SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN 1

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Wisnu Sakti Buana, ST.
Tempat / tgl. Lahir
: Surabaya, 22 Oktober 1974
Pekerjaan
: Wakil Wali Kota Surabaya
Penghasilan setahun
:
Kewarganegaraan
: Indonesia
K.T.P
:
Paspor / Dokim
:
Alamat / Tempat tinggal
:
Dengan hormat mengajukan permintaan perpanjangan visa tinggal untuk orang asing.
Nama
: Bouziane Imane

Kewarganegaraan
: Morrocon
Paspor / dokim
: JG 4195413
Pengikut / hubungan keluarga:
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :
1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan
pemulangan ke negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan diatas
tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surabaya, 17 Juli 2014
Pemohon / Sponsor

Wisnu Sakti Buana, ST.