Hubungan Rasio Limfosit Monosit Pre Operasi Dengan Prognosis Pasien Osteosarkoma Di RSUP. Haji Adam Malik Medan Chapter III VI
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik retrospektif dengan sumber data adalah rekam medis pasien
yang telah didiagnosa dengan Osteosarkoma di RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu BedahFK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan
.Penelitian ini dimulai pada bulan Oktober hingga November 2016.
3.3.Populasi dan Subjek Penelitian
3.3.1. Populasi Penelitian:
1. Populasi target
: Penderita Osteosarkoma
2. Populasi terjangkau: Penderita osteosarkoma yang dirawat di SMF Bedah
Orthopaedi RSUP. H. Adam Malik Medan dari tahun 2011-2016.
3.3.2. Subjek Penelitian: Penderita osteosarkoma yang dirawat di SMF Bedah Orthopaedi
RSUP. H. Adam Malik Medan dari tahun 2011- Agustus 2016yang memenuhi kriteria
inklusi.
3.4.Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1. Kriteria Inklusi
1. Tidak ada pemberian kemoterapi, radioterapi, dan transfusi darah sebelum
pengambilan sampel darah.
2. Seluruh pasien osteosarkoma telah menjalani operasi.
Universitas Sumatera Utara
3.Tidak ada penyakit/ gangguan hematologi
4.Tidak dijumpai infeksi dan hiperpireksia
3.4.2. Kriteria Eksklusi
Data rekam medis pasien tidak lengkap
3.5.Variabel Penelitian
Variabel Bebas
: Rasio Limfosit Monosit
Variabel Tergantung : Prognosis pasien dihitung dari kematian
3.6.Perkiraan Besar Sampel
Penelitian ini menggunakantotal sampling sebagai landasan perhitungan besar sampel.
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus :
2
2
N =Zα +Zβ+3 =1,96 + 0,842+3
0,5ln1+r0,5ln1+0,40
1-r
1-0,40
= 50
Maka n = 50 orang
Keterangan :
n
= jumlah sampel
Zα
= deviasi baku α (tingkat kesalahan tipe I) = 5 %, maka Zα = 1,96
Zβ
= deviasi baku β (tingkat kesalahan tipe II) = 20%, maka Z β = 0,842
r
= 0,40(berdasarkan Liu, dkk tahun 2016)
Universitas Sumatera Utara
3.7. Definisi Operasional
a. Analisa pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan hematologi yang diambil untuk menghitung rasio limfositmonosit adalah pemeriksaan hematologi yang dilakukan dimana sampel darah yang
diambil adalah pre operasi.
b. Osteosarkoma
Diagnosis osteosarkoma ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi
dan klasifikasi berdasarkan Enneking kriteria.
c. Rasio Limfosit Monosit (RLM)
Rasio limfosit monosit adalah nilai limfosit dibagi nilai monosit yang
didapatkan pada pemeriksaan hematologi pre operasi.
d. Penentuan cut-off value
Nilai ketahanan hidup total (overall survival) digunakan sebagai end-point
maka nilai cut-off optimal dari rasio limfosit monosit diambil pada nilai maksimal
dari Youden index.
e. Overall survival
Data pasien yang diambil dari tindakan operasi sampai dengan meninggal
dunia.
f. High RLM(HRLM)
Pasien dengan RLM diatas nilai cut-off.
g. LowRLM(LRLM)
Pasien dengan RLM dibawah nilai cut-off.
Universitas Sumatera Utara
h. Follow-up pasien
Setiap pasien di follow up secara teratur sampai meninggal dunia atau
sampai dengan Agustus 2016 paska operasi.Pemeriksaan fisik, laboratorium
dan imaging dilakukan pada tiap kunjungan/ kontrol.
3.8. Analisa Data Statistik
a. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografi dari penderita osteosarkoma
yang dirawat di SMF Bedah Orthopaedi RSUP. H. Adam Malik Medan, disajikan
dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
b. Untuk menentukan cut-off value dari rasio limfosit-monosit digunakan kurva ROC.
c. Perbandingan antara variable kategorikal dilakukan dengan menggunakan ChiSquare test.
d. Kurva survival dibuat dengan menggunakan kurva Kaplan-Meier.
Universitas Sumatera Utara
3.9. Alur Penelitian
OSTEOSARKOMA
Enneking Kriteria dan Histopatologi (+)
Kriteria Inklusi
-
Pemeriksaan hematologi pre operasi untuk melihat
jumlah limfosit dan monosit pre operasi
RLM
(High/ Low)
Tindakan operasi
OUTCOME (Mortalitas)
ANALISA STATISTIK
Gambar 3.1 Alur Penelitian
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian melibatkan pasien osteosarkoma yang dilakukan tindakan operasi
sebanyak 41subjek yang berasal dari Departemen Ortopedi Rumah Sakit H. Adam Malik
Medan. Pada data awal terdapat 56 pasien yang didiagnosisdengan osteosarkoma, terdapat 15
subjek yang tidak memenuhi kriteria inkulusi, sehingga jumlah subjek pada penelitian ini
adalah 41 subjek penelitian. Subjek merupakan pasien yang diperoleh dari tahun 2011 hingga
tahun 2016. Karakteristik subjek penelitian digambarkan pada tabel berikut ini:
Tabel 4.1 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia
Karakteristik
Usia (mean ± SD)
N
%
22.41 + 13,79
< 20 tahun
21
51,2
>20 tahun
20
48,8
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa rerata usia subjek penelitian adalah
22.41 + 13,79. Pada penelitian ini didapati bahwa usia termuda adalah 6 tahun dan usia tertua
adalah 75 tahun. Pada tabel terlihat bahwa subjek dengan usia< 20 tahun lebih banyak
dibandingkan dengan usia > 20 tahun.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.2 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin
Frekuensi
Jenis kelamin
%
Laki-Laki
28
68.3
Perempuan
13
31.7
Total
41
100.0
Tabel 4.2 ini menjelaskan distribusi jenis kelamin pada pasien dengan osteosarkoma
di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas terlihat bahwa pasien terbanyak adalah
pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 28 subjek penelitian (68,3%).
Tabel 4.3 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Lokasi Tumor
Karakteristik
N
%
Humerus
7
17,3
Femur
23
56,0
Tibia
10
24,3
Fibula
1
2,4
Lokasi tumor
Berdasarkan tabel 4.3 di atas dapat dilihat bahwa lokasi tumor yang terbanyak
adalah di femur dengan 22 subjek (52%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Operasi
Karakteristik
N
%
30
73,3
Fore quarter amputation
7
17,0
Disartikulasi sendi panggul
4
9,7
AKA (Above Knee
Amputation)
Berdasarkan tabel 4.4 di atas dapat dilihat bahwa operasi terbanyak adalah AKA
(Above Knee Amputation) dengan jumlah 30 subjek penelitian (73,3%).
Tabel 4.5 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Metastasis
Frekuensi
Metastasis
%
Metastasis (+)
25
61,0
Metastasis (-)
16
39,0
Total
41
100.0
Tabel 4.5 ini menjelaskan tentang terjadinya metastase pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan metastasis yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0
%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Stadium Klinis
Frekuensi
Stadium
%
Stage III
25
61,0
Stage I-II
16
39,0
Total
41
100.0
Tabel 4.6 ini menjelaskan tentang distribusi stadium osteosarkoma di RSUP. Haji
Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien
dengan stadium III yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0%).
Tabel 4.7. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Kemoterapi
Frekuensi
%
Kemoterapi Kemoterapi (+)
30
74,6
Kemoterapi (-)
11
25,4
Total
41
100.0
Tabel 4.7 ini menjelaskan tentang distribusi pasien osteosarkoma yang menjalani
kemoterapi di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa pasien
terbanyak adalah pasien dengan kemoterapi yaitu sebanyak 30 subjek penelitian (74,6 %).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.8 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Prognosis
Frekuensi
Prognosis
%
Mati
36
87,8
Hidup
5
12,2
Total
41
100.0
Tabel 4.8 ini menjelaskan tentang distribusi prognosis pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan kematian yaitu sebanyak 36 subjek penelitian
(87,8%).
Angka Prognosis Kematian
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-6 bulan
7-12 bulan
13-18 bulan
19-24 bulan
> 24 bulan
Gambar 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan kematian
Universitas Sumatera Utara
4.2. Analisis Bivariat
Pada analsis bivariat terlebih dahulu dicari nilai ROC dari rasio limfosit monosit. Dari
diagram di bawah ini terlihat bahwa nilai AUC rasio limfosit monosit yang diperoleh adalah
2,34. Lebih lengkap dapat terlihat di bawah ini.
Gambar 4.2 ROC Rasio Limfosit-Monosit
Setelah didapatkan nilai ROC maka tabel di bawah ini menunjukkan distribusi subjek
penelitian berdasarkan rasio limfosi-monosit.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.9. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Rasio Limfosit-Monosit
Frekuensi
Rasio Limfosit-Monosit RLM Rendah
(RLM)
%
23
56,1
RLM Tinggi
18
43,9
Total
41
100.0
Tabel 4.9 ini menjelaskan tentang distribusi rasio limfosi-monosit pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan rasio limfosi-monosit rendah yaitu sebanyak 23
subjek penelitian (56,1%).
Tabel 4.10 Distribusi RLM Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Metastasis, Stadium,
Kemoterapi dan Lokasi Tumor
Variabel
Low RLM
High RLM
Usia 0-20 tahun
15
6
Usia > 20 tahun
8
12
Laki-laki
18
10
Perempuan
5
8
Metastasis (+)
16
9
Metastasis (-)
7
9
Universitas Sumatera Utara
Stage I-II
7
9
Stage III
16
9
Kemoterapi (+)
16
14
Kemoterapi (-)
7
4
Femur
11
12
Tibia
7
3
Humerus
5
2
Fibula
0
1
Pada tabel 4.10 diatas tampak hubungan antara variabel bebas dengan rasio limfosit
monosit.
4.2.1.Chi Square Test
Pada bagian ini akan digambarkan hubungan antara rasio limfosit monosit dan
monosit dan prognosis pada post operasi osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Analisis yang digunakan adalah analisis bivariat dengan metode chi-square dan akan
ditentukan nilai p.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.11 Cross Tabulation antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis
prognosis
RLM
RLM
Rendah
Tinggi
Jumlah
Mati
21
15
36
Hidup
2
3
5
Total
23
18
41
p =0,083
Chi-Square Test
Pada tabel di atas terlihat bahwa data paling banyak adalah pasien osteosarkoma
dengan nilai RLM rendah dan mengalami kematian. Dengan diperoleh nilai p = 0,083. Hal ini
menunjukkan tidak ada hubungan antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis pada pasien
dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
4.2.2. Kurva Kaplan Meier
Berikut ini pada gambar 4.3 telihat prediksi overall survival pada pasien
osteosarkoma. Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan antara rasio limfosit-monosit dan
prognosis pada pasien dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
Over All Survival
1.2
survival rate
1
0.8
0.6
Low RLM
High RLM
0.4
0.2
0
0
6
12
18
24 > 24
bulan bulan bulan bulan bulan
Gambar 4.3 Kurva Kaplan Meier
Pada kurva di atas tampak angka overall survival pada HRLM lebih baik
dibandingkan LRLM, pada pasien dengan osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Pada HRLMnilai one year survival dan two years survival didapatkan masing-masing 0,5 dan
0,38. Pada LRLM nilai one year survival dan two years survival 0,38 dan 0,08. Hal ini
menunjukkan bahwa one year survival dan two year survival pada HRLMlebih baik daripada
LRLM.
4.3. Keterbatasan Penelitian
Pada penelitian ini target sampel minimal tidak terpenuhi yaitu 50 sampel peneltian,
yang diperoleh hanya 41 sampel.
Terdapat sebagian pasien osteosarkoma yang tidak dapat dihubungi sehingga ada
beberapa data yang tidak diperoleh.
Pada penelitian ini tidak dilakukan homogenitas data sehingga dapat menimbulkan
bias pada hasil penelitian.
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian melibatkan pasien osteosarkoma yang dilakukan tindakan operasi
sebanyak 41 orang yang berasal dari Departemen Ortopedi Rumah Sakit H. Adam Malik
Medan. Pada data awal terdapat 56 pasien yang didiagnosis osteosarkoma di RSUP. H. Adam
Malik Medan. Dari keseluruhan populasi terdapat 15 subjek yang tidak memenuhi kriteria
inkulusi dan ekslusi, sehingga jumlah subjek pada penelitian ini adalah 41 subjek penelitian.
Subjek merupakan pasien yang diperoleh dari tahun 2011 hingga tahun 2016.
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa rerata usia subjek penelitian adalah
22.41 + 13,79. Pada tabel terlihat bahwa subjek dengan usia< 20 tahun tahun dibandingkan
dengan usia > 20 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa
insidens yang tinggi dari osteosarkoma pada usia 10 – 20 tahun dan >40 tahun. Pada
penelitian lain disebutkan bahwa Osteosarkoma dapat terjadi pada rentang usia 2 sampai 92
tahun, tetapi paling sering terjadi pada dekade kedua (60%) dan dekade ketujuh (10%).
Puncak pertama pada usia 10 – 20 tahun dan puncak kedua pada usia 60 tahun (Ottaviani,
2009).
Pada tabel 4.2 terlihat bahwa pasien terbanyak adalah pasien berjenis kelamin lakilaki yaitu sebanyak 28 subjek penelitian (68,3%). Sesuai dengan Penelitian Ottaviani dengan
hasil kejadian pada laki-laki dibandingkan perempuan lebih kurang1,4 : 1. Berdasarkan lokasi
lesi, osteosarkoma intraosseus sering terjadi pada dekade kedua, sedangkan osteosarkoma
ekstraskeletal sering terjadi pada orang dewasa.
Tabel 4.3 dan 4.4 menunjukkan lokasi tumor yang terbanyak adalah di femur dengan
22 subjek (52%) dan operasi terbanyak adalah AKA (Amputation Above Knee) dengan
Universitas Sumatera Utara
jumlah 30 subjek penelitian (75,2%).
Pada penelitian Bielack disebutkan bahwa
osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng
pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) sangat aktif, yaitu pada distal femur, proksimal
tibia/fibula, proksimal humerus dan pelvis (Bielack, 2009).
Osteosarkoma intraosseus
umumnya terjadi di tulang panjang anggota tubuh dekat lempeng pertumbuhan metafiseal.
Paling sering dijumpai pada femur (42% dengan tujuh puluh lima persennya pada distal),
tibia (19% dengan delapan puluh persennya berada di tibia proksimal), humerus (10% dengan
sembilan puluh persennya berada di humerus proksimal), tengkorak atau rahang (8%) dan
pelvis (8%) (Geller, 2010).
Pada tabel 4.5 menjelaskan tentang terjadinya metastase pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan metastase yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0
%). Hal yang berbeda tampak pada penelitian Liu yang menyebutkan bahwa pasien tanpa
metastase lebih banyak daripada dengan metastase yaitu 60,2 %.
Pada tabel 4.6 menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan stadium III
yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0%). Hal ini berbeda dengan penelitian Liu, yang
menyebutkan bahwa stadium klinis I-II lebih banyak yaitu 51.4%. Pada tabel 4.7 di atas
menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan kemoterapi yaitu sebanyak 30
subjek penelitian (74,6 %). Hal ini sesuai penelitian dari Liu dengan hasil pasien yang
menjalani kemoterapi lebih banyak daripada tidak dengan jumlah 50,5%.
Pada tabel 4.8 di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan
kematian yaitu sebanyak 36 subjek penelitian (87,8%).
Pada tabel 4.9 di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan rasio
limfosi-monosit rendah yaitu sebanyak 23 subjek penelitian (56,1%).
Pada tabel 4.11
tabulasi silang di atas terlihat bahwa data paling banyak adalah pasien osteosarkoma dengan
Universitas Sumatera Utara
nilai RLM rendah dan mengalami kematian. Dengan diperoleh nilai p = 0,083. Hal ini
menunjukkan tidak ada hubungan antara RLM dan prognosis pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP Haji Adam Malik Medan. Pada pada pasien osteosarkoma Tao
Liu,dkk melaporkan bahwa rasio limfosit-monosit pre operasi yang rendah berhubungan
prognosis yang buruk dan rasio limfosit monosit dapat digunakan sebagai prediktor
independen terhadap prognosis pasien. Pada penelitiannya didapatkan nilai cut-off rasio
limfosit-monosit pre operasi sebesar 3,34 dari total 327 pasien osteosarkoma yang diteliti.
(Liu, 2015)
Pada gambar 4.3 Kurva Kaplan Meier tampak angka overall survival pada high rasio
limfosit monosit lebih baik dibandingkan low rasio limfosit monosit, pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUP. H. Adam Malik Medan. Pada high
rasio limfosit monosit nilai one year survival dan two years survival didapatkan masingmasing 0,5 dan 0,38. Pada low rasio limfosit monosit nilai one year survival dan two years
survival 0,38 dan 0,08. Hal ini menunjukkan bahwa one year survival dan two year survival
pada high rasio limfosit monosit lebih baik daripada low rasio limfosit monosit, hal ini sesuai
dengan penelitian Ottaviani yang menyatakan tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang masih
sangat rendah dengan banyaknya relapse lokal maupun metastase merupakan masalah yang
masih dihadapi dalam penyakit ini, banyak pasien yang meninggal di bawah 5 tahun setelah
terdiagnosis (Liu, 2015).
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.
Kesimpulan
1. Tidak ada hubungan antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis pada pasien
dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan dengan nilai p = 0,083.
2. One year survival dan two year survival pada high rasio limfosit monosit lebih baik
daripada low rasio limfosit monosit.
6.2.
Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode penelitian dan instrumen yang
lebih akurat untuk mengontrol faktor risiko lainnya yang mempengaruhi prognosis
pada pasien osteosarkoma.
2. Perlu dilakukan analisa multivariat untuk menilai prognosis pasien osteosarkoma.
Universitas Sumatera Utara
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik retrospektif dengan sumber data adalah rekam medis pasien
yang telah didiagnosa dengan Osteosarkoma di RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Ilmu BedahFK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan
.Penelitian ini dimulai pada bulan Oktober hingga November 2016.
3.3.Populasi dan Subjek Penelitian
3.3.1. Populasi Penelitian:
1. Populasi target
: Penderita Osteosarkoma
2. Populasi terjangkau: Penderita osteosarkoma yang dirawat di SMF Bedah
Orthopaedi RSUP. H. Adam Malik Medan dari tahun 2011-2016.
3.3.2. Subjek Penelitian: Penderita osteosarkoma yang dirawat di SMF Bedah Orthopaedi
RSUP. H. Adam Malik Medan dari tahun 2011- Agustus 2016yang memenuhi kriteria
inklusi.
3.4.Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1. Kriteria Inklusi
1. Tidak ada pemberian kemoterapi, radioterapi, dan transfusi darah sebelum
pengambilan sampel darah.
2. Seluruh pasien osteosarkoma telah menjalani operasi.
Universitas Sumatera Utara
3.Tidak ada penyakit/ gangguan hematologi
4.Tidak dijumpai infeksi dan hiperpireksia
3.4.2. Kriteria Eksklusi
Data rekam medis pasien tidak lengkap
3.5.Variabel Penelitian
Variabel Bebas
: Rasio Limfosit Monosit
Variabel Tergantung : Prognosis pasien dihitung dari kematian
3.6.Perkiraan Besar Sampel
Penelitian ini menggunakantotal sampling sebagai landasan perhitungan besar sampel.
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus :
2
2
N =Zα +Zβ+3 =1,96 + 0,842+3
0,5ln1+r0,5ln1+0,40
1-r
1-0,40
= 50
Maka n = 50 orang
Keterangan :
n
= jumlah sampel
Zα
= deviasi baku α (tingkat kesalahan tipe I) = 5 %, maka Zα = 1,96
Zβ
= deviasi baku β (tingkat kesalahan tipe II) = 20%, maka Z β = 0,842
r
= 0,40(berdasarkan Liu, dkk tahun 2016)
Universitas Sumatera Utara
3.7. Definisi Operasional
a. Analisa pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan hematologi yang diambil untuk menghitung rasio limfositmonosit adalah pemeriksaan hematologi yang dilakukan dimana sampel darah yang
diambil adalah pre operasi.
b. Osteosarkoma
Diagnosis osteosarkoma ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi
dan klasifikasi berdasarkan Enneking kriteria.
c. Rasio Limfosit Monosit (RLM)
Rasio limfosit monosit adalah nilai limfosit dibagi nilai monosit yang
didapatkan pada pemeriksaan hematologi pre operasi.
d. Penentuan cut-off value
Nilai ketahanan hidup total (overall survival) digunakan sebagai end-point
maka nilai cut-off optimal dari rasio limfosit monosit diambil pada nilai maksimal
dari Youden index.
e. Overall survival
Data pasien yang diambil dari tindakan operasi sampai dengan meninggal
dunia.
f. High RLM(HRLM)
Pasien dengan RLM diatas nilai cut-off.
g. LowRLM(LRLM)
Pasien dengan RLM dibawah nilai cut-off.
Universitas Sumatera Utara
h. Follow-up pasien
Setiap pasien di follow up secara teratur sampai meninggal dunia atau
sampai dengan Agustus 2016 paska operasi.Pemeriksaan fisik, laboratorium
dan imaging dilakukan pada tiap kunjungan/ kontrol.
3.8. Analisa Data Statistik
a. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografi dari penderita osteosarkoma
yang dirawat di SMF Bedah Orthopaedi RSUP. H. Adam Malik Medan, disajikan
dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
b. Untuk menentukan cut-off value dari rasio limfosit-monosit digunakan kurva ROC.
c. Perbandingan antara variable kategorikal dilakukan dengan menggunakan ChiSquare test.
d. Kurva survival dibuat dengan menggunakan kurva Kaplan-Meier.
Universitas Sumatera Utara
3.9. Alur Penelitian
OSTEOSARKOMA
Enneking Kriteria dan Histopatologi (+)
Kriteria Inklusi
-
Pemeriksaan hematologi pre operasi untuk melihat
jumlah limfosit dan monosit pre operasi
RLM
(High/ Low)
Tindakan operasi
OUTCOME (Mortalitas)
ANALISA STATISTIK
Gambar 3.1 Alur Penelitian
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian melibatkan pasien osteosarkoma yang dilakukan tindakan operasi
sebanyak 41subjek yang berasal dari Departemen Ortopedi Rumah Sakit H. Adam Malik
Medan. Pada data awal terdapat 56 pasien yang didiagnosisdengan osteosarkoma, terdapat 15
subjek yang tidak memenuhi kriteria inkulusi, sehingga jumlah subjek pada penelitian ini
adalah 41 subjek penelitian. Subjek merupakan pasien yang diperoleh dari tahun 2011 hingga
tahun 2016. Karakteristik subjek penelitian digambarkan pada tabel berikut ini:
Tabel 4.1 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Usia
Karakteristik
Usia (mean ± SD)
N
%
22.41 + 13,79
< 20 tahun
21
51,2
>20 tahun
20
48,8
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa rerata usia subjek penelitian adalah
22.41 + 13,79. Pada penelitian ini didapati bahwa usia termuda adalah 6 tahun dan usia tertua
adalah 75 tahun. Pada tabel terlihat bahwa subjek dengan usia< 20 tahun lebih banyak
dibandingkan dengan usia > 20 tahun.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.2 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin
Frekuensi
Jenis kelamin
%
Laki-Laki
28
68.3
Perempuan
13
31.7
Total
41
100.0
Tabel 4.2 ini menjelaskan distribusi jenis kelamin pada pasien dengan osteosarkoma
di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas terlihat bahwa pasien terbanyak adalah
pasien berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 28 subjek penelitian (68,3%).
Tabel 4.3 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Lokasi Tumor
Karakteristik
N
%
Humerus
7
17,3
Femur
23
56,0
Tibia
10
24,3
Fibula
1
2,4
Lokasi tumor
Berdasarkan tabel 4.3 di atas dapat dilihat bahwa lokasi tumor yang terbanyak
adalah di femur dengan 22 subjek (52%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Operasi
Karakteristik
N
%
30
73,3
Fore quarter amputation
7
17,0
Disartikulasi sendi panggul
4
9,7
AKA (Above Knee
Amputation)
Berdasarkan tabel 4.4 di atas dapat dilihat bahwa operasi terbanyak adalah AKA
(Above Knee Amputation) dengan jumlah 30 subjek penelitian (73,3%).
Tabel 4.5 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Metastasis
Frekuensi
Metastasis
%
Metastasis (+)
25
61,0
Metastasis (-)
16
39,0
Total
41
100.0
Tabel 4.5 ini menjelaskan tentang terjadinya metastase pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan metastasis yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0
%).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.6. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Stadium Klinis
Frekuensi
Stadium
%
Stage III
25
61,0
Stage I-II
16
39,0
Total
41
100.0
Tabel 4.6 ini menjelaskan tentang distribusi stadium osteosarkoma di RSUP. Haji
Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien
dengan stadium III yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0%).
Tabel 4.7. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Kemoterapi
Frekuensi
%
Kemoterapi Kemoterapi (+)
30
74,6
Kemoterapi (-)
11
25,4
Total
41
100.0
Tabel 4.7 ini menjelaskan tentang distribusi pasien osteosarkoma yang menjalani
kemoterapi di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa pasien
terbanyak adalah pasien dengan kemoterapi yaitu sebanyak 30 subjek penelitian (74,6 %).
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.8 Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Prognosis
Frekuensi
Prognosis
%
Mati
36
87,8
Hidup
5
12,2
Total
41
100.0
Tabel 4.8 ini menjelaskan tentang distribusi prognosis pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan kematian yaitu sebanyak 36 subjek penelitian
(87,8%).
Angka Prognosis Kematian
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-6 bulan
7-12 bulan
13-18 bulan
19-24 bulan
> 24 bulan
Gambar 4.1 Distribusi subjek penelitian berdasarkan kematian
Universitas Sumatera Utara
4.2. Analisis Bivariat
Pada analsis bivariat terlebih dahulu dicari nilai ROC dari rasio limfosit monosit. Dari
diagram di bawah ini terlihat bahwa nilai AUC rasio limfosit monosit yang diperoleh adalah
2,34. Lebih lengkap dapat terlihat di bawah ini.
Gambar 4.2 ROC Rasio Limfosit-Monosit
Setelah didapatkan nilai ROC maka tabel di bawah ini menunjukkan distribusi subjek
penelitian berdasarkan rasio limfosi-monosit.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.9. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Rasio Limfosit-Monosit
Frekuensi
Rasio Limfosit-Monosit RLM Rendah
(RLM)
%
23
56,1
RLM Tinggi
18
43,9
Total
41
100.0
Tabel 4.9 ini menjelaskan tentang distribusi rasio limfosi-monosit pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan rasio limfosi-monosit rendah yaitu sebanyak 23
subjek penelitian (56,1%).
Tabel 4.10 Distribusi RLM Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, Metastasis, Stadium,
Kemoterapi dan Lokasi Tumor
Variabel
Low RLM
High RLM
Usia 0-20 tahun
15
6
Usia > 20 tahun
8
12
Laki-laki
18
10
Perempuan
5
8
Metastasis (+)
16
9
Metastasis (-)
7
9
Universitas Sumatera Utara
Stage I-II
7
9
Stage III
16
9
Kemoterapi (+)
16
14
Kemoterapi (-)
7
4
Femur
11
12
Tibia
7
3
Humerus
5
2
Fibula
0
1
Pada tabel 4.10 diatas tampak hubungan antara variabel bebas dengan rasio limfosit
monosit.
4.2.1.Chi Square Test
Pada bagian ini akan digambarkan hubungan antara rasio limfosit monosit dan
monosit dan prognosis pada post operasi osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Analisis yang digunakan adalah analisis bivariat dengan metode chi-square dan akan
ditentukan nilai p.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.11 Cross Tabulation antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis
prognosis
RLM
RLM
Rendah
Tinggi
Jumlah
Mati
21
15
36
Hidup
2
3
5
Total
23
18
41
p =0,083
Chi-Square Test
Pada tabel di atas terlihat bahwa data paling banyak adalah pasien osteosarkoma
dengan nilai RLM rendah dan mengalami kematian. Dengan diperoleh nilai p = 0,083. Hal ini
menunjukkan tidak ada hubungan antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis pada pasien
dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
4.2.2. Kurva Kaplan Meier
Berikut ini pada gambar 4.3 telihat prediksi overall survival pada pasien
osteosarkoma. Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan antara rasio limfosit-monosit dan
prognosis pada pasien dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
Over All Survival
1.2
survival rate
1
0.8
0.6
Low RLM
High RLM
0.4
0.2
0
0
6
12
18
24 > 24
bulan bulan bulan bulan bulan
Gambar 4.3 Kurva Kaplan Meier
Pada kurva di atas tampak angka overall survival pada HRLM lebih baik
dibandingkan LRLM, pada pasien dengan osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Pada HRLMnilai one year survival dan two years survival didapatkan masing-masing 0,5 dan
0,38. Pada LRLM nilai one year survival dan two years survival 0,38 dan 0,08. Hal ini
menunjukkan bahwa one year survival dan two year survival pada HRLMlebih baik daripada
LRLM.
4.3. Keterbatasan Penelitian
Pada penelitian ini target sampel minimal tidak terpenuhi yaitu 50 sampel peneltian,
yang diperoleh hanya 41 sampel.
Terdapat sebagian pasien osteosarkoma yang tidak dapat dihubungi sehingga ada
beberapa data yang tidak diperoleh.
Pada penelitian ini tidak dilakukan homogenitas data sehingga dapat menimbulkan
bias pada hasil penelitian.
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Penelitian melibatkan pasien osteosarkoma yang dilakukan tindakan operasi
sebanyak 41 orang yang berasal dari Departemen Ortopedi Rumah Sakit H. Adam Malik
Medan. Pada data awal terdapat 56 pasien yang didiagnosis osteosarkoma di RSUP. H. Adam
Malik Medan. Dari keseluruhan populasi terdapat 15 subjek yang tidak memenuhi kriteria
inkulusi dan ekslusi, sehingga jumlah subjek pada penelitian ini adalah 41 subjek penelitian.
Subjek merupakan pasien yang diperoleh dari tahun 2011 hingga tahun 2016.
Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat dilihat bahwa rerata usia subjek penelitian adalah
22.41 + 13,79. Pada tabel terlihat bahwa subjek dengan usia< 20 tahun tahun dibandingkan
dengan usia > 20 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang menyebutkan bahwa
insidens yang tinggi dari osteosarkoma pada usia 10 – 20 tahun dan >40 tahun. Pada
penelitian lain disebutkan bahwa Osteosarkoma dapat terjadi pada rentang usia 2 sampai 92
tahun, tetapi paling sering terjadi pada dekade kedua (60%) dan dekade ketujuh (10%).
Puncak pertama pada usia 10 – 20 tahun dan puncak kedua pada usia 60 tahun (Ottaviani,
2009).
Pada tabel 4.2 terlihat bahwa pasien terbanyak adalah pasien berjenis kelamin lakilaki yaitu sebanyak 28 subjek penelitian (68,3%). Sesuai dengan Penelitian Ottaviani dengan
hasil kejadian pada laki-laki dibandingkan perempuan lebih kurang1,4 : 1. Berdasarkan lokasi
lesi, osteosarkoma intraosseus sering terjadi pada dekade kedua, sedangkan osteosarkoma
ekstraskeletal sering terjadi pada orang dewasa.
Tabel 4.3 dan 4.4 menunjukkan lokasi tumor yang terbanyak adalah di femur dengan
22 subjek (52%) dan operasi terbanyak adalah AKA (Amputation Above Knee) dengan
Universitas Sumatera Utara
jumlah 30 subjek penelitian (75,2%).
Pada penelitian Bielack disebutkan bahwa
osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng
pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) sangat aktif, yaitu pada distal femur, proksimal
tibia/fibula, proksimal humerus dan pelvis (Bielack, 2009).
Osteosarkoma intraosseus
umumnya terjadi di tulang panjang anggota tubuh dekat lempeng pertumbuhan metafiseal.
Paling sering dijumpai pada femur (42% dengan tujuh puluh lima persennya pada distal),
tibia (19% dengan delapan puluh persennya berada di tibia proksimal), humerus (10% dengan
sembilan puluh persennya berada di humerus proksimal), tengkorak atau rahang (8%) dan
pelvis (8%) (Geller, 2010).
Pada tabel 4.5 menjelaskan tentang terjadinya metastase pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan. Pada tabel di atas menjelaskan bahwa
pasien terbanyak adalah pasien dengan metastase yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0
%). Hal yang berbeda tampak pada penelitian Liu yang menyebutkan bahwa pasien tanpa
metastase lebih banyak daripada dengan metastase yaitu 60,2 %.
Pada tabel 4.6 menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan stadium III
yaitu sebanyak 25 subjek penelitian (61,0%). Hal ini berbeda dengan penelitian Liu, yang
menyebutkan bahwa stadium klinis I-II lebih banyak yaitu 51.4%. Pada tabel 4.7 di atas
menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan kemoterapi yaitu sebanyak 30
subjek penelitian (74,6 %). Hal ini sesuai penelitian dari Liu dengan hasil pasien yang
menjalani kemoterapi lebih banyak daripada tidak dengan jumlah 50,5%.
Pada tabel 4.8 di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan
kematian yaitu sebanyak 36 subjek penelitian (87,8%).
Pada tabel 4.9 di atas menjelaskan bahwa pasien terbanyak adalah pasien dengan rasio
limfosi-monosit rendah yaitu sebanyak 23 subjek penelitian (56,1%).
Pada tabel 4.11
tabulasi silang di atas terlihat bahwa data paling banyak adalah pasien osteosarkoma dengan
Universitas Sumatera Utara
nilai RLM rendah dan mengalami kematian. Dengan diperoleh nilai p = 0,083. Hal ini
menunjukkan tidak ada hubungan antara RLM dan prognosis pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP Haji Adam Malik Medan. Pada pada pasien osteosarkoma Tao
Liu,dkk melaporkan bahwa rasio limfosit-monosit pre operasi yang rendah berhubungan
prognosis yang buruk dan rasio limfosit monosit dapat digunakan sebagai prediktor
independen terhadap prognosis pasien. Pada penelitiannya didapatkan nilai cut-off rasio
limfosit-monosit pre operasi sebesar 3,34 dari total 327 pasien osteosarkoma yang diteliti.
(Liu, 2015)
Pada gambar 4.3 Kurva Kaplan Meier tampak angka overall survival pada high rasio
limfosit monosit lebih baik dibandingkan low rasio limfosit monosit, pada pasien dengan
osteosarkoma di RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUP. H. Adam Malik Medan. Pada high
rasio limfosit monosit nilai one year survival dan two years survival didapatkan masingmasing 0,5 dan 0,38. Pada low rasio limfosit monosit nilai one year survival dan two years
survival 0,38 dan 0,08. Hal ini menunjukkan bahwa one year survival dan two year survival
pada high rasio limfosit monosit lebih baik daripada low rasio limfosit monosit, hal ini sesuai
dengan penelitian Ottaviani yang menyatakan tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang masih
sangat rendah dengan banyaknya relapse lokal maupun metastase merupakan masalah yang
masih dihadapi dalam penyakit ini, banyak pasien yang meninggal di bawah 5 tahun setelah
terdiagnosis (Liu, 2015).
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.
Kesimpulan
1. Tidak ada hubungan antara Rasio Limfosit-Monosit dan Prognosis pada pasien
dengan osteosarkoma di RSUP. Haji Adam Malik Medan dengan nilai p = 0,083.
2. One year survival dan two year survival pada high rasio limfosit monosit lebih baik
daripada low rasio limfosit monosit.
6.2.
Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode penelitian dan instrumen yang
lebih akurat untuk mengontrol faktor risiko lainnya yang mempengaruhi prognosis
pada pasien osteosarkoma.
2. Perlu dilakukan analisa multivariat untuk menilai prognosis pasien osteosarkoma.
Universitas Sumatera Utara