II. Hasil Pemeriksaan Darah
1. Total Kolesterol
=…………………………………
2. Trigliserida

=………………………………….

3. HDL

=…………………………………

4. LDL

=………………………………….

5. Kadar Gula Darah Sewaktu

=………………………………….

6. Kadar Gula Darah Puasa

=…………………………………..

7. Kadar Gula Darah Postprandial

=…………………………………..

III. Hasil X-Ray
Kesan : ……………………………………………………………………….

Universitas Sumatera Utara