Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum Wr Wb Salam Sejahtera
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Wr Wb / Salam SejahteraDengan Hormat, Saya dr. Superida Br Ginting Suka sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) di Fakultas Kedokteran
USU, saat ini saya sedang meneliti tentang Perbandingan kadar prolaktin
berdasarkan jenis kelamin pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan
risperidon.Pada pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon dapat
mengalami peningkatan kadar prolaktin dalam darah setelah pengobatan
lebih dari empat minggu. Peningkatan kadar prolaktin dapat menimbulkan
suatu keadaan yang tidak menyenangkan bagi pasien skizofrenik, salah satu
contoh keluarnya air susu pada wanita yang tidak sedang menyusui, dan
pembesaran buah dada pada pasien laki-laki.Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui seberapa
besar perbandingan kadar prolaktin antara laki-laki dan perempuan pada
pasien skizofrenik yang sudah mendapatkan pengobatan dengan risperidon.
Pada penelitian ini saya akan melakukan penilaian dengan pemeriksaan
kadar prolaktin pada pasien skizofrenik dengan mengambil sampel darah.
Adapun orang yang melakukan pengambilan darah tersebut adalah petugas
dari Laboratorium Klinik Prodia bersama dengan peneliti.Kemudian saya
akan menginformasikan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i hasil penelitian tersebut.Partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini bersifat sukarela
dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian.Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i tidak akan dikenakan biaya
apapun. Bila Bapak/Ibu/ Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat
menghubungi saya :Nama : dr.Superida br Ginting Suka Alamat : Jl.Sedap Malam IX No. 16 Medan No. HP : 0812-601-2348 Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut
berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang bersedia sebagai sukarelawan dalam
penelitian ini dapat mengisi lembaran persetujuan yang telah kami
persiapkan.Medan, ..........................2014 Hormat Saya dr. Superida Br. Ginting Suka
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Telp/ HP : Hubungan dengan pasien :Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian ”Perbandingan kadar prolaktin berdasarkan jenis kelamin pada
pasien skizofrenik yang diterapi dengan risperidon.” dan telah mendapat
kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara
sukarela tanpa paksaan menyatakan bersedia, bahwa pasien diikutsertakan
dalam penelitian tersebut.Medan............................2014 (______________________)
Lampiran 3 DATA SUBJEK PENELITIAN Tanggal : No. RM : Data Demografi
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Umur : / (Tahun/Bulan)
5. Status Perkawinan :
6. Pendidikan :
7. Diagnosis :
8. Hasil Pemeriksaan :
Lampiran 4
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi Nama : dr. Superida Br Ginting Suka Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Tiga Panah/ 04-05-1974 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Bunga Sedap Malam IX No.16 Medan Telepon / HP : +62812 601 2348 Email : Riwayat Pendidikan Tahun 1980 – 1986 : SDN Tiga Panah Kab. Karo Tahun 1986 – 1989 : SMP Swasta GBKP Kabanjahe Kab.Karo Tahun 1989 – 1992 : SMA Negeri 1 Pancur Batu Deli Serdang Tahun 1992 – 2000 : Pendidikan Dokter Umum di FK-USU
Tahun 2009 – Sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Kedokteran Jiwa FK-USU Riwayat Pekerjaan
Tahun 2002 – 2005 : Dokter PTT di Puskesmas Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang Tahun 2005 – Sekarang : PNS RS. Bhayangkara POLDA SUMUTNO MR NAMA UMUR JENIS KELAMIN PEKERJAAN T.TINGGAL PENDIDIKAN KADAR PROLAKTIN
25 42 12598 HS
1
26
20 43 25190 H
4
2 1 65,78
2
1
30
4
2 3 45,21
1 2 126,65
1
2
35
25 41 25366 SM
4
2 4 150,67
1
2
1
4
20 40 21698 JS
4
2
33
20 47 28393 VK
4
1 3 42,35
1
1
20
20 46 26423 MN
2 1 78,61
20 44 27462 H
1
1
50
20 45 1984 LS
4
2 1 50,03
2
1
45
43
4
2 2 125,23
49
2
1
35
20 35 20630 R
4
2 2 96,89
2
1
20 34 25852 M
4
4
2 2 88,72
2
1
45
20 33 17272 M
6
2 2 98,56
2
2 2 42,15
20 36 26154 YH
2 3 68,93
20 38 27615 EB
2
1
29
25 39 22997 N
4
2 2 265,03
2
2
43
4
54
2 3 85,97
2
1
29
25 37 16012 N
4
1 4 278,69
2
2
2
6
48
2 1 186,21
20 59 10740 WFR
4
2 2 45,31
1
1
39
25 58 14542 HR
4
2
2
2
30
20 57 1235 WL
4
2 1 84,21
1
1
34
25 56 27718 ES
50
1
2 3 159,98
2
20 DAFTAR PASIEN PENELITIAN KADAR PROLAKTIN
4
2 1 16,14
1
1
25
25 62 20734 E
4
2 3 50,23
2
2 2 89,53
27
20 61 27866 HY
4
2 2 107,78
2
1
39
25 60 14547 HR
4
4
1
25 48 26398 ES
4
52
20 51 28094 B
4
2 1 76,09
2
1
28
25 50 25222 S
1 2 168,43
1
1
2
32
25 49 8843 JT
4
2 2 170,56
1
2
34
2
1 2 215,07
2
2 1 62,54
47
20 55 23957 T
4
1 1 90,72
1
1
29
20 54 28427 A
4
2
4
1
31
25 53 23084 C
4
1 4 135,21
1
2
21
25 52 20642 G
1
4 MINGGU DOSIS OBAT KADAR PROLAKTIN NORMAL
1 28565 R
1 3 95,53
20 12 26797 EJ
4
1 3 24,56
1
1
45
25 11 26988 D
4
2
1
2
35
25 10 26697 APD
4
1 3 78,01
1
2
50
25 9 13643 H
26
2
2 2 94,59
2
20 16 19130 AK
4
1 2 19,15
2
1
25
20 15 26842 PL
4
1 3 13,27
1
2 2 13,27
37
20 14 2030 U
4
2 2 6,87
2
1
40
20 13 26786 JH
4
4
2
1
4
23
25 4 23928 RN
4
1 3 158,93
2
2
20
25 3 27110 MF
2 3 245,33
2
2
2
40
25 2 21956 A
4
2 3 279,11
2
2
43
2
1 3 92,48
2
1 4 101,04
20
25 8 12204 ES
4
2 3 215,45
2
2
48
25 7 26263 P
4
1
4
2
28
25 6 25757 ES
6
1 2 237,8
2
2
26
25 5 11514 R
20
2
4
1
2 3 15,05
2
1
27
20 27 17542 E
6
2 3 105,75
2
34
20 28 27032 A
20 26 18572 SP
4
2 2 35,5
2
1
25
20 25 18921 WL
4
2 2 52,89
4
42
1
47
2 2 102,54
2
1
36
20 31 26846 S
4
1 2 54,54
1
1
20 30 12806 M
1
4
2 2 32,82
2
1
44
20 29 15076 SR
4
2 2 44,19
2
2
29
1 3 30,26
1
4
1 2 36,43
1
1
21
20 19 23591 MAG
4
1 2 18,03
1
27
45
20 18 27957 MF
4
1 2 10,09
2
1
30
20 17 15542 RT
4
20 20 25917 BS
1
20 24 24721 I
1
4
2 3 42,71
2
1
28
20 23 23709 A
4
2 3 6,62
2
34
2
20 22 19821 BH
4
2 2 14,43
2
1
32
20 21 19465 AT
4
2 2 20,88
20 32 6932 M
63 26529 AP
20 100 35985 LL
30
25 101 15542 R
6
2 3 105,76
2
2
37
6
2
2 2 61,2
2
2
48
20 99 19130 IL
4
1 3 25,08
2
2
2 3 17,32
33
2
2 2 6,57
2
2
52
25 104 26786 HS
6
2 1 89,04
2
4
27
25 103 2030 BC
4
1 2 56,71
2
2
33
25 102 26842 B
1
25 98 25666 S
25 105 19881 S
25 93 26019 SL
38
25 94 4245 DS
4
2 3 33,21
2
2
45
4
1
1 2 44,52
2
2
51
20 92 12204 T
4
1 3 15,07
2
1
2 2 52,98
4
2
2 3 170,96
2
2
24
20 97 13735 Y
4
1 3 6,54
1
4
44
25 96 26703 S
6
2 2 216,25
2
2
40
20 95 7922 LK
4
33
46
22
2
53
25 115 22290 M
6
1 2 100,23
2
2
25 114 11980 E
2 3 96,73
6
2 3 178,23
2
2
34
25 113 26859 AH
4
2 2 85,67
2
6
2
2. Luar Medan
3. SMA
2. SMP
2. Tidak Bekerja
1. SD
1. Bekerja Jenjang Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Perempuan
Jenis kelamin : 1. Laki-laki
25 116 15542 DA
1. Medan
Tempat Tinggal :
25 Keterangan :
6
2 2 215,91
2
2
31
2
39
2
25 107 11877 S
42
25 108 26988 EG
4
2 3 174,35
2
2
33
6
2
1 2 90,13
2
2
22
25 106 26799 MAG
4
2 3 254,27
2
2
2 2 43,02
25 112 12212 S
2
4
2 1 35,6
2
2
40
25 111 12977 B
6
1 2 102,05
2
4
32
25 110 26484 JP
4
2 3 196,08
2
2
23
25 109 5268 JS
1
20 91 13850 S
23
4
20 73 24421 MK
4
1 2 69,25
1
1
32
25 72 28049 E
2 3 195,35
2
1
2
41
25 71 24360 RW
4
2 1 163,41
1
2
30
2
25 70 30391 JL
1
2
2
51
20 76 14824 BS
4
2 3 78,25
2
52
2 2 185,69
20 75 20053 NM
4
2 3 40,05
2
1
24
25 74 16933 W
4
25
4
6
4
25 66 28147 DI
4
2 2 143,53
2
2
29
20 65 28113 YK
1 2 85,24
1
1
1
22
20 64 22583 Y
4
1 1 99,65
1
1
20
1
2 1 96,43
2
1
2
39
25 69 28347 M
4
2 1 57,21
1
30
1 2 65,02
25 68 13840 MS
4
2 1 192,2
1
2
23
20 67 28136 T
4
2 3 132,04
25 77 21519 NM
4
20 86 18083 A
32
20 87 14455 AS
4
2 3 32,13
2
1
51
4
2
1 3 12,43
2
1
20
20 85 9242 ES
4
2 1 26,91
1
2
1 3 105,85
37
1
1 3 7,35
2
1
26
20 90 13416 SB
4
1 2 32,71
1
4
34
25 89 26810 KA
4
2 2 52,97
1
2
47
25 88 15154 H
1
20 84 26774 SS
35
4
20 80 26763 UH
4
1 3 76,12
2
1
33
25 79 21409 DT
2 3 165,34
2
2
2
41
25 78 26580 R
4
2 3 185,21
2
2
31
2
4
1
2 1 31,05
2
1
51
20 83 26894 AK
4
2 2 43,15
2
39
1 2 176,65
20 82 26897 SH
4
2 2 25,06
2
1
51
25 81 26847 MP
4
4. Perguruan Tinggi