BAHAN AJAR 3 : PATIENT SAFETY : NINE SOLUTIONS

BAHAN AJAR 3 :
PATIENT SAFETY : NINE SOLUTIONS

Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes
Sebagian materi berasal dari pemaparan
dr. Nico, K Lumenta, K.Nefro, MM

Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

•

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions”

•

Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP.

•

Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini
setiap hari ada pasien yg mengalami IKP : non error / error

•

Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera
pasien, meningkatkan KP

•

9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki
proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD
• 21

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

WHO : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions
Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, SoundAlike Medication Names)
Pastikan Identifikasi Pasien
Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.
• 31

WHO Patient Safety 2007

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike

Medication Names).
- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering
kesalahan obat
- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi
risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg
dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat,
transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ;
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses ini
- Standardisasi metode identifikasi

• 41

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.
- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien
- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan
- Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.

- Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg
bersifat kritis
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
- Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah
- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-nya
tidak benar.
- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi
- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan
dibedah, prosedur “Time out” sesaat sebelum mulai pembedahan

• 51

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
- obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko
- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
- Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
- Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.
- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk

cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh
medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan
• 61
ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
- Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah
kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian
medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.
- Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), &
bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan &
slang yg benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
- Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik
- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-prinsip
pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi
melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.

• 71

9. Tingkatkan Tangan Bersih (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi
Nosokomial.
- Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg
diperoleh di RS2
- Tangan bersih yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.
- Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-based
hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg
teknik tangan bersih yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan
bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

• 81

Contoh Salah Satu Solusi
NORUM :
Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip
(LASA)

• 9

Patient Safety Problem
• Transfusion error
• ADE: Adverse Drug Event
• Wrong-site surgery
• Surgical injuries
• Preventable suicides
• Restraint-related injuries/death
• Hosp-acquired infection
• Other treatment related infection
• Falls
• Burns
• Pressure ulcers
• Mistaken identity
• ….
• ….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

• 101

“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)

• 111

TERIMA KASIH
• 121

Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

•
•

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

(Preventable AE)

• 131

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN :

• Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien
• Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
• Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien
• Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
:

• Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak
dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.

• 15

Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)

• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
tidak terjadi.

• 16

Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :

• Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu
obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat
• Pencegahan, misalnya suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan
• Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis
letal diberikan, diketahui secara dini lalu
• 17
diberikan antidota-nya

KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :
• Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
• Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya.
• Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil

KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)

• Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis
bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).
• Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.
• Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang
direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah
untuk mencapai tujuan (IOM Report)
• Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien
rawat inap.
• Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat
inap.
• 44,000 - 98,000 pasien meninggal akibat medical error per tahun
• Preventable adverse drug events afecting inpatients : $ 2 billion

BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR
• The Agency for
Healthcare Research and
Quality (AHRQ) : medical
errors : $ 17 - $ 29 billion
per tahun.
Termasuk :
• follow - up dan treatment
medis tambahan atas
adverse outcomes
• lost income dan
household productivity
• potential long – term atau
permanent disability.

KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)
• Diagnostic : Those related to error or delay in
diagnosis, failure to perform indicated tests, use of
outmoded tests or therapy, or failure to act on results
of monitoring or testing.
• Therapeutic : Treatment - related errors are def ned
as those that occur in performance of an operation,
procedure, or test; in administering treatment; or in
the dose or method of using
a drug and can be the result of an avoidable delay in
treatment or in responding to an abnormal test result
or inappropriate (not indicated) care.
• Preventive errors were found to include failure to
• 211
provide prophylactic treatment or inadequate

FACTS :
• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
estimate that two million patients a year are infected
in U.S. hospitals, and approximately ninety thousand
die as a result of those infections.
• Health care – associated infections cost the U.S.
health care system an estimated $ 6.7 billion annually
(based on 2002 data).
• Surgical site infections were found to be the second
most common adverse event, according to the
Harvard Medical Practice Study.
• Recent studies have shown that up to 350,000
hospitalized patients acquire bloodstream infections• 221
each year at a minimum cost of about $ 38,703 per

KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :
• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh
yang
salah.
• Pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius

System

Error

m
e
t
s
Sy

Doctor
Doctor

Error/
PSI

Invasive-Noninvasive
Exam

System

Institute Of Medicine (2000)
TO ERR IS HUMAN
Treatment
Building a Safer Health System

Patient

 AE
“Setiap tahun 98.000
pasien mati karena Insiden
Keselamatan Pasien”
dis
e
M

tu r Yan
u
 M nda
is
n
a
i
l
t
M
 S B/EB dis/K
e
 KB dit M Askep
u
 A ndar
a
 St M
 TQ
O
..
S
.
I
.

.
b
s
System
D

Nursing
care

Error

Error

Medical

Surgical

System
Error

• 241

Pasien
tidak terpapar

Near Miss
(KNC

- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission

Tidak
cedera

No Harm Event

(KTC
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)

Pasien
terpapar
Pasien
cedera
(Preventable)

Adverse Event

(KTD •
251
Kejadian Sentinel

Significant
potential for harm
situation

Tidak
cedera

Reportable
circumstance
KPC

Kondisi Potensial Cedera

Proses of Care
Non Error

Pasien
terpapar

Pasien
cedera
(Unpreventable)

Adverse Event

KTD
-Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
• 261

“JUMBO JET UNITS”
(98.000 pasien mati / tahun)

!

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
(Pasien !!)
J A T U H !!!

(.....and die .....!!)
• 271

O
H
W ty

f
e
a
d
S
Sli nt

e

tie
a
P

IRELAND:
Failure to detect
an excessively
high blood
calcium level

MEXICO:
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing
brain damage

USA:
Failure to communicate
diagnosis of spinal
cancer leading to
delay treatment

UK:
Leg operation
MRSA.4 years
remain ill amputation
thru knee

UK:
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein

• 281

“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)

• 291

TERIMA KASIH
• 301