KERAHA IAAN DAN MEDICAL RECORD
KERAHASIAAN DAN MEDICAL RECORD
Pengaturan
rekam
medis
diatur
dalam
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor:
269/MENJES/PER/III/2008 pengganti Permenkes nomor 745a/MENKES/PER/XII/1989
tentang Rekam Medis atau biasa juga disebut dengan Medical Record sangat erat kaitannya
dengan pasien, karena berisi tentang catatan-catatan tentang kondisi pasien. Peraturan ini
terdiri dari 20 pasal dan mulai berlaku pada tanggal 13 Maret 2008. Untuk memahami lebih
lanjut dan aspek hukum dari rekam medis ini dapat kita bahas dalam uraian di bawah ini
A. Definisi Rekam Medis
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan
rekaman elektro diganostik.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas dan dalam bentuk
teknologi informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan,
baik pengobatan, penanganan, tindakan medis sesuai peraturan yang berlaku.
B. Isi Rekam Medis/Medical Record
Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang
diperiksa di unit jalan, rawat inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan
data-data sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
a. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi lengkap dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam medis pasien rawat inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
3. Rekam medis pasien gawat darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas orang yang menemukan pasien
Sedangkan rekam medis untuk palayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan. Rekam medis yang dibuat pelayanan di
ambulance atau rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus
segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan
pelayanan.
Ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
C. Tata cara penyelenggaraan
Setiap dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis, segera setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, pelayanan, dan tindakan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Pencatatan harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dapat dilakukan perbaikan dengan
mencoret langsung, tanpa menghilangkan catatan yang dibubuhkan dan membubuhkan
paraf. Dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab terhadap
catatan dokumen yang dibuatnya. Fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis wajib
disediakan oleh sarana pelayanan kesehatan.
Pencoretan tentu saja tidak bisa dilakukan dalam rekam kesehatan elektronik. Oleh
karena itu diperlukan pengamanan atau proteksi yang lebih yaitu tidak begitu saja
menghapus data yang tersimpan dalam rekam kesehatan elektronik tersebut dan segala
perubahanya dapat diketahui. Authentication berhubungan dengan akses terhadap
informasi. Dalam rekam medis tidak semua tenaga kesehatan dapat memasukkan data
atau melakukan perubahan data. Setiap tenaga kesehatan mempunyai kapasitanya masingmasing. Oleh karena itu perlu adanya pembatasan akses. Setiap perubahan harus ada
pertanggungjawaban. Pada pasal 46 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004
menyebutkan bahwa “ setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Dan pada pasal yang sama
ayat (3) menyebutkan “apabila dalam pencatatc rekam medik menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi(PIN)”
Pada Rekam Kesehatan Elektronik juga wajib diberi tanda tangan untuk
pertanggungjawaban. Hal tersebut diatur dalam pasal 11 UU ITE yaitu, tanda tangan
elektronik memiliki kekuatan hokum akibat hokum yang sah selama memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
a. Data pembuatan tanda tangan elektronik terkait hanya kepada penanda tangan
b. Data pembuatan tanda tangan elektronik pada saat proses penandatanganan
elektronik hanya berada dalam kausa penanda tangan
c. Segala perubahan terhadap tanda tangan elektronik yang terjadi setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui
d. Segala perubahan terhadap informasi elektronik yang terkait tanda tangan
elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui
e. Terdapat
cara
tertentu
penandatanganannya
yang
dipakai
untuk
mengidentifikasi
siapa
f. Terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa penanda tangan telah
memberikan persetujuan terhadap informasi elektronik terkait
D. Penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan.
1. Penyimpanan
Masa simpan rekam medis di sarana rumah sakit adalah selama 5 tahun terhitung
sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun. Sedangkan masa simpan di sarana
kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun setelah batas waktu tersebut, maka
rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan
untuk pemusnahan dokumen.
2. Kerahasiaan rekam medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Contoh data identitas pasien antara lain:
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Tempat tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Pekerjaan
g. Pendidikan
h. Golongan darah
i. Status pernikahan
j. Nama orang tua
k. Pekerjaan orang tua
l. Nama suami/istri
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegak hokum
atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
E. Kepemilikan, pemanfaatan, dan tanggung jawab
1. Kepemilikan rekam medis
Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam maka dapat
diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis atau ringkasan pulang.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
2. Pemanfaatan rekam medis
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kodokteran dan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
f. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
3. Tanggung jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis. Karena itu rekam medis disimpan dalam batas waktu tertentu,
pemberian izin untuk penelitian dan untuk pemeriksaan di pengadilan untuk
kepentingan penegakan hukum.
Pasien rawat inap di rumah sakit, rekam medisnya wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau pasien dipulangkan. Rekam medis dapat dimusnahkan setelah lewat masa 5
tahun, kecuali resume pulang dan persetujuan medis ini dapat dimusnahkan 10 tahun
sejak tanggal pembuatan. Sedangkan rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan
non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun, sejak pasien terakhir
berobat.
F. Rahasia Medis
Rahasia medis, rekam medis dan persetujuan tindakan medis dikenal dengan istilah
Rahasia Kedokteran. Disadari dasar utama hubungan antara pasien dengan tenaga
kesehatan adalah hubungan kepercayaan, di mana pasien percaya kemampuan
professional tenaga kesehatan yang dapat membantu meringankan penderitaannya dan
pasien percaya bahwa tenaga kesehatan akan menjaga rahasia yang disampaikan kepada
tenaga kesehatan.
Smith mengungkapkan sebagaimana dikutip oleh Meyers:
“we trust health to the physician…. Such confidence could not safety be reposed in
people of a very mean or low condition”
Dari sudut pandang pasien: Rahasia medis/Kedokteran adalah rahasia yang dimiliki
oleh pasien dalam bidang medis/kedokteran. Dari sudut pandang tenaga kesehatan: ialah
rahasia milik pasien yang diketahuinya dan wajib disimpan oleh tenaga kesehatan dengan
baik.
Ruang lingkup Rahasia Medis terdiri dari:
1. Segala sesuatu yang oleh pasien disampaikan kepada tenaga kesehatan, baik
secara disadari maupun tidak disadari.
2. Segala
sesuatu
yang
diketahui
oleh
tenaga
kesehatan
sewaktu
memeriksa/mengobati/merawat pasien.
Rahasia medis akan dikesampingkan bila:
1. Bila diatur dalam UU seperti UU No. 4 Tahun 1984
2. Bila pasien dapat membahayakan orang lain
3. Bila pasien memperoleh Hak Sosial
4. Bila secara jelas diberikan izin oleh pasien
5. Bila pasien memberi kesan kepada dokter bahwa ia mengizinkan
6. Bila hal itu untuk kepentingan yang lebih tinggi
G. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi
rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
H. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Seiring dangan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi
informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses sacara langsung oleh
bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. Kemudian pengolahan data-data
medis secara komputerisasi juga akan memudahkan samua pihak yang berwenang
dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang
menjalani pengobatan di rumah sakit.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sabagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan. Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang
terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan Iain
yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik
Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan
aspek hukum adalah:
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan
langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak
dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi sipenulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau
tenaga kesehatan yang lainnya.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret
masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret
sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa
menghapus isi yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai
pasal penipuan
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam
medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan system teknologi komputer
didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan. Selain itu dalam era BPJS
Kesehatan dimana klaim dilakukan menggunakan Software Ina Cbgs dengan
memasukkan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur dan tindakan
sesuai yang tertulis dalam bekas rekam medis.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan
serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan kesehatan saja.
I. Persetujuan Pasien
Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan
Jenis-jenis persetujuan:
1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis)
2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Pada informed consent, pasien sendiri yang
harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri).
Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah
sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyatakemudian ada
tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan. Penandatangan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untukmemberikan persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayananrumah sakit dan pengobatan medis.
Yang kedua adalah persetujuan khusus(informed consent). Penandatanganan persetujuan
ini dilakukan sebelum tindakanmedis diluar prosedur di atas, misalnya pembedahan.
J. Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam
analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
K. Kepemilikan rekam medis.
1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a. Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.
b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan
pasien
c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.
Direktur RS bertanggungjawab atas:
a. Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak
2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam
medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.
3. “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb) Semua
informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu,
pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:
a. Keperluan hukum
b. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.
c. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
d. Riset/edukasi
e. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
L. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si
pasien.Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan
keamanan rumah sakit)
a. orang terpandang/pejabat
b. atas permintaan pasien
c. buronan
M. Sumber-sumber yang mengikat:
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab VI Upaya
kesehatan bagian kedua pelayanan kesehatan paragraph kedua tentang perlindungan
pasien pasal 57 ayat (1)` Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan
pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (2)
Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi sebagaimana
dimaksud ayat 1 tidak berlaku dalam hal (a) Perintah Undang-undang (b) Perintah
peradilan (c) Izin yang bersangkutan (d) Kepentingan masyarakat, atau (e)
Kepentingan orang tersebut.
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dalam BAB VIII
tentang kewajiban dan Hak bagian kesatu kewajiban pasal 29 ayat 1 point (h) yaitu
menyelenggarakan rekam medis
3. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia
pasien dapat dikenakan sanksi antara lain:
KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu
rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik
yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.
4. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan
6. Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: (a) Mempunyai dan
merawat statistik yang up to date. (b) Membina rekam medis yang berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan.
7. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / XII / 89 tentang Rekam Medis
8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor:
269/MENJES/PER/III/2008
pengganti
Permenkes nomor 745a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis
DAFTAR PUSTAKA
Siswati, Sri. 2013. Etika dan Hukum Kesehatan dalam Perspektif Undang-Undang Kesehatan
Cetakan ke-1. PT Rajagrafindo Persada, Jakarta.
Harahap, Taufik. Tujuan dan Kegunaan Rekam medic. http://rekamkesehatan.com/tujuandan-kegunaan-rekam-medis/ diakses 23 September 2015
Sanjoyo, Radenhttp://www.yoyoke.web.ugm.ac.id Diakses 23 September 2015
Pengaturan
rekam
medis
diatur
dalam
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor:
269/MENJES/PER/III/2008 pengganti Permenkes nomor 745a/MENKES/PER/XII/1989
tentang Rekam Medis atau biasa juga disebut dengan Medical Record sangat erat kaitannya
dengan pasien, karena berisi tentang catatan-catatan tentang kondisi pasien. Peraturan ini
terdiri dari 20 pasal dan mulai berlaku pada tanggal 13 Maret 2008. Untuk memahami lebih
lanjut dan aspek hukum dari rekam medis ini dapat kita bahas dalam uraian di bawah ini
A. Definisi Rekam Medis
Dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan
rekaman elektro diganostik.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas dan dalam bentuk
teknologi informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan,
baik pengobatan, penanganan, tindakan medis sesuai peraturan yang berlaku.
B. Isi Rekam Medis/Medical Record
Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang
diperiksa di unit jalan, rawat inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan
data-data sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
a. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi lengkap dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam medis pasien rawat inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
3. Rekam medis pasien gawat darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas orang yang menemukan pasien
Sedangkan rekam medis untuk palayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan. Rekam medis yang dibuat pelayanan di
ambulance atau rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus
segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan
pelayanan.
Ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
C. Tata cara penyelenggaraan
Setiap dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis, segera setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, pelayanan, dan tindakan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Pencatatan harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dapat dilakukan perbaikan dengan
mencoret langsung, tanpa menghilangkan catatan yang dibubuhkan dan membubuhkan
paraf. Dokter/dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab terhadap
catatan dokumen yang dibuatnya. Fasilitas dalam penyelenggaraan rekam medis wajib
disediakan oleh sarana pelayanan kesehatan.
Pencoretan tentu saja tidak bisa dilakukan dalam rekam kesehatan elektronik. Oleh
karena itu diperlukan pengamanan atau proteksi yang lebih yaitu tidak begitu saja
menghapus data yang tersimpan dalam rekam kesehatan elektronik tersebut dan segala
perubahanya dapat diketahui. Authentication berhubungan dengan akses terhadap
informasi. Dalam rekam medis tidak semua tenaga kesehatan dapat memasukkan data
atau melakukan perubahan data. Setiap tenaga kesehatan mempunyai kapasitanya masingmasing. Oleh karena itu perlu adanya pembatasan akses. Setiap perubahan harus ada
pertanggungjawaban. Pada pasal 46 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004
menyebutkan bahwa “ setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Dan pada pasal yang sama
ayat (3) menyebutkan “apabila dalam pencatatc rekam medik menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi(PIN)”
Pada Rekam Kesehatan Elektronik juga wajib diberi tanda tangan untuk
pertanggungjawaban. Hal tersebut diatur dalam pasal 11 UU ITE yaitu, tanda tangan
elektronik memiliki kekuatan hokum akibat hokum yang sah selama memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
a. Data pembuatan tanda tangan elektronik terkait hanya kepada penanda tangan
b. Data pembuatan tanda tangan elektronik pada saat proses penandatanganan
elektronik hanya berada dalam kausa penanda tangan
c. Segala perubahan terhadap tanda tangan elektronik yang terjadi setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui
d. Segala perubahan terhadap informasi elektronik yang terkait tanda tangan
elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui
e. Terdapat
cara
tertentu
penandatanganannya
yang
dipakai
untuk
mengidentifikasi
siapa
f. Terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa penanda tangan telah
memberikan persetujuan terhadap informasi elektronik terkait
D. Penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan.
1. Penyimpanan
Masa simpan rekam medis di sarana rumah sakit adalah selama 5 tahun terhitung
sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun. Sedangkan masa simpan di sarana
kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun setelah batas waktu tersebut, maka
rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan
untuk pemusnahan dokumen.
2. Kerahasiaan rekam medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Contoh data identitas pasien antara lain:
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Tempat tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Pekerjaan
g. Pendidikan
h. Golongan darah
i. Status pernikahan
j. Nama orang tua
k. Pekerjaan orang tua
l. Nama suami/istri
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegak hokum
atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut di atas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
E. Kepemilikan, pemanfaatan, dan tanggung jawab
1. Kepemilikan rekam medis
Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam maka dapat
diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis atau ringkasan pulang.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
2. Pemanfaatan rekam medis
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kodokteran dan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
f. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan Negara.
3. Tanggung jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis. Karena itu rekam medis disimpan dalam batas waktu tertentu,
pemberian izin untuk penelitian dan untuk pemeriksaan di pengadilan untuk
kepentingan penegakan hukum.
Pasien rawat inap di rumah sakit, rekam medisnya wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau pasien dipulangkan. Rekam medis dapat dimusnahkan setelah lewat masa 5
tahun, kecuali resume pulang dan persetujuan medis ini dapat dimusnahkan 10 tahun
sejak tanggal pembuatan. Sedangkan rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan
non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun, sejak pasien terakhir
berobat.
F. Rahasia Medis
Rahasia medis, rekam medis dan persetujuan tindakan medis dikenal dengan istilah
Rahasia Kedokteran. Disadari dasar utama hubungan antara pasien dengan tenaga
kesehatan adalah hubungan kepercayaan, di mana pasien percaya kemampuan
professional tenaga kesehatan yang dapat membantu meringankan penderitaannya dan
pasien percaya bahwa tenaga kesehatan akan menjaga rahasia yang disampaikan kepada
tenaga kesehatan.
Smith mengungkapkan sebagaimana dikutip oleh Meyers:
“we trust health to the physician…. Such confidence could not safety be reposed in
people of a very mean or low condition”
Dari sudut pandang pasien: Rahasia medis/Kedokteran adalah rahasia yang dimiliki
oleh pasien dalam bidang medis/kedokteran. Dari sudut pandang tenaga kesehatan: ialah
rahasia milik pasien yang diketahuinya dan wajib disimpan oleh tenaga kesehatan dengan
baik.
Ruang lingkup Rahasia Medis terdiri dari:
1. Segala sesuatu yang oleh pasien disampaikan kepada tenaga kesehatan, baik
secara disadari maupun tidak disadari.
2. Segala
sesuatu
yang
diketahui
oleh
tenaga
kesehatan
sewaktu
memeriksa/mengobati/merawat pasien.
Rahasia medis akan dikesampingkan bila:
1. Bila diatur dalam UU seperti UU No. 4 Tahun 1984
2. Bila pasien dapat membahayakan orang lain
3. Bila pasien memperoleh Hak Sosial
4. Bila secara jelas diberikan izin oleh pasien
5. Bila pasien memberi kesan kepada dokter bahwa ia mengizinkan
6. Bila hal itu untuk kepentingan yang lebih tinggi
G. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi
rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
H. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Seiring dangan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi
informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses sacara langsung oleh
bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. Kemudian pengolahan data-data
medis secara komputerisasi juga akan memudahkan samua pihak yang berwenang
dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang
menjalani pengobatan di rumah sakit.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sabagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan. Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang
terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan Iain
yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik
Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan
aspek hukum adalah:
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan
langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak
dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi sipenulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau
tenaga kesehatan yang lainnya.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret
masih bisa dibaca.
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret
sehingga tidak bisa dibaca ulang.
9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa
menghapus isi yang salah.
10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai
pasal penipuan
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam
medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan system teknologi komputer
didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan. Selain itu dalam era BPJS
Kesehatan dimana klaim dilakukan menggunakan Software Ina Cbgs dengan
memasukkan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur dan tindakan
sesuai yang tertulis dalam bekas rekam medis.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan
serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan kesehatan saja.
I. Persetujuan Pasien
Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan
Jenis-jenis persetujuan:
1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis)
2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Pada informed consent, pasien sendiri yang
harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri).
Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah
sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyatakemudian ada
tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan. Penandatangan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untukmemberikan persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayananrumah sakit dan pengobatan medis.
Yang kedua adalah persetujuan khusus(informed consent). Penandatanganan persetujuan
ini dilakukan sebelum tindakanmedis diluar prosedur di atas, misalnya pembedahan.
J. Rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam
analisis hasil ukuran
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
9. Terjamin kerahasiaannya
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
K. Kepemilikan rekam medis.
1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:
a. Sebagai penanggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.
b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan
pasien
c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.
Direktur RS bertanggungjawab atas:
a. Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak
2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam
medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.
3. “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb) Semua
informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu,
pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:
a. Keperluan hukum
b. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.
c. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri
d. Riset/edukasi
e. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.
L. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si
pasien.Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan
keamanan rumah sakit)
a. orang terpandang/pejabat
b. atas permintaan pasien
c. buronan
M. Sumber-sumber yang mengikat:
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab VI Upaya
kesehatan bagian kedua pelayanan kesehatan paragraph kedua tentang perlindungan
pasien pasal 57 ayat (1)` Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan
pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (2)
Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi sebagaimana
dimaksud ayat 1 tidak berlaku dalam hal (a) Perintah Undang-undang (b) Perintah
peradilan (c) Izin yang bersangkutan (d) Kepentingan masyarakat, atau (e)
Kepentingan orang tersebut.
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dalam BAB VIII
tentang kewajiban dan Hak bagian kesatu kewajiban pasal 29 ayat 1 point (h) yaitu
menyelenggarakan rekam medis
3. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia
pasien dapat dikenakan sanksi antara lain:
KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu
rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik
yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9
bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.
4. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan
6. Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: (a) Mempunyai dan
merawat statistik yang up to date. (b) Membina rekam medis yang berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan.
7. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / XII / 89 tentang Rekam Medis
8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor:
269/MENJES/PER/III/2008
pengganti
Permenkes nomor 745a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis
DAFTAR PUSTAKA
Siswati, Sri. 2013. Etika dan Hukum Kesehatan dalam Perspektif Undang-Undang Kesehatan
Cetakan ke-1. PT Rajagrafindo Persada, Jakarta.
Harahap, Taufik. Tujuan dan Kegunaan Rekam medic. http://rekamkesehatan.com/tujuandan-kegunaan-rekam-medis/ diakses 23 September 2015
Sanjoyo, Radenhttp://www.yoyoke.web.ugm.ac.id Diakses 23 September 2015