Uji Diagnostik kriteria Amsel pada pasien Vaginosis Bakterial di RSUP. H. Adam Malik Medan
LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
spesialis yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Uji
diagnostik kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial di RSUP Haji
Adam Malik Medan.”
Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,
dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal
bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai
dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan
penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita
usia reproduktif.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui sensitivitas dan
spesifisitas pemeriksaan kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai
vaginosis bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada
ekosistem vagina dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau
tidak sedap. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Ibu/Kakak/Adik/Saudari untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap,
Universitas Sumatera Utara
serta melakukan pengambilan cairan vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan
dalam
keadaan
yang
Ibu/Kakak/Adik/Saudari
bebas
kuman
mengeluh
menggunakan
adanya
gangguan
kapas
setelah
swab.
Jika
dilakukan
pemeriksan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari dapat segera menghubungi saya
melalui telepon di 0811652600.
Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di
Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan
Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan pribadi dan medis peserta penelitian (mengenai penyakit yang
diderita) akan dijamin oleh peneliti.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih
dr Liza Arianita
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Umur
Perempuan
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
2014
Dokter pemeriksa
(dr. Liza Arianita)
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Usia
:
Jenis kelamin
:
Bangsa/Suku
:
Agama
:
Kristen Katolik
Pendidikan
:
Perempuan
1. Islam
2. Kristen Protestan
4. Hindu
:
3.
5. Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
Status perkawinan
:
Usia pertama sekali melakukan hubungan seksual
:
Universitas Sumatera Utara
Frekwensi melakukan hubungan seksual
:
x/hari,
x/minggu,
:
x/hari,
x/minggu,
x/bulan
Riwayat pemakaian douching
x/bulan
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan pH vagina
Hasil
:
2. Pemeriksaan Whiff test
Hasil
:
Universitas Sumatera Utara
3. Pemeriksaan Clue cells
Hasil
:
4. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram
Hasil
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
•
•
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5.
No
Nama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SA
WS
R
MS
NR
MR
SAL
DF
ES
AS
HP
VM
NA
ST
DS
SW
M
IM
Umur
(Thn)
Pendidikan
26
33
38
32
39
43
44
43
27
29
39
34
34
42
44
35
37
44
SMP
SMA
Universitas
SMA
SMA
SMA
SMA
SD
Universitas
SMP
SMP
SMA
SMA
SMA
SMP
SMP
SMA
SMA
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar Sampel Penelitian
Frek
Pekerjaan
Status Perkawinan
berhubungan
seks perbulan
IRT
PNS
PNS
PNS
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
PNS
PNS
Menikah
Menikah
Menikah
Tidak Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
6
4
4
6
6
8
4
10
8
8
8
10
8
8
6
5
6
Douching
Skor
Nugent
Kriteria Amsel
+
+
+
7
7
9
9
9
9
9
10
9
9
8
7
5
5
5
10
10
10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Universitas Sumatera Utara
19
20
21
22
23
24
PS
R
IA
EB
JT
RR
30
45
36
40
30
29
SMA
SMA
Universitas
SMP
SMA
SMA
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
8
6
6
8
8
8
+
+
+
+
+
-
8
9
9
9
7
8
+
+
-
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6.
Descriptives
umur
Mean
95% Confidence Interval for Lower Bound
Mean
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Statistic
Std. Error
36,38
1,224
33,84
38,91
36,47
36,50
35,984
5,999
26
45
19
12
-,130
,472
-1,259
,918
Frequency Table
Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus)
Frequency
Valid
+1
+2
+3
Total
5
9
1
9
24
Percent
20,8
37,5
4,2
37,5
100,0
Valid Percent
20,8
37,5
4,2
37,5
100,0
Cumulative
Percent
20,8
58,3
62,5
100,0
Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob)
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
Valid +1
2
8,3
8,3
8,3
+4
22
91,7
91,7
100,0
Total
24
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Valid
Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
+1
10
41,7
41,7
41,7
+2
9
37,5
37,5
79,2
+3
3
12,5
12,5
91,7
+4
1
4,2
4,2
95,8
Total
1
24
4,2
100,0
4,2
100,0
100,0
kriteria_amsel
Valid
+
Total
Frequency
20
4
24
Percent
83,3
16,7
100,0
Valid Percent
83,3
16,7
100,0
Cumulative
Percent
83,3
100,0
Frequency Table
Nuggent Score
Valid
>=7
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
spesialis yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Uji
diagnostik kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial di RSUP Haji
Adam Malik Medan.”
Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,
dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal
bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai
dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan
penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita
usia reproduktif.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui sensitivitas dan
spesifisitas pemeriksaan kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai
vaginosis bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada
ekosistem vagina dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau
tidak sedap. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Ibu/Kakak/Adik/Saudari untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap,
Universitas Sumatera Utara
serta melakukan pengambilan cairan vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan
dalam
keadaan
yang
Ibu/Kakak/Adik/Saudari
bebas
kuman
mengeluh
menggunakan
adanya
gangguan
kapas
setelah
swab.
Jika
dilakukan
pemeriksan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari dapat segera menghubungi saya
melalui telepon di 0811652600.
Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di
Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan
Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan pribadi dan medis peserta penelitian (mengenai penyakit yang
diderita) akan dijamin oleh peneliti.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih
dr Liza Arianita
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Umur
Perempuan
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
2014
Dokter pemeriksa
(dr. Liza Arianita)
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Usia
:
Jenis kelamin
:
Bangsa/Suku
:
Agama
:
Kristen Katolik
Pendidikan
:
Perempuan
1. Islam
2. Kristen Protestan
4. Hindu
:
3.
5. Budha
1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
Status perkawinan
:
Usia pertama sekali melakukan hubungan seksual
:
Universitas Sumatera Utara
Frekwensi melakukan hubungan seksual
:
x/hari,
x/minggu,
:
x/hari,
x/minggu,
x/bulan
Riwayat pemakaian douching
x/bulan
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan pH vagina
Hasil
:
2. Pemeriksaan Whiff test
Hasil
:
Universitas Sumatera Utara
3. Pemeriksaan Clue cells
Hasil
:
4. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram
Hasil
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
•
•
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5.
No
Nama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SA
WS
R
MS
NR
MR
SAL
DF
ES
AS
HP
VM
NA
ST
DS
SW
M
IM
Umur
(Thn)
Pendidikan
26
33
38
32
39
43
44
43
27
29
39
34
34
42
44
35
37
44
SMP
SMA
Universitas
SMA
SMA
SMA
SMA
SD
Universitas
SMP
SMP
SMA
SMA
SMA
SMP
SMP
SMA
SMA
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar Sampel Penelitian
Frek
Pekerjaan
Status Perkawinan
berhubungan
seks perbulan
IRT
PNS
PNS
PNS
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
PNS
PNS
Menikah
Menikah
Menikah
Tidak Menikah
Menikah
Menikah
Janda
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
6
4
4
6
6
8
4
10
8
8
8
10
8
8
6
5
6
Douching
Skor
Nugent
Kriteria Amsel
+
+
+
7
7
9
9
9
9
9
10
9
9
8
7
5
5
5
10
10
10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Universitas Sumatera Utara
19
20
21
22
23
24
PS
R
IA
EB
JT
RR
30
45
36
40
30
29
SMA
SMA
Universitas
SMP
SMA
SMA
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
IRT
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
8
6
6
8
8
8
+
+
+
+
+
-
8
9
9
9
7
8
+
+
-
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6.
Descriptives
umur
Mean
95% Confidence Interval for Lower Bound
Mean
Upper Bound
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis
Statistic
Std. Error
36,38
1,224
33,84
38,91
36,47
36,50
35,984
5,999
26
45
19
12
-,130
,472
-1,259
,918
Frequency Table
Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus)
Frequency
Valid
+1
+2
+3
Total
5
9
1
9
24
Percent
20,8
37,5
4,2
37,5
100,0
Valid Percent
20,8
37,5
4,2
37,5
100,0
Cumulative
Percent
20,8
58,3
62,5
100,0
Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob)
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
Valid +1
2
8,3
8,3
8,3
+4
22
91,7
91,7
100,0
Total
24
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Valid
Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel
Cumulative
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
+1
10
41,7
41,7
41,7
+2
9
37,5
37,5
79,2
+3
3
12,5
12,5
91,7
+4
1
4,2
4,2
95,8
Total
1
24
4,2
100,0
4,2
100,0
100,0
kriteria_amsel
Valid
+
Total
Frequency
20
4
24
Percent
83,3
16,7
100,0
Valid Percent
83,3
16,7
100,0
Cumulative
Percent
83,3
100,0
Frequency Table
Nuggent Score
Valid
>=7