HASIL IDENTIFIKASI DAN ASESMEN anak

HASIL IDENTIFIKASI DAN ASESMEN
A. Identitas Anak
IDENTITAS LENGKAP ANAK
INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK
1. Identitas Anak
b. Nama
c. Tempat dan tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Agama
f. Status anak
g. Anak ke dari jumlah saudara
h. Nama sekolah
i. Kelas
j. Alamat
2. Riwayat Kelahiran
a. Perkembangan masa kelahiran
b. Penyakit pada masa kehamilan
c. Usia kandungan
d. Riwayat proses kelahiran
e. Tempat kelahiran
f. Penolong proses kehamilan

g. Berat bayi
h. Panjang bayi
i. Tanda-tanda kelainan pada bayi

: Nabila Novita Mukhti
: Padang, 8 November 2006
: Perempuan
: Islam
: Kandung
: 2 (dua)
: SDN 14 Koto Panjang
: V (lima)
: Limau Manis
: Normal
:: 9 bulan
: Normal
: Bidan
: Bidan
: 3 kg
: 50 cm

: Tidak ada

3. Perkembangan Balita
a. ASI hingga umur
b. Minum susu bantu hingga umur
c. Imunisasi
d. Pemeriksaan/penimbangan
e. Kualitas makanan
f. Kuantitas makanan
g. Kesulitan makan

: 18 bulan
:: cukup
: rutin setiap bulan
:::-

4. Perkembangan Fisik
a. Dapat berdiri pada umur
b. Dapat berjalan pada umur
c. Naik Sepeda Roda tiga pada umur

d. Naik Sepeda Roda dua padaumur
e. Bicara dengan kalimat lengkap
f. Kesulitan gerakan yang dialami
g. Status Gizibalita (baik/kurang)
h. Riwayat Kesehatan (baik/kurang)

: 12 bulan
: 15 bulan
: 3 tahun
: 9 tahun
: 12 bulan
: merangkak
: baik
: baik

5. Perkembanganbahasa
a. Meraban berceloteh pada umur
b. Mengucapkan satu kata yang bermakna
c. Mengucapkan satu kata yang bermakna
Pada umur

d. Berbicara dengan kalimat
Padaumur
6. Perkembangan Sosial
a. Hubungan dengan orang tua
b. Hubungan dengan saudara
c. Hubungan dengan teman
d. Hobi
e. Minat Khusus
7. Perkembangan Pendidikan
a. Masuk TK umur
b. Lama pendidikan TK
c. Kesulitan selama di TK
d. Masuk SD pada umur
e. Pernah Tidak Naik Kelas
f. Kesulitan selama di SD
g. Pelayanan khusus yang pernah diterima
Anak
h. Prestasi yang pernah dicapai
i. Mata pelajaran yang dirasa sulit
j. Mata pelajaran yang disenangi

k. Keterangan yang dianggap perlu

: 9 bulan
: 10 bulan
: 18 bulan
: 18 bulan

: baik
: baik
: baik
: membaca
:: 5 tahun 6 bulan
: 1 tahun
: membaca
: 6 tahun 6 bulan
: tidak
: berhitung
::: Matematika
: PKN
:-

Padang, 20 Maret 2018
Orang tua

(

)

B. Identitas Orang tua/wali
DATA ORANG TUA/ WALI ANAK

1. Identifikasi orang tua/ wali:
 Ayah
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Status Ayah
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Alamat tinggal

 Ibu
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Status Ibu
5. Pendidikan Tertinggi
6. Pekerjaan
7. Alamat tinggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

 Wali
Nama

Umur
Agama
Status perkawinan
Pendidikan Tertinggi
Pekerjaan
Alamat
Hubungan keluarga
Hubungan Orang tua- anak

: Makhlis Harma
: 48 tahun
: Islam
: Kandung
: SMA
: Buruh
: Limau Manis
: Suriyati
: 44 tahun
: Islam
: Kandung

: SMP
: Rumah Tangga
: Limau Manis
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. Hubungan Orang Tua - Anak
1. Kedua orang tua satu rumah
2. Anak satu rumah dengan kedua
orang tua
3. Anak diasuh oleh salah satu
orang tua
4. Anak diasuh oleh wali/ saudara

3. Tanggungan dan Tanggapan Keluarga
1. Jumlah Anak
2. Anak yang ke
3. Persepsi orang tua terhadap anak
4. Kesulitan Orang tua Terhadap Anak

: iya
: iya
: tidak
: tidak
:
:
:
:

2 (dua)
2 (dua)
Anak kesulitan dalam berhitung
Menyuruh anak belajar

5. Harapan orang tua terhadap pendidikan anak: Anak dapat mendapatkan
tambahan belajar
6. Bantuan yang diharapkan orang tua
untuk anak

: Membantu anak belajar

Padang, 20 Maret 2018
Orang tua

(

)