Uji Diagnostik Kriteria Amsel pada Pasien Vaginosis Bakterial di RSUP. H. Adam Malik Medan

UJI DIAGNOSTIK KRITERIA AMSEL PADA PASIEN VAGINOSIS BAKTERIAL DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

LIZA ARIANITA NIM : 097105009

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2015

UJI DIAGNOSTIK KRITERIA AMSEL PADA PASIEN VAGINOSIS BAKTERIAL DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Persyaratan Untuk Memperoleh Keahlian dan Bidang

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

LIZA ARIANITA NIM : 097105009

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

KONSENTRASI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2015

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun yang dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : dr. Liza Arianita

NIM : 097105009

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan seluruh rangkaian penyusunan tesis yang berjudul : “Uji Diagnostik kriteria Amsel pada pasien Vaginosis Bakterial di RSUP. H. Adam Malik Medan,” sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar keahlian Dokter spesialis Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Tidak satupun karya tulis dapat diselesaikan seorang diri tanpa bantuan dari orang lain. Dalam penyelesaian tesis ini ada banyak pihak yang Allah SWT kirimkan untuk membantu, memberikan dorongan dan masukan kepada penulis. Oleh karena itu, pada kesempatan ini, ijinkanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Yang terhormat dr. Kristina Nadeak, SpKK, selaku pembimbing utama penulis, yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan, koreksi dan dorongan semangat kepada penulis selama proses penyusunan tesis ini.

2. Yang terhormat dr. Iman Helmi Effendi, MKed(OG), SpOG(K), selaku pembimbing kedua, yang dengan penuh kesabaran dan ketekunan dalam membimbing, memberi masukan dan koreksi kepada penulis selama proses penyusunan tesis ini.

3. Yang terhormat dr. Oratna Ginting, SpKK, sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.

4. Yang terhormat dr. Ariyati Yosi, MKed(KK), SpKK, sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.

5. Yang terhormat dr. Kristo A Nababan, MKed(KK), SpKK, sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.

6. Yang terhormat Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto Mahadi, SpKK(K), sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, sebagai guru besar yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

7. Yang terhormat dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K), sebagai Ketua Program Studi Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

8. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.

9. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

10.Yang terhormat para Guru Besar, (Alm) Prof. Dr. dr. Marwali Harahap, SpKK(K), Prof. Dr. Mansyur A. Nasution, SpKK(K), serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP. H. Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan, yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah membantu dan membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

11.Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Direktur RSU. Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.

12.Yang terhormat dr. Taufik Ashar M.Kes, selaku pembimbing metodologi penelitian, yang telah membantu saya dalam mengolah dan memberikan koreksi pada penelitian ini.

13.Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di RSUP. H. Adam Malik Medan, RSU Dr. pirngadi Medan, atas bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selama ini.

14.Yang tercinta kedua orangtua saya (Alm). Drs. H. Zein Ziwar dan Hj. Salmah Thahir, yang dengan penuh cinta kasih, keikhlasan, doa, kesabaran, dan pengorbanan yang luar biasa untuk mengasuh, mendidik, dan membesarkan saya. Tiada ungkapan yang mampu melukiskan betapa bersyukurnya saya mempunyai kedua orangtua seperti kalian. Kiranya hanya Allah SWT, yang dapat membalas segala kebaikan kalian.

15.Yang tercinta kedua mertua saya, Drs. H. A.W. Effendi, dan Hj. Salmah yang telah banyak membantu memberikan dorongan dan doa dalam masa pendidikan saya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Kiranya Allah SWT, yang dapat membalas segala kebaikan kalian.

16.Buat suamiku yang tercinta dan kusayangi Adi Azhari Effendi, MBA, kamu adalah sumber inspirasi dan kebanggaanku, terima kasih yang sebesar-besarnya untuk dukungan moril, materil, serta perhatian atas segala pengorbanan, kesabaran dan pengertiannya selama ini. Doa dan semangat darimu merupakan salah satu sumber kekuatan saya dalam menjalani suka duka selama masa pendidikan ini.

17.Yang terkasih Kakak saya, Ir. Elvira dan Abang saya Ir. Ridha Taufik MT, terima kasih atas doa, dukungan dan pengertian yang telah kalian berikan kepada saya selama ini.

18.Yang tercinta teman-teman seangkatan sekaligus menjadi sahabat saya pada peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU (dr. Vera Madonna MKed(KK), SpKK, dr. Silvia Theresia Bangun MKed(KK), SpKK, dr. T. Aliansyah MKed(KK), SpKK, dr. Lora Desika Kaban, dr. Ridha Raudha dan dr. Nita Andrini) yang telah banyak memberikan dukungan semangat selama masa pendidikan ini. 19.Yang tercinta sahabat-sahabat saya, dr. Juliyanti Tarigan MKed(KK),

SpKK, dr. Riri A. Arisyafrin MKed(KK), SpKK, dr. Maulina MKed(KK), SpKK, dan dr. E. Heriawati, yang telah menjadi teman berbagi cerita suka dan duka selama menjalani masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini. 20.Yang terhormat seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter

Sumatera Utara yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu atas segala bantuan, dukungan, dan kerjasama yang telah diberikan kepada saya selama menjalani masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini.

Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan.Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan tesis ini. Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Akhir kata, perkenankanlah saya untuk menyampaikan permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan atau kekhilafkan yang telah saya lakukan selama proses penyusunan tesis dan selama menjalani masa pendidikan ini.

Semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang telah diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah, SWT. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Mei 2015 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... iv

DAFTAR TABEL ... vi

DAFTAR GAMBAR ... vii

DAFTAR LAMPIRAN ... viii

DAFTAR SINGKATAN ... ix

ABSTRAK ... x

ABSTRACT ... xi

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 4

1.4 Manfaat Penelitian ... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Vaginosis Bakterial ... 6

2.1.1 Definisi ... 6

2.1.2 Sejarah ... 7

2.1.3 Epidemiologi ... 8

2.1.4 Etiologi ... 9

2.1.5 Faktor Risiko ... 10

2.1.6 Patogenesis ... 11

2.1.7 Gambaran Klinis ... 12

2.1.8 Diagnosis ... 13

2.1.9 Diagnosis Banding ... 16

2.1.10 Penatalaksanaan ... 17

2.1.11 Komplikasi ... 18

2.2 Kriteria Amsel ... 18

2.3 Pewarnaan Gram ... 19

2.3.1 Definisi ... 19

2.3.2 Perbedaan Gram Positif dan Negatif Beserta Contohnya ... 20

2.3.3 Mekanisme Penyerapan Zat Warna Gram Positif dan Gram Negatif ... 20

2.4 Kerangka Teori... 22

2.5 Kerangka Konsep ... 23

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian ... 24

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 24

3.2.1 Waktu Penelitian ... 24

3.2.2 Tempat Penelitian ... 24

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 24

3.3.1 Populasi Target ... 24

3.3.2 Populasi Terjangkau ... 25

3.3.3. Sampel Penelitian ... 25

3.4 Besar Sampel ... 25

3.5 Cara Pengambilan Sampel Penelitian ... 26

3.6 Identifikasi Variabel ... 26

3.6.1 Variabel Bebas ... 26

3.6.2 Variabel Terikat ... 26

3.7 Kriteria Inklusi dan Kriteria Ekslusi ... 26

3.7.1 Kriteria Inklusi ... 26

3.7.2 Kriteria Eksklusi ... 27

3.8 Alat, Bahan dan Cara Kerja ... 27

3.8.1 Alat ... 27

3.8.2 Cara Kerja ... 27

3.9 Definisi Operasional... 30

3.9.1 Wanita dengan Sekret Vagina Abnormal ... 30

3.9.2 Kriteria Amsel ... 30

3.9.3 Pemeriksaan Basah ... 30

3.9.4 Clue Cells ... 31

3.9.5 pH Vagina ... 31

3.9.6 Whiff Test ... 31

3.9.7 Pewarnaan Gram ... 31

3.9.8 Vaginosis Bakterial ... 31

3.9.9 Sensitivitas ... 31

3.9.10 Spesifisitas ... 32

3.9.11 Positive Predictive Value ... 32

3.9.12 Negative Predictive Value ... 32

3.10 Kerangka Operasional ... 33

3.11 Analisis data ... 34

3.12 Ethical clearence ... 34

BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 35

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan ... 41

5.2. Saran ... 41

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2.1 Sistem Penilaian Skor Nugent ... 14 Tabel 2.2 Interpretasi dari Skor Nugent ... 15 Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok Umur 35 Tabel 4.2 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan pendidikan ... 36 Tabel 4.3 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan ... 37 Tabel 4.4 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Status

Perkawinan ... 38 Tabel 4.5 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pemakaiain

Douching ... 38 Tabel 4.6 Diagnosis VB Berdasarkan Kriteria Amsel ... 39 Tabel 4.7 Diagnosis VB Berdasarkan Skor Nugent pada Pewarnaan

Gram ... 39 Tabel 4.8 Sensitifitas dan Spesifitas Kristeria Amsel terhadap VB ... 40

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1 Kerangka Teori ... 22 Gambar 2.2 Kerangka Konsep ... 23 Gambar 3.1 Kerangka Operasional ... 33

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

Lampiran 1.Naskah Penjelasan Kepada Pasien ... 45

Lampiran 2. Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian ... 47

Lampiran 3. Status Penelitian ... 48

Lampiran 4. Ethical Clearence ... 51

Lampiran 5. Master Data ... 52

Lampiran 6. Output Penelitian ... 54

Lampiran 7. Riwayat Hidup ... 56

DAFTAR SINGKATAN

CDC = Centre for Disease Control and Prevention

GO = Gonorrhoeae

HIV = Human Imunodeficiency Virus

H2O2 = Hidrogen Peroksidase

IMS = Infeksi Menular Seksual

IUD = Intra Uterine Device

IRT = Ibu Rumah Tangga

KA = Kondiloma Akuminata

KmnO4 = Kalium permanganat

KOH = Potasium hidroksidase

KVV = Kandidiasis Vulvovaginalis NaCl = Natrium klorida

pH = Potential of Hidrogen

PNS = Pegawai Negeri Sipil

RSU = Rumah Sakit Umum

RSUD = Rumah Sakit Umum Daerah

RSUP = Rumah Sakit Umum Pusat

SD = Sekolah Dasar

SMP = Sekolah Menengah Pertama

SMA = Sekolah Menegah Atas

SMF = Satuan Medis Fungsional

UJI DIAGNOSTIK KRITERIA AMSEL PADA PASIEN VAGINOSIS BAKTERIAL DI RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

Liza Arianita,Kristina Nadeak, Iman Helmi Effendi,

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP. H. Adam Malik-Indonesia

ABSTRAK Latar Belakang

Vaginosis bakterial adalah suatu keadaaan abnormal pada ekosistem vagina, yang ditandai adanya konsentrasi Lactobacillus sebagai flora normal vagina digantikan oleh konsentrasi tinggi bakteri anaerob, terutama Bacteroides sp., Mobilluncus

sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis. Baku emas untuk

menegakkan diagnosis vaginosis bakterial adalah skor Nugent pada pewarnaan Gram, namun jarang dilakukan. Kriteria Amsel merupakan metode yang cepat dan akurat untuk mendiagnosis vaginosis bakterial.

Tujuan

Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan skor Nugent pada pewarnaan Gram sebagai baku emas dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial.

Metode

Penelitian ini merupakan uji diagnostik yang bersifat analitik dengan pendekatan potong lintang (cross sectional). Dua puluh empat orang pasien dengan sekret vagina abnormal yang berobat ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poliklinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP. H. Adam Malik Medan. Terhadap subjek penelitian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis, kemudian dilakukan pemeriksaan dengan kriteria Amsel dan skor Nugent berdasarkan pewarnaan Gram.

Hasil

Nilai diagnostik kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial memiliki sensitivitas 95,24%, spesifisitas 100%, positive predictive value (PPV) 100% dan

negative predictive value (NPV) 75%.

Kesimpulan

Hasil penelitian ini menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan dengan standar baku emas tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.

Kata Kunci

DIAGNOSTIC TEST OF AMSEL CRITERIA IN BACTERIAL VAGINOSIS PATIENT AT RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

Liza Arianita,Kristina Nadeak, Iman Helmi Effendi,

Department of Dermatology and Venereology Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara Haji Adam Malik General Hospital, Medan – Indonesia

ABSTRAK Introduction

Bacterial vaginosis is an abnormal environment due to vaginal ecosystem, characterized by the concentration of Lactobacillus as vagina normal flora replaced by high concentration of anaerobic bacteria, especially Bacteroides sp.,

Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis. The gold

standard to diagnosed bacterial vaginosis is Nugent score on Gram staining but rarely do. Amsel criteria is the fastest and accurate.

Objective

To determine the sensitivity and specificity compared Amsel criteria on Gram staining Nugent score as the gold standard in the diagnosis of bacterial vaginosis.

Methode

This study is an analytic diagnostic test, cross sectional design. Twenty four patient with abnormal vaginal discharge which went to Dermatology Division and Obstetric and Gynecology Haji Adam Malik General Hospital Medan. All were examined by Amsel criteria and Nugent score based on Gram staining.

Result

Examination of Amsel criteria in diagnosing bacterial vaginosis compared with the gold standard on Gram staining Nugent score had a sensitivity 95,24%, specificity 100%, positive predictive value (PPV) 100% and negative predictive value (NPV) of 75%.

Conclusion

Amsel criteria diagnostic value for diagnose bacterial vaginosis compared to gold standard on Gram stain Nugent score is not significantly different.

Kata Kunci

UJI DIAGNOSTIK KRITERIA AMSEL PADA PASIEN VAGINOSIS BAKTERIAL DI RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

Liza Arianita,Kristina Nadeak, Iman Helmi Effendi,

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP. H. Adam Malik-Indonesia

ABSTRAK Latar Belakang

Vaginosis bakterial adalah suatu keadaaan abnormal pada ekosistem vagina, yang ditandai adanya konsentrasi Lactobacillus sebagai flora normal vagina digantikan oleh konsentrasi tinggi bakteri anaerob, terutama Bacteroides sp., Mobilluncus

sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis. Baku emas untuk

menegakkan diagnosis vaginosis bakterial adalah skor Nugent pada pewarnaan Gram, namun jarang dilakukan. Kriteria Amsel merupakan metode yang cepat dan akurat untuk mendiagnosis vaginosis bakterial.

Tujuan

Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan skor Nugent pada pewarnaan Gram sebagai baku emas dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial.

Metode

Penelitian ini merupakan uji diagnostik yang bersifat analitik dengan pendekatan potong lintang (cross sectional). Dua puluh empat orang pasien dengan sekret vagina abnormal yang berobat ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poliklinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP. H. Adam Malik Medan. Terhadap subjek penelitian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis, kemudian dilakukan pemeriksaan dengan kriteria Amsel dan skor Nugent berdasarkan pewarnaan Gram.

Hasil

Nilai diagnostik kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial memiliki sensitivitas 95,24%, spesifisitas 100%, positive predictive value (PPV) 100% dan

negative predictive value (NPV) 75%.

Kesimpulan

Hasil penelitian ini menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan dengan standar baku emas tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.

Kata Kunci

DIAGNOSTIC TEST OF AMSEL CRITERIA IN BACTERIAL VAGINOSIS PATIENT AT RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN

Liza Arianita,Kristina Nadeak, Iman Helmi Effendi,

Department of Dermatology and Venereology Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara Haji Adam Malik General Hospital, Medan – Indonesia

ABSTRAK Introduction

Bacterial vaginosis is an abnormal environment due to vaginal ecosystem, characterized by the concentration of Lactobacillus as vagina normal flora replaced by high concentration of anaerobic bacteria, especially Bacteroides sp.,

Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis. The gold

standard to diagnosed bacterial vaginosis is Nugent score on Gram staining but rarely do. Amsel criteria is the fastest and accurate.

Objective

To determine the sensitivity and specificity compared Amsel criteria on Gram staining Nugent score as the gold standard in the diagnosis of bacterial vaginosis.

Methode

This study is an analytic diagnostic test, cross sectional design. Twenty four patient with abnormal vaginal discharge which went to Dermatology Division and Obstetric and Gynecology Haji Adam Malik General Hospital Medan. All were examined by Amsel criteria and Nugent score based on Gram staining.

Result

Examination of Amsel criteria in diagnosing bacterial vaginosis compared with the gold standard on Gram staining Nugent score had a sensitivity 95,24%, specificity 100%, positive predictive value (PPV) 100% and negative predictive value (NPV) of 75%.

Conclusion

Amsel criteria diagnostic value for diagnose bacterial vaginosis compared to gold standard on Gram stain Nugent score is not significantly different.

Kata Kunci

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Vaginosis bakterial (VB) adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina yang ditandai adanya konsentrasi Lactobacillus sebagai flora normal vagina digantikan oleh konsentrasi tinggi bakteri anaerob, terutama Bacteroides sp., Mobilluncus sp., Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis.1-6

Vaginosis bakterial disebabkan pertumbuhan yang berlebihan bakteri yang mengalami kolonisasi divagina. Dominasi Lactobacillus, digantikan oleh berbagai jenis organisme gram positif maupun gram negatif seperti : Gardnerella vaginalis,

Mobilluncus sp., Bacteriodes sp., dan Mycoplasma sp., Lactobacillus sp.

Lactobacillus merupakan organisme yang mendominasi sekret vagina normal.

Organisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman pH vagina dan produksi hidrogen peroksida (H2O2) sebagai antimokroba.4 Perubahan mikrobiologis ini

menyebabkan perubahan biokimia berupa peningkatan pH vagina, produksi uap amin dan peningkatan kadar endotoksin, enzim sialidase serta glikosidase bakteri yang ditemukan pada cairan vagina.

Vaginosis bakterial bukan merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu mikroorganisme, tetapi timbul dikarenakan pertumbuhan yang berlebihan dari bakteri tersebut diatas.

1,3

5

Perubahan mikroorganisme yang merupakan penyebaab vaginosis bakterial tidak sepenuhnya diketahui, tetapi epidemiologi sindrom tersebut menunjukkan adanya keterkaitan dengan aktivitas seksual. Vaginosis bakterial sering menyebabkan gejala sekret vagina abnormal pada usia

reproduktif dengan seksual aktif.2 Dalam kaitan dengan kesehatan reproduksi, VB menyebabkan berbagai komplikasi. VB dapat menyebabkan gangguan pada kehamilan, penyakit radang panggul, korioamnionitis dan endometritis.1,2,7,8

Prevalensi VB berkisar antara 10-30% pada populasi yang berbeda diseluruh dunia.9 Prevalensi vaginosis bakterial di Indonesia cukup bervariasi. Krisnadi pada penelitiannya di Bandung mendapatkan prevalensi vaginosis bakterial sebesar 14,7%.10 Wedagama dkk di Denpasar mendapatkan 27,27%,11 dan Effendi di Medan mendapatkan 28,7%.12 Sulistyowati dkk. melakukan penelitian secara retrospektif terhadap pasien VB yang berobat di RSUD dr. Moewardi Surakarta periode Januari-Desember 2011 dijumpai sebesar 56,25%.13

Patogenesis VB masih belum jelas dan masih belum sepenuhnya dimengerti. Pada epitel vagina tidak terdapat atau terdapat peradangan minimal, maka gejala yang terjadi tampaknya diakibatkan perubahan keseimbangan ekosistem mikroorganisme vagina.14

Diagnosis VB dapat ditegakkan dengan berbagai metode, antara lain dengan menggunakan kriteria Amsel, skor Nugent pada pewarnaan Gram, pemeriksaan kultur, rapid test dan lain sebagainya.

Secara klinis VB dapat ditegakkan bila memenuhi tiga dari empat kriteria yang dideskripsikan oleh Amsel (1983).

2,15,16

2,15,16

Metode lain yang digunakan adalah metode diagnostik secara mikrobiologis, yaitu pemeriksaan skor Nugent pada pewarnaan Gram, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan digunakan sebagai baku emas diagnostik. Pemeriksaan skor Nugent pada pewarnaan Gram memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 83%.17 Skor Nugent pada pewarnaan Gram adalah pemeriksaan laboratorium

yang berguna untuk melihat polimorfonuklear dan flora mikrobial. Metode skor Nugent pada pewarnaan Gram berguna untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk diagnosis VB. Skor Nugent dengan pewarnaan Gram pada sekret vagina normal menunjukkan Lactobacillus yang dominan, sedangkan pada VB memberikan gambaran penurunan atau hilangnya mikroorganisme ini.15,17

Pada penelitian Modak dkk. tahun 2011 di India mengenai perbandingan pemeriksaan kriteria Amsel dengan metode skor Nugent untuk menegakkan diagnosis VB pada 50 orang wanita ibu rumah tangga dengan sosial ekonomi yang rendah, dikatakan bahwa hasil dari sensitivitas dan spesifisitas terhadap kriteria Amsel pada penelitian ini adalah 66,7% dan 94,7%, dengan positive predictive value 80% dan negative predictive value 90%.

Kebanyakan wanita-wanita dengan keluhan adanya sekret vagina yang tidak normal datang ke tempat praktek-praktek dokter. Kriteria Amsel merupakan metode yang cepat dan akurat untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial, kriteria Amsel dikatakan positif bila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : adanya sekret vagina yang homogen, peningkatan pH >4,5, adanya fishy odor dan ditemukannya clue cells.

6

15,16

Skor Nugent pada pewarnaan Gram merupakan baku emas dalam mendiagnosis vaginosis bakterial, namun jarang dilakukan karena membutuhkan fasilitas laboratorium, tenaga ahli, biaya yang mahal dan hasil yang lama, sehingga mendorong peneliti ingin mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan kriteria Amsel sebagai pemeriksaan yang

lazim dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan skor Nugent pada pewarnaan Gram sebagai baku emas dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan skor Nugent pada pewarnaan Gram dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial ?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas kriteria Amsel dibandingkan skor Nugent pada pewarnaan Gram dalam menegakkan diagnosis vaginosis bakterial.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengukur sensitivitas kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial.

2. Untuk mengukur spesifisitas kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial.

3. Untuk mengukur Positive Predictive Value (PPV) kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial.

4. Untuk mengukur Negative Predictive Value (NPV) kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Dalam bidang akademik/ilmiah

Menambah wawasan kepada tenaga medis mengenai kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial.

1.4.2 Untuk pelayanan masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada masyarakat tentang pengetahuan mengenai penyakit vaginosis bakterial.

1.4.3 Dalam pengembangan penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai landasan teori dan data dasar bagi penelitian-penelitian selanjutnya mengenai kejadian vaginosis bakterial.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Vaginosis Bakterial 2.1.1 Definisi

Vaginosis Bakterial (VB) adalah sindrom klinis akibat pergantian

Lactobacillus sp., penghasil hidrogen peroksidase (H2O2), yang merupakan flora

normal pada vagina dengan bakteri anaerob konsentrasi tinggi (seperti :

Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma

hominis.1-6 Vaginosis bakterial merupakan penyebab utama timbulnya sekret

vagina yang berbau tidak sedap pada wanita usia reproduktif.3

Lactobacillus sp., merupakan mikroorganisme yang mendominasi pada

wanita dengan sekret vagina normal. Mikrorganisme tersebut berperan dalam membantu pertahanan lingkungan vagina terhadap patogen dengan menjaga keasaman pH vagina dan produksi hidrogen peroksida (H2O2

Penyebab vaginosis bakterial bukan mikroorganisme tunggal. Pada suatu analisis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina

) sebagai antimokroba.4

yang berhubungan dengan vaginosis bakterial yaitu : Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis.1,18 Vaginosis bakterial ditandai oleh perubahan flora saluran genital, dominasi Lactobacillus,

digantikan oleh berbagai jenis organisme Gram positif maupun Gram negatif seperti Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp.,Bacteriodes sp., dan Mycoplasma sp. Lactobacillus memproduksi H2O2 yang mempertahankan pH vagina dalam

terjadinya pergeseran dominasi flora di vagina. Perubahan mikrobiologis ini menyebabkan perubahan biokimia berupa peningkatan pH vagina, produksi uap amin dan peningkatan kadar endotoksin, enzim sialidase serta glikosidase bakteri yang ditemukan pada cairan vagina.1,3

2.1.2 Sejarah

Sekitar 1 abad yang lalu, Doderlein menemukan basil nonmotil yang merupakan flora normal vagina wanita. Kuman tersebut dinamai Doderlein bacillus, yang akhirnya dikenal sebagai Lactobacillus. Tahun 1819 Menge dan Kronig mengisolasi mikroorganisme fakultatif serta obligata anaerob dari vagina. Studi ini mengawali pendapat bahwa flora normal vagina terdiri dari beberapa mikroorganisme dengan Lactobacillus sebagai flora normal yang dominan.2

Tahun 1913 Curtis mengungkapkan 3 hal penting bahwa sekret berasal dari vagina bukan uterus, sekret vagina berwarna keputihan dan tidak mempunyai

Doderlein bacillus dominan dan terdapat bakteri anaerob di vagina, terutama bakteri batang anaerob.2

Tahun 1950 Weaver melaporkan suatu hubungan antara tidak adanya

Lactobacillus, keberadaan spesies anaerob dan vaginitis non spesifik. Weaver berkesimpulan tidak ada mikroorganisme tunggal yang menyebabkan gejala ini.2

Tahun 1955, Gardner dan Dukes menemukan hubungan G. vaginalis dan vaginitis non spesifik, ini membuktikan G. vaginalis sebagai penyebab vaginosis non spesifik. Namun karena mereka gagal menemukan hubungan bakteri anaerob lain dan VB, selama lebih dari 25 tahun para tenaga kesehatan cenderung mengabaikan potensi mikroorganisme lain selain G. vaginalis dalam menyebabkan VB.2

2.1.3 Epidemiologi

VB merupakan infeksi vagina yang paling sering pada wanita aktif melakukan hubungan seksual. Penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik ginekologi, 10-25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang mendatangi klinik infeksi menular seksual.2

Prevalensi VB berkisar antara 10-30% pada populasi yang berbeda diseluruh dunia. Di Indonesia, Krisnadi pada penelitiannya tahun 2000 di Bandung mendapatkan prevalensi vaginosis bakterial sebesar 14,7%,10 Wedagama dkk. tahun 2000 di Denpasar mendapatkan 27,27%.11 Pada penelitian Effendi tahun 2004 di RSU dr. Pirngadi Medan dengan menggunakan kriteria Amsel dijumpai prevalensi VB sebesar 25,7%, dan dengan menggunakan pewarnaan Gram dengan skor Nugent dijumpai sebesar 28,7%.12 Sulistyowati dkk. melakukan penelitian secara retrospektif berdasarkan catatan medik pasien VB yang berobat di sub bagian IMS poliklinik kulit dan kelamin RSUD dr. Moewardi Surakarta periode Januari-Desember 2011.13 Pada penelitian ini diketahui bahwa jumlah VB sebanyak 56,25%, dengan distribusi pasien VB berdasarkan kelompok umur terbanyak adalah 25-44 tahun sebanyak 43,75%, 15-24 tahun sebanyak 31,25%. Status pernikahan terbanyak adalah menikah sebanyak 81,25%, belum menikah 12,5%, janda orang 5,25%. Faktor resiko terbanyak pasien VB adalah

douching vagina sebanyak 87,5%, 12,5% menggunakan Intra Uterine Device

(IUD). Keluhan utama terbanyak adalah keluarnya duh tubuh vagina yang disertai dengan gatal sebanyak 12 orang (75%), terdapat juga keluhan perih pada 2 orang (12,5%), dan tanpa keluhan pada 2 orang (12,5%). Keluhan utama terbanyak adalah lebih dari 14 hari sebanyak 8 orang (50%). Duh tubuh vagina terbanyak

adalah mukous sebanyak 14 orang (87,5%). Diagnosis penyerta terbanyak adalah kandidiasis vulvovaginalis sebanyak 5 orang (31,25%).), 5 orang (31,25%) VB dengan KVV, 1 orang (6,25%) dengan KA, dan 1 orang (6,25%) dengan servisitis GO.13

2.1.4 Etiologi

Penyebab VB belum diketahui dengan pasti, namun secara epidemiologi dihubungkan dengan aktifitas seksual.18,19 Ekosistem vagina normal sangat kompleks. Lactobacillus merupakan spesies bakteri yang dominan pada vagina wanita usia produktif, tetapi terdapat juga bakteri-bakteri lain yaitu bakteri aerob dan anaerob.20

Pada saat terjadi VB, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri, dimana pada keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. Ada beberapa bakteri vagina yang berhubungan dengan VB.1,2

Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif, pleomorfik, nonmotil dan tidak berkapsul, terdapat > 90% pada wanita vaginosis bakterial.

Gardnerella vaginalis dipercaya berinteraksi dengan bakteri anaerob dan

Mobiluncus hominis dan menyebabkan VB..2

Bakteri anaerob, Bacteroides sp. diisolasi sebanyak 76% dan

Peptostrepcoccus sebanyak 36% pada wanita dengan VB, pada wanita normal,

kedua tipe anaerob jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob ini dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina.

2

Mobiluncus sp., merupakan bakteri batang anaerob lengkung yang bersama

bakteri lain ditemukan pada VB.1-3 Mobiluncus hominis, merupakan agen etiologi VB bersama-sama dengan Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob.

Konsentrasinya meningkat pada wanita dengan VB 100-1000 kali daripada wanita normal.21

2.1.5 Faktor Risiko

Vaginosis bakterial dapat terjadi pada seksual aktif, namun dapat juga terjadi pada orang yang tidak seksual aktif.2,9 Studi kohort longitudinal memberikan bukti bahwa yang mempunyai pasangan seksual baru maupun mempunyai pasangan seksual banyak dan aktif menunjukkan peningkatan insiden VB.2 Pada wanita yang frekuensi seksualnya meningkat, menunjukkan perubahan pH pada lingkungan vagina selama dan setelah berhubungan seksual yang menyebabkan perubahan flora normal vagina. Bakteri patogen mendominasi flora vagina normal dengan menurunkan konsentrasi Lactobacillus yang menyebabkan pertumbuhan bakteri anaerob.2,9

Pemasangan IUD dengan adanya manipulasi secara langsung terhadap saluran maupun organ reproduksi mulai dari vagina, endometrium dan uterus dan juga terdapatnya benda asing didalam uterus akan menyebabkan reaksi inflamasi dan menggangu fisiologi organ reproduksi. Ketidakseimbangan hormon yang terjadi dengan pemasangan alat, serta tehnik, cara dan lama pemasangan adalah sangat berisiko dan dapat menggangu flora normal vagina.2,9

Studi kohort terbaru dari 182 wanita menunjukkan bahwa terjadinya VB tidak hanya berhubungan dengan pasangan seksual dan penurunan Lactobacillus

penghasil H2O2, tetapi juga berhubungan dengan penggunaan douching pada vagina. Pemakaian douching vagina yang merupakan produk untuk menjaga kebersihan wanita bisa menyebabkan terjadinya vaginosis bakterial. Douching

Merokok dikatakan berhubungan dengan terjadinya vaginosis bakterial. Berdasarkan penelitian Moris dkk di London dan Swedia, merokok berhubungan pada vaginosis bakterial. Namun hasil penelitian – penelitian ini sangat terbatas. Pada penelitian ini, merokok kemungkinan menekan infeksi sistem imun, tetapi dikatakan pada penelitian ini merokok merupakan kebiasaan yang tidak sehat.9

Di Amerika dan Inggris, kelompok ras hitam memiliki prevalensi yang tinggi terhadap vaginosis bakterial. Kelompok ini dilaporkan juga memiliki angka prevalensi tertinggi dibanding kelompok ras putih untuk penyakit seksual lainnya, seperti gonore, dan infeksi klamidia.9

2.1.6 Patogenesis

Patogenesis terjadinya masih belum sepenuhnya diketahui.4 Kebanyakan studi mempelajari patogenesis VB memfokuskan perhatian pada perubahan yang terjadi pada ekosistem mikrobial vagina.2 Vaginosis bakterial dihasilkan dari pergantian flora normal vagina, Lactobacillus dengan flora campuran yang terdiri dari Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan Mobiluncushominis.2,3,4

Lactobacillus vagina secara invitro menghambat pertumbuhan

Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob Gram negatif menghasilkan H2O2 yang

bersifat toksik dan melalui reaksi ion halide dengan peroksidase pada serviks yang merupakan bagian dari sistem antibakteria H2O2-halide-peroxidase.

Flora normal vagina yang didominasi oleh Lactobacillus memilik pH < 4,5 yang disebabkan produksi asam laktat, pada VB, pH > 4,5 akibat dominasi G. vaginalis dan bakteri anaerob.

2,3

22

Pada Gardnerella vaginalis dan bakteri anaerob dapat terjadi simbiosis, dimana Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino yang akan diubah oleh bakteri anaerob menjadi senyawa amin yang akan

menaikkan pH yang merupakan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan

Gardnerella vaginalis.23

Diperkirakan produksi amin oleh flora mikrobial melalui aktivitas derkarboksilase, menghasilkan bau amis (fishy odor) saat cairan vagina dicampur dengan KOH10% atau disebut whiff test, diduga karena volatisasi dari aromatik amin, meliputi putrescine, cadaverin dan trimethylamine pada pH alkali.

Mobiluncus diketahui juga menghasilkan trimethylamine, belum diketahui

mikroba lain yang merupakan sumber amin.2,3 Cairan vagina wanita VB mengalami peningkatan kadar endotoksin, sialidase dan glikosidase yang menurunkan musin dan viskositas.2

Peningkatan respon hospes terhadap VB didokumentasikan sebagai peningkatan kadar sitokin dan kemokin pada mukus serviks wanita VB dan penurunan sekresi leucocyte protease inhibitor.3 Efek VB pada epitel vagina dan pergantian sel epitel belum diketahui.24 Namun peningkatan konsentrasi bakteri anaerob patogen dan VB dapat meningkatkan resiko infeksi saluran genital atas, termasuk servisitis dan endrometritis.25,26

2.1.7 Gambaran Klinis

Gambaran klinis yang umum terdapat pada VB adalah bau vagina yang khas berupa bau amis seperti bau ikan. Hal ini disebabkan produksi senyawa amin berupa trimethylamin, putresin dan cadaverin oleh bakteri anaerob. Senyawa amin ini banyak menguap bila pH lingkungan meningkat, seperti saat berhubungan seksual dan saat menstruasi. Duh tampak homogen, encer, bewarna putih dan menempel pada dinding vagina atau sering kali tampak pada labia atau

2.1.8 Diagnosis

Karena tidak terdapat etiologi tunggal pada VB, kriteria klinis-kriteria Amsel digunakan untuk menegakkan diagnosis VB.1,2,5,6 Berdasarkan kriteria ini dikatakan VB apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : duh tampak homogen, encer dan bewarna putih keabu-abuan, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukan adanya

clue cells pada pemeriksaan mikroskop.16

Identifikasi clue cells dapat dilakukan dengan menggunakan Nacl 0,9% (sediaan basah). Pemeriksaan mikroskop pada sediaan basah kurang akurat dibandingkan dengan pewarnaan Gram.4 Pada pewarnaan Gram semua sediaan hapusan menunjukkan bakteri lain yang melekat pada sel epitel vagina.21 Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells dari total populasi sel.6,8,15,16

Metode lain yang digunakan adalah metode diagnostik secara mikrobiologis, yaitu pemeriksaan pewarnaan Gram dengan melihat skor Nugent, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan digunakan sebagai baku emas diagnostik. Pewarnaan Gram adalah pemeriksaan laboratorium yang cepat yang berguna untuk melihat polimorfonuklear dan flora mikrobial. Metode Nugent pada pewarnaan Gram berguna untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk diagnosis VB. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau variabel

negatif/batang Gram variabel.2,5-7,15,17 Pemeriksaan ini berdasarkan pergeseran morfotipe dari Lactobacillus yang dominan menjadi Gardnerella vaginalis dan bakteri anerob serta Mobiluncus.26

Pulasan vagina pada pewarnaan Gram dilihat dibawah mikroskop dengan pembesaran 100 kali. Skor yang diberikan adalah 0 sampai 10 berdasarkan proporsi relatif dari morfologi bakteri, yaitu apakah bentuk batang Gram positif besar, bentuk batang Gram negatif kecil dan variabel atau bentuk batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel.

Skor

8,15

Tabel 2.1 Sistem Penilaian Skor Nugent Batang Gram

Positif Besar (Lactobacillus)

Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel

(Gardnerella dan Anaerob) Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 0 1+ 2+ 3+ 4+ 0 1+ atau 2+

3+ tau 4+

Bila 0 = tidak dijumpai morfologi ; 1+ = <1 morfologi; 2+ = 1-4 morfologi; 3+ = 5-30 morfologi; 4+ = 30 morfologi atau lebih.

Penilaian dihitung berdasarkan jumlah rata-rata morfologi yang terlihat setiap lapang pandang, dan pemeriksaan pada 10 lapang pandang. Penilaian skor pada bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) adalah nilai 4+ = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 1+ = skor 3; nilai 0 = skor 4, pada bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anaerob), nilai 0 = skor 0; nilai 3+ = skor 1; nilai 2+ = skor 2; nilai 3+ = skor 3; nilai 4+ = skor 4, sedangkan pada bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel, nilai 0 = skor 0; nilai 1+ atau 2+ = skor 1; nilai 3+ atau 4+ = skor 2. Jumlah skor total

= skor bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus) + skor bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella dan anerob) + skor bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel (Mobiluncus)

*Dikutip sesuai kepustakaan no. 8,15

Tabel 2.2 Interpretasi dari Skor Nugent

Skor Total Interpretasi

0-3 Normal

4-6 Intermediate

≥ 7 Vaginosis bakterial

*Dikutip sesuai kepustakaan no. 16

Lactobacillus adalah bakteri batang Gram positif besar, yang dominan pada wanita dengan sekret vagina normal dan tanpa vaginitis. Lactobacillus

biasanya ditemukan 80-95% pada wanita dengan sekret vagina normal. Sebaliknya Lactobacillus ditemukan 25-65% pada wanita dengan VB.

Gardnerella vaginalis adalah bakteri batang Gram negatif pleomorfik yang

nonmotil dan tidak berkapsul yang diisolasi dari saluran reproduksi wanita.

Gardnerella vaginalis berhubungan dengan VB. Gardnerella vaginalis dapat diisolasi pada wanita tanpa tanda-tanda infeksi vagina. Dengan media selektif tampak G. vaginalis 40-50% pada semua wanita subur. Gardnerella vaginalis

diisolasi sekitar > 90% pada wanita dengan VB. Saat ini dipercaya Gardnerella

vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan Mycoplasma hominis

menyebabkan VB. Bakteri batang dan kokus anaerob pertama kali diisolasi dari vagina pada tahun 1897 dan dianggap berhubungan dengan sekret vagina oleh Curtis. Dari tahun 1947-1958 tiga studi menemukan hubungan bakteri batang Gram negatif anaerob (yang dikenal sebagai grup Bacteroides melaninogenicus) dan bakteri batang Gram negatif lain dengan vaginitis, dan penurunan Lactobacilli

pada wanita yang mengalami sekret vagina abnormal. Tahun 1980 Spiegel menganalisis cairan vagina dari 53 wanita dengan VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid chromatography untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina. Dapat diisolasi Bacteroides sp.

sebesar 76% dari wanita dengan VB.15 Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi dengan Gardnerella vaginalis dalam menyebabkan VB. Mobiluncus adalah bakteri batang Gram positif anaerob.

Mobiluncus selalu terjadi bersamaan dengan mikroorganisme lain yang

berhubungan dengan VB.15

Kultur dapat digunakan untuk mengetahui secara spesifik flora penyebab VB.4 Kultur Gardnerella vaginalis tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, karena Gardnerella vaginalis dan mikroorganisme lain dapat juga ditemukan pada hampir semua wanita dengan sekret vagina normal. Kultur

Gardnerella vaginalis yang positif tanpa ada gejala klinis tidak memerlukan terapi.3 Kultur tidak digunakan pada pemeriksaan rutin VB.2,15

Pap smear tidak dapat digunakan untuk diagnosis VB karena sensitivitas rendah.2,4,15 Tes diagnostik lain yang dapat digunakan adalah sistem deteksi yang cepat (rapid test) seperti rapid card for detection pH amine, detection of proline aminopeptidase pada cairan vagina, rapid colometric test for sialidae, BV Blue test, dan pemeriksaan oligonucleotida probe berdasarkan konsentrasi G. vaginalis

yang tinggi.

VB dapat didiagnosis banding dengan trikomoniasis dan kandidiasis. Pada trikomoniasis pemeriksaan hapusan vagina hampir menyerupai hapusan vagina

27

VB, namun Mobiluncus dan clue cells tidak pernah dijumpai. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan preparat basah ditemukan protozoa. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis.28

Pada kandidiasis pemeriksaan mikroskop sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang sering terjadi pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi pada vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.28

2.1.10 Penatalaksanaan

Pengobatan direkomendasikan pada wanita dengan gejala VB. Tujuan terapi pada wanita tidak hamil adalah untuk menghilangkan tanda dan gejala infeksi vagina dan mengurangi kemungkinan mendapatkan C. trachomatis, N. gonorrhoea, HIV dan penyakit IMS lainnya.29-33

Pengobatan VB yang direkomendasikan pada Sexual Transmitted Disease Treatment Guideline 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) berupa metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari atau metronidazol gel 0,75% 1 aplikator penuh (5 gram), intra vagina sekali sehari selama 5 hari atau klindamisin krim 2% 1 aplikator penuh (5 gram) saat mau tidur, selama 7 hari. Selain metronidazol dapat juga diberikan terapi berupa klindamisin oral dengan dosis 2 x 300 mg selama 7 hari. Pengobatan alternatif yang dianjurkan berupa tinidazol oral 1 x 2 gram selama 2 hari, klindamisin ovules 100 mg intravagina saat mau tidur selama 3 hari.2,29,30

Pria pasangan seksual wanita dengan VB tidak perlu diterapi. Beberapa penelitian memperlihatkan tidak ada efek yang bermakna dari pengobatan terhadap pria pasangan seksual dalam hal keluhan dan gejala klinis.29-36

Pada masa kehamilan, pengobatan VB yang direkomendasikan pada

Sexual Transmitted Disease Treatment Guidelines 2010 oleh Centre for Disease Control and Prevention (CDC) dapat diberikan metronidazol oral 2 x 500 mg selama 7 hari, metronidazol 3 x 250 mg selama 7 hari, dan klindamisin oral 2 x 300 mg selama 7 hari. Keuntungan terapi VB pada wanita hamil adalah dapat menurunkan gejala dan tanda-tanda infeksi pada vagina dan menurunkan risiko infeksi komplikasi yang berhubungan VB pada wanita hamil.29

2.1.11 Komplikasi

Vaginosis bakterial paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi.36,37 VB merupakan faktor resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah.38 Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah mendapat penyakit infeksi menular seksual lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes genital dan Human Imunodeficiency Virus

(HIV).33 VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV melalui mekanisme diantaranya karena pH vagina yang meningkat, berkurangnya jumlah

Lactobacillus sp. Penghasil H202

Adalah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Berdasarkan kriteria ini dikatakan apabila terdapat 3 dari 4 kriteria berikut : adanya sekret vagina yang homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina, peningkatan pH vagina > 4,5, adanya fishy odor dari cairan vagina yang dan produksi enzim oleh flora VB yang menghambat imunitas terhadap HIV. 2,15,39

ditetesi KOH 10% (whiff test) dan ditemukannya adanya clue cells pada pemeriksaan mikroskop.1,15

Penentuan pH vagina dalam kriteria Amsel adalah dengan menggunakan kertas lakmus yang diletakkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar, dan pH vagina normal adalah 3,8 - 4,2. Pada 80-90% pasien vaginosis bakterial ditemukan pH vagina > 4,5.2,6,8,15

Whiff test pada kriteria Amsel dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil dari alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan vaginosis bakterial.2,6,8

Clue cells adalah sel epitel yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina dalam jumlah banyak sehingga batas sel menjadi tidak jelas, memiliki ukuran yang lebih besar dari sel epitel vagina normal, bentuk ireguler, inti lebih dari satu, dan memiliki sitoplasma yang keruh. Dalam mendiagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel, menunjukkan lebih dari 20 % clue cells

dari total populasi sel.

Pewarnaan Gram pertama kali diuraikan dan dipublikasikan oleh seorang ahli bakteriologi Denmark Hans Christian Gram pada tahun 1884.

6,8,12

2.3 Pewarnaan Gram 2.3.1 Definisi

40

Pewarnaan Gram bertujuan untuk mengetahui bakteri Gram positif atau bakteri Gram negatif yang memiliki struktur yang berbeda terutama pada dinding selnya.Pewarnaan Gram sangat penting dalam proses pengidentifikasian bakteri. Dengan mengetahui jenis bakteri Gram negatif atau Gram positif.40,41

2.3.2 Perbedaan Gram Positif dan Negatif Beserta Contohnya

Perbedaan warna antara bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif adalah pada dinding selnya. Bila dalam suatu pewarnaan Gram ditemukan bakteri berwarna ungu akibat pewarnaan karbol gentian violet maka bakteri tersebut adalah Gram positif yang mempertahankan zat bewarna ungu. Dan bila ditemukan bakteri bewarna merah akibat pewarnaan fuschin maka bakteri tersebut adalah bakteri Gram negatif.40-42

2.3.3 Mekanisme Penyerapan Zat Warna oleh Gram Positif dan Gram Negatif

Pada pewarnaan Gram ini, bakteri yang telah difiksasi dengan panas sehingga membentuk pada kaca objek diwarnai dengan pewarna basa yaitu kristal violet. Karena warna ungu mewarnai seluruh sel, maka pewarna ini disebut pewarna primer (primary stain). Selanjutnya mordant (penajam). Setelah iodin dicuci dengan baik, bakteri Gram positif maupun Gram negatif tampak berwarna ungu. Selanjutnya noda spesimen dicuci dengan alkohol yang merupakan

decolorizing agent (senyawa peluntur warna) yang pada spesies bakteri tertentu dapat menghilangkan warna ungu dari sel. Setelah alkohol dicuci, noda spesimen diwarnai kembali dengan fuschin yang merupakan pewarna basa berwarna merah. Bakteri yang tetap berwarna ungu digolongkan ke dalam Gram positif, sedangkan bakteri yang berwarna merah digolongkan ke dalam Gram negatif.

Dunkelberg merupakan orang yang pertama mengusulkan pemeriksaan hapusan vagina dengan menggunakan pewarnaan Gram untuk diagnosis VB. Spiegel dkk kemudian mempublikasikan petunjuk klinis dari pewarnaan Gram. Sistem skoring pada pewarnaan Gram dipakai sebagai metode standar untuk

diagnosis VB. Pemeriksaan pewarnaan Gram ini memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 83%.2,41

Baku emas diagnosis VB adalah pemeriksaan pewarnaan Gram dengan melihat skor Nugent, dimana metode ini telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Metode Nugent menilai berbagai morfologi flora vagina pada sediaan hapus pewarnaan Gram, untuk mendeteksi pergeseran flora normal vagina oleh mikroorganisme lain. Skoring berdasarkan tiga morfotipe, yaitu : bakteri batang Gram positif besar (Lactobacillus), bakteri batang Gram negatif kecil atau bervariabel (Gardnerella dan bakteri batang anaerob) dan bakteri batang bengkok Gram negatif/bakteri Gram variabel.2,5,16

2.4 Kerangka Teori

Gambar 2.1. Kerangka Teori Penelitian

Diagnosis

Pewarnaan Gram

Faktor risiko : -Aktifitas seksual -IUD

-Douching

-Merokok -Ras

Etiologi gangguan keseimbangan

mikroorganisme,

contohnya : bakteri batang Gram positif besar

(Lactobacilus), bakteri batang Gram negatif kecil dan variabel (Gardnerella

dan aneorob), bakteri batang bengkok Gram negatif/batang Gram variabel

Kriteria Amsel

VAGINOSIS BAKTERIAL

Rapid test

Sekret vagina putih keabu-abuan Fishy odor

(whiff test (+)) pH vagina >4,5

Clue cells >20%

Rapid card for detection pH amine Rapid colometric test

for sialidase BV Blue test

2.5 Kerangka Konsep

Kriteria Amsel (tiga dari empat)

Pewarnaan Gram :

Skor Nugent ≥7

Diagnosis Vaginosis Bakterial Sekret vagina putih

keabu-abuan

Fishy odor

(whiff test (+)) pH vagina >4,5

Clue cells >20%

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu uji diagnostik yang bersifat analitik dengan pendekatan potong lintang (cross-sectional).

3.2 Waktu dan tempat penelitian 3.2.1 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan dari bulan Februari 2014 sampai bulan Oktober 2014.

3.2.2 Tempat Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan di poli Infeksi Menular Seksual unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poli Ginekologi dan poli Ibu Hamil unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.2.3 Tempat Pemeriksaan

Pemeriksaan sampel dilakukan dilaboratorium klinik Prodia jl. S. Parman Medan.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Target

Wanita dengan sekret vagina abnormal yang berobat ke poli Infeksi Menular Seksual unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poli Ginekologi dan poli Ibu Hamil unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Haji Adam Malik Medan.

3.3.2 Populasi Terjangkau

Wanita dengan sekret vagina abnormal yang berobat ke ke poli Infeksi Menular Seksual unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poli Ginekologi dan poli Ibu Hamil unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Haji Adam Malik Medan sejak bulan Februari 2014 sampai bulan Oktober 2014.

3.3.3 Sampel Penelitian

Wanita dengan sekret vagina abnormal yang berobat ke ke ke poli Infeksi Menular Seksual unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan poli Ginekologi dan poli Ibu Hamil unit rawat jalan Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Haji Adam Malik Medan sejak bulan Februari 2014 sampai bulan Oktober 2014, yang memenuhi kriteria inklusi.

3.4 Besar Sampel

Untuk menghitung besar sampel penelitian, maka digunakan rumus berikut :

Rumus :

n = Zα2 sen (1 – sen) d2P

Keterangan :

n = Besar sampel

Zα = Tingkat kesalahan ditetapkan sebesar 5% sehingga Zα = 1,96

Sen = Sensitivitas yang diinginkan dari pemeriksaan yang diuji nilai diagnostiknya: 99%

d = Presisi penelitian ditetapkan sebesar 10%

n = (1,96)2 x 0,99x (1 – 0,91) (0,1)2x 0,20

= (1,96)2 x 0,99 x 0,01 0,01 x 0,0020 = 3,8416 x 0,99 x 0,01

0,0020

=

a. Wanita yang sudah pernah berhubungan seksual

0,0380

0,0020 = 19,01 = 20 sampel

Jadi jumlah sampel minimal dalam penelitian ini adalah 20 orang

3.5 Cara Pengambilan Sampel Penelitian

Cara pengambilan sampel penelitian dilakukan dengan metode consecutive sampling.

3.6 Identifikasi Variabel 3.6.1. Variabel Bebas

Kriteria Amsel dan pewarnaan Gram.

3.6.2. Variabel Terikat

Vaginosis bakterial

3.7 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi 3.7.1 Kriteria Inklusi

3.7.2 Kriteria Eksklusi

a. Wanita dengan sekret vagina abnormal yang sedang mengalami menstruasi pada saat kunjungan.

b. Wanita dengan sekret vagina abnormal yang sedang dalam pengobatan antimikroba sistemik atau topikal pada vagina dalam 72 jam.

3.8 Alat, Bahan dan Cara Kerja 3.8.1 Alat

a. Alat steril : swab, spekulum, sarung tangan

b. Alat nonsteril : kaca objek, kaca penutup, tabung reaksi dan rak tabung, mikroskop dan bunsen/api spritus, wadah untuk mencuci kaca objek,

kertas pengering, mikroskop, alat pengukur waktu.

3.8.2 Cara kerja

a. Pengambilan sampel pada wanita yang mengalami sekret vagina abnormal di unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dan unit rawat jalan Departemen/SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Haji Adam Malik Medan dan dilakukan setelah penandatanganan

informedconsent.

b. Pengambilan spesimen

1) Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan serta anjuran untuk tidak perlu merasa takut.

2) Pasien berbaring dalam posisi litotomi

3) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan sebelum melakukan pemeriksaan 4) Bila pada daerah vulva terdapat banyak duh tubuh, cuci dahulu dengan

5) Setiap pengambilan bahan untuk pemeriksaan harus menggunakan spekulum/sengkelit/kapas lidi/swab steril

6) Ambil spekulum cocor bebek dengan tangan kanan.

7) Buka labia majora dengan tangan kiri  masukkan spekulum dalam keadaan tertutup dan posisi tegak/vertikal kedalam vagina (900

8) Masukkan spekulum pelan-pelan sampai ke ujung dan putar perlahan-lahan sambil membuka mulut spekulum sehingga posisi mendatar/ horizontal 180

)

0

9) Spekulum kemudian dibuka, lalu lampu sorot diarahkan ke vagina dengan bantuan asisten, cari portio serviks lalu spekulum dikunci sehingga serviks terfiksasi.

.

10) Bersamaan dengan memasukkan spekulum, amati apakah terdapat duh tubuh vagina dan atau serviks.

11) Pengambilan spesimen pada dinding vagina dengan menggunakan cotton swab steril sebanyak dua swab. Swab pertama untuk pemeriksaan sediaan basah dan swab kedua untuk pemeriksaan Gram.

12) Spekulum dilepas dengan cara melepas kunci terlebih dahulu sehingga kunci dalam keadaan tertutup, putar spekulum 900

c. Pemeriksaan sediaan basah Nacl 0,9%

sehingga daun spekulum dalam posisi tegak lalu spekulum dikeluarkan perlahan-lahan.

1. Siapkan kaca objek dan kaca penutup.

3. Bahan dan duh tubuh dari swab steril yang diambil dari dinding vagina dicampurkan pada tetesan larutan NaCl tersebut, dan segera tutup dengan kaca penutup.

4. Sediaan basah segera diperiksa dengan mikroskop dengan pembesaran 10 x dan 400 x.

Yang dicari pada sediaan basah : sel epitel vagina. Pada pemeriksaan sediaan basah dari kriteria Amsel ditemukan adanya clue cells (lebih dari 20%)

d. Penetesan KOH (Whiff test / tes Amin)

1. Pada akhir pemeriksaan in spekulo, spekulum dikeluarkan secara hati-hati dan setelah itu cairan yang berada di spekulum ditetesi larutan KOH 10%. 2. Cara lain dengan mengambil cairan vagina dan diteteskan pada kaca objek

yang sebelumnya ditetesi dengan KOH 10%.

Yang dicari pada pemeriksaan KOH 10% adalah bau amis atau bau amin yang terdeteksi setelah penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina.

e. Penentuan pH Vagina

1. Letakkan kertas pH pada dinding vagina. Cegah kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH yang tinggi.

2. Sesuaikan kertas pH dengan skala warna untuk menetukan nilai pH. f. Pembuatan pewarnaan Gram

1) Pembuatan pewarnaan :

a) Tuangkan karbol gentian violet, diamkan selama 3-5 menit  cuci dengan air mengalir

c) Tuangkan tetesan alkohol 96%  30-60 detik sampai warna ungu menghilang

d) Tuangkan tetesan karbol fuchsin 1-2 menit e) Cuci dengan air  keringkan

4) Pemeriksaan mikroskopis :

a) Tetesi kaca objek dengan minyak emersi pada sediaan Gram.

b) Pada sediaan hapus Gram diperiksa : Jumlah bakteri (morfologi batang Gram positif berukuran besar, batang Gram negatif kecil dan variabel dan batang bengkok Gram negatif/batang gram-variabel).

3.9 Definisi Operasional

3.9.1 Wanita dengan sekret vagina abnormal

Adalah wanita yang mengeluhkan keputihan atau sekret ataupun cairan vagina yang tidak biasanya dan yang mengalami perubahan jumlah, bau dan warna.

3.9.2 Kriteria Amsel

Adalah kriteria pemeriksaan dan analisis cairan vagina yang digunakan untuk mendiagnosis vaginosis bakterial, dimana diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya paling sedikit 3 dari 4 tanda-tanda berikut : sekret vagina berwarna putih keabu-abuan yang homogen, pH cairan vagina >4,5, adanya fishy odor bila ditetesi dengan KOH 10% (whiff test), adanya clue cells (>20%).

3.9.3 Pemeriksaan Basah

Adalah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dengan menggunakan Nacl 0,9%, berguna untuk melihat adanya clue cells.

3.9.4 Clue cells

Adalah sel epitel yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina dalam jumlah banyak sehingga batas sel menjadi tidak jelas.

3.9.5 pH vagina

Adalah derajat keasaman vagina yang diukur dengan menggunakan kertas dengan indikator warna, dan pada vaginosis bakterial pH menunjukkan > 4,5

3.9.6 Whiff Test

Adalah pemeriksaan dengan cara pengambilan sekret vagina yang lalu diteteskan pada kaca objek yang sebelumnya telah diteteskan KOH 10%. Whift test dikatakan positif bila dijumpai bau amis (fishy odor).

3.9.7 Pewarnaan Gram

Adalah pemeriksaan laboratorium yang berguna untuk melihat skor Nugent untuk pengidentifikasian bakteri.

3.9.8 Vaginosis Bakterial

Adalah sindrom klinik yang terjadi akibat pergantian Lactobacillus sp. penghasil H2O2 yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob

dalam konsentrasi tinggi contoh : Bacteroides sp, Mobilluncus sp., G. vaginalis

dan Mycoplasma hominis, yang didiagnosis dengan kriteria Amsel dan skor

Nugent pada pewarnaan Gram.

3.9.9 Sensitivitas

Adalah proporsi subjek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibandingkan seluruh subyek yang sakit (positif benar ditambah negatif semu), atau kemungkinan bahwa uji diagnostik positif bila dilakukan pada subyek yang sakit.

3.9.10 Spesifisitas

Adalah proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar ditambah positif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sehat. Spesifisitas memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit.

3.9.11 Positive Predictive value (PPV)

Adalah probabilitas seseorang menderita penyakit bila hasil uji diagnostiknya positif.

3.9.12 Negative Predictive Value (NPV)

Adalah probabilitas seseorang tidak menderita penyakit bila hasil ujinya negatif.

3.10 Kerangka Operasional

Gambar 3.1. Kerangka Operasional Penelitian Wanita dengan sekret vagina abnormal yang

telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Kriteria Amsel (tiga dari empat)

Diagnosis Vaginosis Bakterial

Dianalisis secara statistik

Pewarnaan Gram

Sensitivitas Spesifisitas

PPV NPV Sekret vagina putih

keabu-abuan

pH vagina >4,5

Fishy odor

(whiff test (+))

Clue cell > 20%

3.11 Analisis Data

Data yang terhimpun ditabulasi dalam bentuk tabel distribusi frekuensi. Analisis statistik diolah dengan memakai sistem komputer.

Untuk menilai kemampuan diagnostik kriteria Amsel dan pewarnaan Gram maka dilakukan uji sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value

(PPV) dan Negative Predictive Value (NPV).

3.12 Ethical Clearance

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan sampel biologis, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Ijin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU, Nomor 61/KOMET/FK USU/2014.

BAB 4

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan uji diagnostik kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, yang diikuti 24 pasien wanita, dimulai dari bulan Februari 2014 sampai bulan Oktober 2014.

4.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik subyek penelitian ini ditampilkan berdasarkan distribusi kelompok umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan dan pemakaian

douching.

Tabel 4.1.Karakteristik subyek penelitian berdasarkan kelompok umur

Umur n %

26-30 tahun

31-35 tahun 36-40 tahun

41-45 tahun

Jumlah

6 5 6 7 24

25 20,83 25 29,16

100

Tabel diatas menunjukkan bahwa pasien vaginosis bakterial umumnya pada kelompok umur 26-45 tahun, yang merupakan rentang umur seksual aktif. Rerata umur pasien adalah 36,38 tahun dengan umur termuda 26 tahun dan tertua 45 tahun.

Pada penelitian Effendi tahun 2004 di Medan, mendapatkan bahwa persentase terbesar pada sampel penelitiannya berada pada rentang usia 19-43 tahun.

Berdasarkan penelitian Morris MC dkk tahun 2012 di Inggris, persentase kelompok umur terbanyak pada pasien VB dijumpai pada kelompok umur 25-29 tahun (30,9%), dengan rentang umur termuda pada umur 16 tahun dan umur tertua pada umur 44 tahun.24

Pada penelitian Modak dkk tahun 2011 di India, pada 12 pasien VB, mendapatkan rerata umur pasien VB adalah 28,33 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa pasien vaginosis bakterial terbanyak adalah pada usia reproduktif.

Pendidikan

Tabel 4.2.Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pendidikan

n %

Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi Jumlah 0 1 6 14 3 24 0 4,10 25,00 58,30 12,50 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa pasien vaginosis bakterial umumnya pada kelompok berpendidikan sekolah menengah atas yaitu sebesar 14 pasien (58,30%) diikuti kelompok pendidikan sekolah menengah pertama yaitu sebesar 6 pasien (25,00%).

Dari penelitian Anggarwati dkk tahun 2002 di RSUP dr. Kariadi Semarang, mendapatkan tingkat pendidikan terbesar pada pasien vaginosis bakterial adalah pada kelompok sekolah menengah atas, yaitu sebesar 35%.43

Effendi tahun 2004 di Medan, mendapatkan persentase pendidikan terbesar pada pasien VB pada kelompok pendidikan sekolah menengah atas (SMA) yaitu sebesar 54,0%.12

Penelitian Modak dkk tahun 2011 di India pada 12 pasien VB, mendapatkan persentase kelompok pendidikan terbesar adalah kelompok pendidikan menengah atas yaitu sebesar 7 pasien (58,33%).6

Pekerjaan

Perbedaan tingkat pendidikan akan mempengaruhi tingkat pengetahuan mengenai faktor penyebab, pemicu, tindakan pencegahan, serta sikap dan prilaku dalam menghadapi efek psikososial yang akan timbul. Pasien dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi diharapkan memiliki tingkat pemahaman yang lebih baik mengenai penyakit vaginosis bakterial.

Tabel 4.3.Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan

n %

Ibu Rumah Tangga (IRT) Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pegawai Swasta Wiraswasta Lain-lain Jumlah 19 5 0 0 0 24 79,16 20,83 0 0 0 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa kelompok pekerjaan terbanyak adalah pada kelompok ibu rumah tangga (IRT) yaitu sebesar 19 pasien (79,16%).

Dari penelitian Nuswil dkk, tahun 2003 di 2 RSU pemerintah dan beberapa klinik swasta di Palembang juga mendapatkan kelompok sampel penelitian terbesar pada pasien VB adalah ibu rumah tangga yaitu sebesar 71,9%.44

Pada penelitian Effendi tahun 2004 di Medan mendapatkan persentase terbesar sampel penelitiannya pada pasien VB adalah pada kelompok ibu rumah tangga, yaitu sebesar 65,3%, dan diikuti pegawai negeri sipil sebesar 13,3%.6

Tabel 4.4. Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Status Perkawinan

Status Perkawinan n %

Menikah Tidak Janda Jumlah 22 1 1 24 91,66 4,16 4,16 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa kelompok status perkawinan terbanyak adalah kelompok status perkawinan menikah yaitu sebesar 91,66%.

Berdasarkan penelitian Mahdinejad tahun 2011 di Iran didapatkan persentase terbesar untuk status perkawinan adalah sebesar 94%, disebutkan bahwa vaginosis bakterial paling sering ditemukan pada wanita yang memiliki aktivitas seksual yang tinggi.7

Pada penelitian Modak dkk tahun 2011 pada 12 pasien VB, mendapatkan kelompok status perkawinan terbanyak adalah pada kelompok status menikah yaitu pada 12 orang pasien (100%).

Douching

6

Tabel 4.5. Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pemakaian Douching

n %

- + Jumlah 16 8 24 66,66 33,33 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa jumlah penggunaan douching dijumpai pada 8 orang pasien (33,33%), dan pasien VB yang tidak menggunakan douching

adalah sebesar 16 orang pasien (66,66%).

Newton dkk tahun 2001 di Amerika melaporkan bahwa douching

berhubungan dengan meningkatnya bakteri Gardnerella vaginalis, yaitu salah satu bakteri yang didominasi pada vaginosis bakterial.45

Pada penelitian Ness R B dkk tahun 2006 di Birmingham, dari 1200 sampel penelitiannya, mendapatkan kelompok yang menggunakan douching pada pasien VB adalah sebesar 95%.

Vaginosis bakterial (VB) 46

Kemungkinan penyebab perbedaan dengan hasil penelitian ini adalah karena faktor resiko terhadap VB adalah multifaktorial. Douching bukan satu-satunya faktor resiko terjadinya VB. Penggunaan douching di wilayah penelitian bukan merupakan metode yang umum dilakukan.

Tabel 4.6. Diagnosis VB Berdasarkan Kriteria Amsel

n %

+ -

Jumlah

20 4

24

83,3 16,7

100

Berdasarkan dari hasil pemeriksaan menggunakan kriteria Amsel didapatkan 20 orang pasien (83,3%) yang positif vaginosis bakterial, dan 4 orang pasien (16,7%) dengan hasil yang negatif.

Tabel 4.7. Diagnosis VB Berdasarkan Skor Nugent pada Pewarnaan Gram

Vaginosis bakterial (VB) n %

+ -

Jumlah

21 3

24

87,5 12,5

100

Berdasarkan dari hasil pemeriksaan menggunakan skor Nugent pada pewarnaan Gram, didapatkan 21 orang pasien (87,5%) yang positif vaginosis bakterial, dan 3 orang pasien (12,5%) dengan hasil yang negatif.

Tabel 4.8. Sensitifitas dan Spesifisitas Kriteria Amsel terhadap Vaginosis Bakterial

Kriteria Amsel Skor Nugent Jumlah

Positif Negatif

Positif 20(a) 0(b) 20

Negatif 1(c) 3(d) 4

Jumlah 21 3 24

Hasil uji diagnostik berupa sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, negative predictive value adalah sebagai berikut :

Sensitivitas = a : (a + c) x 100 % = 20 : 21 x 100% = 95,24% Spesifisitas = d : (d + b) x 100% = 3 : 3 x 100% = 100%

Positive predictive value = a : (a + b) x 100% = 20 : 20 x 100% = 100%

Negative predictive value = d : (c + d) x 100% = 3 : 4 x 100% = 75%

Nilai diagnostik pemeriksaan kriteria Amsel terhadap vaginosis bakterial pada penelitian ini, memiliki sensitivitas 95,24%, yang berarti dari 24 orang yang diduga menderita vaginosis bakterial hanya 21 orang (95,24%) yang dapat didiagnosis VB menggunakan kriteria Amsel. Nilai spesisifitas kriteria Amsel yang dihasilkan adalah 100%, selanjutnya PPV 100% dan NPV 75%.

Pada penelitian Neelam tahun 2008 terhadap 208 orang pasien vaginosis bakterial, mendapatkan 192 orang yang menderita vaginosis bakterial dengan nilai sensitivitas sebesar 92%, nilai spesifisitas sebesar 96%, positive predictive value sebesar 95% dan negative predictive value sebesar 95,3% menggunakan kriteria Amsel.

Penelitian Mehdinejad M dkk tahun 2011 di Iran terhadap 240 pasien vaginosis bakterial, mendapatkan nilai sensitivitas sebesar 66,67%, nilai spesifisitas 94,7%, positive predictive value 80% dan negative predictive value

90% menggunakan kriteria Amsel.

27

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1Kesimpulan

Hasil uji diagnostik kriteria Amsel dalam mendiagnosis vaginosis bakterial adalah :

1. Sensitivitas sebesar 95,24%. 2. Spesifisitas sebesar 99,7%.

3. Positif/ positive predictive value (PPV) sebesar 98,8%. 4. Negatif/ negative predictive value (NPV) sebesar 75%.

5.2Saran

Diagnosis vaginosis bakterial dengan menggunakan kriteria Amsel dapat dilakukan pada praktek pribadi dan didaerah yang tidak memiliki fasilitas laboratorium yang lengkap, karena pemeriksaan dengan kriteria Amsel merupakan pemeriksaan dengan cara praktis dan mudah dilakukan, tanpa biaya yang mahal dan pasien tidak harus menunggu hasil yang lama.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maskur Z, Makalew HL. VB. Dalam : Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J, editor. Infeksi menular seksual. Edisi ke-3, cetakan ke-2. Jakarta : Balai penerbit FK UI, 2007; 116-21.

2. Murtiastutik D. VB. Dalam : Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S, editor. Buku ajar infeksi menular seksual. Surabaya : Airlangga university press, 2008; 73-83.

3. Turovskiy Y, Noll KS, Chikindas M L. The aetiology of bacterial vaginosis.

Journal of Applied Microbiology 2011; 110 : 1105-28

4. Hilier S, Marrazo J, Holmes KK. Bacterial vaginosis. Dalam : Holmes KK, Mardh PA dkk, editor. Sexually transmitted disease. Edisi ke-4. New York : McGraw Hill Inc, 2008; 737-68.

5. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of Bacterial Vaginosis by Direct Gram Stain of Vaginal fluid. Journal of Clinical Microbiology 1983; 181 :170-7.

6. Modak T, Arora P, Agnes C, Ray R, Goswami S, Ghosh P, Das N K. Diagnosis of bacterial vaginosis in cases of abnormal vaginal discharge : comparison of clinical and microbiological criteria : J Infect Dev Ctries

2011; 5(5) : 353-60

7. Mehndinejad M, Khorsravi A D, Yazdizadeh H, Afshari P. Bacteriological study of vaginal discharge of pregnant women using Gram stain smar and culture : AfricanJournal of Microbiology Research 2011; 5 : 1994-8

8. B Deborah, Nelson, Macones G : Bacterial vaginosis in pregnancy :Current Findings and Future Directions : epidemiol Rev 2002; 24 : 102-8.

9. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J, Catchpole M. Bacterial vaginosis : a public health review : British Journal of Obstetrics and Gynaecology

2001; 108 : 439-50

10. Krisnadi SR. Efek pengobatan klindamisin terhadap kejadian bayi berat badan lahir rendah pada wanita dengan vaginosis bakterial, kolonosasi streptokokus Grup B dan infeksi oleh Chlamidia trachomatis. Disertasi Universitas Padjadjaran, Bandung 2000.

11. Wedagama IGNM, Suwiyoga K. Resiko partus prematurus iminens pada kehamilan dengan vaginosis bakterial. Tesis. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah, Denpasar, 2000.

12. Effendi IH, Vaginosis bakterial pada ibu hamil di RSU dr. Pirngadi Medan. Tesis bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan 2004.

13. Sulistyowati SA, Tejo BA, Kusumawardani A, dkk. Prevalensi VB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Moewardi Surakarta periode Januari-Desember 2011. Buku Makalah Lengkap I PIT XII PERDOSKI. Solo 2012; 302-11.

14. Holts E, Wathne B, Hovelius B, Mardh P A. Bacterial Vaginosis : Microbiological and Clinical Findings : Eur J. Clin Microbiol, Oct 1987; 536-41.

15. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Clinical microbiology review, Oct 1991; 485-502.

16. Livengood CH. Bacterial vaginosis : An Overview for 2009. Review in Obstetrics and Gynecology, 2009; 2(1) : 29-37.

17. Begum M, Alam N, rahman K M. Role of nycoplasma hominis in Bacterial Vaginosis. Bangladesh J Med Microbiol 2008; 02 (01) : 18-21.

18. Hay P E. Bacterial vaginosis. Journal of pediatrics, obstetrics and gynaecology, Sep/Oct 2002; 36-40.

19. Chaijareenont K, Sirimai K, Boriboonhirunsarn D, Kiriwat O. Accuracy of Nugent’s Score and Each Amsel’s Criteria in the Diagnosis of Bacterial vaginosis. J Med Assoc Thai, 2004; 87(11) : 1270-3.

20. Ayenalem S, Yusuf L, Ashenafi M. Lactid Acid Bacterial Vaginosis among Outpatients in Addis Ababa : Ethiop J Health Dev 2010; 24(3) :198-204. 21. Katherine A. Fethers, Christopher K. Fairley, Jane S. Hocking,Lyle C.

Gurrin, and Catriona S. Bradshaw. Sexual Risk Factors and Bacterial Vaginosis : A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Infectious Disease 2008; 47: 1426-35.

22. Evelyne Alesna, Mercy Pascual-Viduya dkk. Multiple Sexual partner : Risk Factor for Bacterial Vaginosis. J Microbiol Infect Dis 1996; 25(1) :1-3 23. Ison CA, Hay PE. Bacterial vaginosis : A diagnostic approach. Genitourin

Med 1992; 68 : 134-8.

24. Morris M C, Rogers P A, Kinghorn GR : Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infections : Sex Transm Inf 2001; 77 : 63-8

25. Verstraelen H, Vershelst R, Vaneechoutte M, Temmerman M. The epidemiology of bacterial vaginosis in relation to sexual behaviour : BMC infectious disease 2010; 10 : 81

26. Posner S F, Kerimova J, Aliyeva F, Duerr A : Strategies for diagnosis of bacterial vaginosis in resource-poor setting : Int Journal of STD & AIDS

2005; 16: 52-5

27. Neelam S, Sohail I. Rapid Clinical Diagnostic Test for Bacterial vaginosis and its Predictivr Value : International Journal of Pathology 2010; 8(2) : 50-2

28. Hellberg D, Nilsson S, Mardh P A. The diagnosis of bacterial vaginosis and vaginal flora change : Arch Gynecol Obstet 2001; 265: 11-5.

29. Sexually Transmitted Disease. Treatment Guidlines 2010. Diunduh dari

Diakses

tanggal 20 April 2015.

30. Menard J P. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis : current and emerging therapies : International Journal of Woman Health 2011; 3 : 295-305.

31. Brotman R M, Klebanoff M A, Nansel T R, Yu K F, Andrews W W, Zhang J, dkk. Bacterial vaginosis Assese by Gram Stain and Diminished Colonization Resistance to incident Gonococal, Chlamydial, and Trichomonal Genital : The Journal of Infectious Disease 2010; 202 (12) : 1907-15.

32. Sumati A. H, Saritha N K. Bacterial vaginosis with special refrence to anaerobs : Indian Journal of Pathology andMicrobiology 2009; 52(1) : 56-8.

33. Sobel J. D. Bacterial vaginosis : Annu Rev Med 2000; 51 ; 349-56.

34. Taha T E, Hoover D R, Dallabetta G A, Kumwenda N I, Mtimavalye L A R, Yang L P, dkk. Bacterial vaginosis and disturbance of vaginal flora association with increased asquisition of HIV : AIDS 1998; 12 : 1699-1706. 35. Gallo M F, Warner L, King C C, Sobel K J, Klein R S, Uvin S C,dkk.

Association between Semen Exposure and Incident Bacterial Vaginosis :

Infectious Disease in Obstetri and Gynaecology 2011; 1-10

36. Misic M, Randelovic G, Kocic B, Antic S dkk. Complication associated with bacterial vaginosis : Acta Fac Med 2005; 22 (4) : 161-5

37. Falaga M E, Betsi G I, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis : the european society of clinical microbiolgy and infectious disease 2007; 13 : 657-64.

38. Liahi J M, Rai R, Ison C, dkk. Association of bacterial vaginosis with history of second trismester miscarriage : Human Reproduction 1996; 11 : 1575-8.

39. Yudin M H, Money D M. Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Prenancy : Journal of the Obsteri and Gynaecologist of Canada 2008; 211 : 702-8.

40. Thoma M E, Gray R H, Kiwanuka N, Wang M C, dkk. The natural history of bacterial vaginosis (BV) diagnosed by Gram stain among women in Rakai, Uganda : Sex Trans Dis 2011; 38(11) : 1040-5.

41. Novel S S, Wulandari A P, Safitri R. Pewarnaan Gram. Dalam : Novel S S, editor. Praktikum Mikrobiologi Dasar. Jakarta: Trans Info Media ; 2010. 69-70.

42. Pelczar, Chan. Pewarnaan Gram. Dalam: Pelczar, editor. Mikrobiologi. Jakarta : Mikrobiologi Universitas Indonesia ; 1986.

43. Anggarwati D, Binarso A, Soejoenoes A. Studi prevalensi dan keberhasilan terapi vaginosis bakterial pada ibu hamil. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Diponegoro/RSUP dr. Kariadi, Semarang. KOGI XII Yaogyakarta, 2003.

44. Nuswil B, Kurdi AS, Zaimursyaf A, Marwansya FM, Theodorus, Husni M. Perbandingan kejadian vaginosis bakterial pada partus preterm dan partus normal. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Sriwijaya, Palembang. KOGI XII Yaogyakarta, 2003.

45. Newton ER, Piper JM, Shain RN et al. Predictors of the vaginal microflora. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184:845-55.

46. Ness R B, Kip K E, Soper D E, et al. Variability of bacterial vaginosis over 6-12 months interval. Sex transm dis. 2006;33 : 381-5.

LAMPIRAN 5.

MASTER TABEL

Karakteristik Dasar Sampel Penelitian No Nama Umur

(Thn) Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Frek berhubungan seks perbulan

Douching Skor

Nugent Kriteria Amsel

1 SA 26 SMP IRT Menikah 6 - 7 +

2 WS 33 SMA PNS Menikah 4 - 7 +

3 R 38 Universitas PNS Menikah 4 - 9 +

4 MS 32 SMA PNS Tidak Menikah 6 - 9 +

5 NR 39 SMA IRT Menikah 6 - 9 +

6 MR 43 SMA IRT Menikah 8 - 9 +

7 SAL 44 SMA IRT Janda - + 9 +

8 DF 43 SD IRT Menikah 4 - 10 +

9 ES 27 Universitas IRT Menikah 10 - 9 +

10 AS 29 SMP IRT Menikah 8 - 9 +

11 HP 39 SMP IRT Menikah 8 + 8 +

12 VM 34 SMA IRT Menikah 8 - 7 +

13 NA 34 SMA IRT Menikah 10 - 5 +

14 ST 42 SMA IRT Menikah 8 - 5 +

15 DS 44 SMP IRT Menikah 8 - 5 +

16 SW 35 SMP IRT Menikah 6 - 10 +

17 M 37 SMA PNS Menikah 5 - 10 +

19 PS 30 SMA IRT Menikah 8 + 8 +

20 R 45 SMA IRT Menikah 6 + 9 +

21 IA 36 Universitas IRT Menikah 6 + 9 -

22 EB 40 SMP IRT Menikah 8 + 9 -

23 JT 30 SMA IRT Menikah 8 + 7 -

LAMPIRAN 6.

Descriptives

Statistic Std. Error

umur Mean 36,38 1,224

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound 33,84 Upper Bound 38,91

5% Trimmed Mean 36,47

Median 36,50

Variance 35,984

Std. Deviation 5,999

Minimum 26

Maximum 45

Range 19

Interquartile Range 12

Skewness -,130 ,472

Kurtosis -1,259 ,918

Frequency Table

Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus)

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid +1 5 20,8 20,8 20,8

+2 9 37,5 37,5 58,3

+3 1 4,2 4,2 62,5

- 9 37,5 37,5 100,0

Total 24 100,0 100,0

Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob) Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid +1 2 8,3 8,3 8,3

+4 22 91,7 91,7 100,0

Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid +1 10 41,7 41,7 41,7

+2 9 37,5 37,5 79,2

+3 3 12,5 12,5 91,7

+4 1 4,2 4,2 95,8

- 1 4,2 4,2 100,0

Total 24 100,0 100,0

kriteria_amsel

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid + 20 83,3 83,3 83,3

- 4 16,7 16,7 100,0

Total 24 100,0 100,0

Frequency Table

Nuggent Score

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid >=7 21 87,5 87,5 87,5

< 7 3 12,5 12,5 100,0

Total 24 100,0 100,0

kriteria_amsel

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid + 20 83,3 83,3 83,3

- 4 16,7 16,7 100,0

LAMPIRAN 7

RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : dr. Liza Arianita

Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 09 Januari 1977 Alamat : Jl. Beo Indah No. 41 Medan

Telp : 0811652600

II. Riwayat Pendidikan

1982-1988 : SDN N0. 101972 PTP V Sei Putih

1988-1991 : SMP Yayasan Pendidikan Anak Karyawan (YPAK) PTP V Sei Karang

1991-1994 : SMA SWASTA HARAPAN Medan

1994-2002 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan

2010-sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan

III. Keanggotaan Profesi

2002-sekarang : Anggota IDI Medan