Ekspresi Gen Hoxa 10 Jaringan Endometrium Penderita Endometriosis Yang Infertil

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Endometriosis
Endometriosis adalah implan jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma)
abnormal mirip endometrium (endometrium like tissue) yang tumbuh di sisi
luar kavum uterus, dan memicu reaksi peradangan menahun.1
Di

Amerika

Serikat,

endometriosis

ditemukan

5-10%

pada

perempuan usia produktif , sementara di Indonesia ditemukan 15-25%
perempuan infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan prevalensi
endometriosis pada perempuan infertil idiopatik mencapai 70-80%.7
Faktor risiko endometriosis termasuk usia, peningkatan jumlah lemak
tubuh

perifer,

dan

gangguan

haid

(polimenore,

menoragi,

dan

berkurangnya paritas). Kebiasaan merokok, olahraga, dan penggunaan
kontrasepsi oral dapat bersifat protektif. Belum ada bukti yang
menunjukkan bahwa mengendalikan faktor risiko dapat mencegah
munculnya endometriosis. Faktor genetik berperan 6-9 kali lebih banyak
dengan riwayat keluarga terdekat menderita endometriosis.8
Ada beberapa teori terkait patogenesis endometriosis diantaranya:911

1. Teori Menstruasi Retrograd
Teori pertama oleh Sampson didasari atas 3 asumsi yaitu terdapat
darah haid berbalik melewati tuba falopii, sel-sel endometrium yang
mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum, dan sel-

18
Universitas Sumatera Utara

sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel
ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.
Teori ini mendapat bantahan dengan alasan hal ini tidak mungkin
karena sistem imun tidak dikerahkan untuk menyerang sel
endometrium, yang merupakan self-antigen. Fakta lain adalah

endometriosis dapat terjadi setelah ligasi tuba yang kambuh setelah
pembedahan atau de novo.

2. Teori Metaplasia Soelomik
Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan
metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel
soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Teori ini dapat
menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum
pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah
menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya. Akan
tetapi, penelitian belum bisa menunjukkan sel-sel peritoneum mampu
berdiferensiasi menjadi sel-sel yang mirip endometrium.

3.

Teori transplantasi langsung akibat transplantasi langsung jaringan
endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat
seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat
mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis akibat bekas parut
operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.

19
Universitas Sumatera Utara

4.

Teori genetik dan imun
Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan
keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena
endometriosis mempunyai suatu dasar genetik, seperti abnormalitas
MMP, ganguan sel NK, dan sebagainya.

5.

Faktor endokrin
Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada
estrogen (estrogen-dependent disorder) dan peningkatan reseptor
progesteron tipe A.

6.

Teori Halban
Teori Halban mengatakan bahwa endometriosis yang terjadi pada
organ jauh akibat sel endometrium yang hidup menyebar melalui
pembuluh darah dan limfatik. Teori ini menjelaskan kejadian
endometriosis yang jarang terjadi di ekstra pelvis, seperti di otak dan
paru - paru, tapi tidak menjelaskan lesi pelvik yang biasa terjadi yang
mengacu akibat lokasi berdasarkan posisi gravitasi.

7. Teori penyakit sel endometrium dengan mekanisme seluler
Inflamasi, ekspresi gen, dan molekular berhubungan dengan
endometriosis.

20
Universitas Sumatera Utara

Diagnosis endometriosis dapat ditegakkan melalui:2
1. Anamnesis: dismenorrhea, dyspareunia, diskezia, gangguan miksi,
gangguan haid, dan infertilitas.
2. Pemeriksaan fisik: pemeriksaan ginekologik, khususnya pada

pemeriksaan vagino-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis
ringan benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di
kavum Douglasi, dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus
dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat diraba
sebagai tumor kecil, akan tetapi dapat membesar sampai sebesar
tinju.

21
Universitas Sumatera Utara

3. Klasifikasi
< 1 cm

1–3 cm

> 3 cm

Superficial

1

2

4

Deep

2

4

6

Superficial

1

2

4

Deep

4

16

20

Superficial

1

2

4

Deep

4

16

20

Partial

Complete

-

4

40

-

< 1/3

1/3–2/3

> 2/3

Enclosure

Enclosure

Enclosure

Filmy

1

2

4

Dense

4

8

16

Filmy

1

2

4

Dense

4

8

16

Filmy

1

2

4

Dense

4

8

16

Filmy

1

2

4

Dense

4

neum

Ovary

Perito-

Endometriosis

R

L

Posterior
Cul-de-sac Obliteration

Ovary

Adhesions

R

Tube

L

R

L

1

1

1

1

8

16

Tabel 2.1. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification off
Endometriosis.1Jika ujung fimbria tuba Fallopii tertutup sempurna, penilaian densitas
menjadi 16. Stadium: Stadium I (minimal): 1-5; Stadium II (ringan): 6-15; Stadium III
(moderat): 16-40; Stadium IV (berat): >40. Dalam hal ini, permukaan uterus disebut
peritoneum.

22
Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. American Society for Reproductive Medicine Revised
Classification of Endometriosis

Penatalaksanaan dapat dibagi menjadi terapi medikamentosa dan terapi
pembedahan, yaitu:
1. Terapi medikamentosa diindikasikan kepada pasien yang ingin
mempertahankan kesuburannya atau yang gejala ringan. 12-13

23
Universitas Sumatera Utara

Jenis

Kandungan

Fungsi

Mekanism

Dosis

e
Progestin

Progesteron

Efek
samping

Menciptak

Menurunka

Medroxyprogest

Depresi,

an

n kadar

eron acetate: 10

peningkata

kehamilan

FSH, LH,

– 30 mg/hari;

n berat

palsu

dan

Depo-Provera®

badan

estrogen

150 mg setiap 3
bulan

Danazol

Androgen

Menciptak

Mencegah

800 mg/hari

Jerawat,

lemah

an

keluarnya

selama 6 bulan

berat

menopau

FSH, LH,

badan

se palsu

dan

meningkat,

pertumbuh

perubahan

an

suara

endometriu
m
GnRH

Analog

Menciptak

Menekan

Leuprolide 3.75

Penurunan

agonis

GnRH

an

sekresi

mg / bulan;

densitas

menopau

24embran

Nafareline 200

tulang, rasa

se palsu

GnRH dan

mg 2 kali sehari;

kering

endometriu

Goserelin 3.75

mulut,

m

mg / bulan

gangguan
emosi

2. Terapi bedah14
Terapi konservatif merupakan modalitas untuk pasien yang hanya ingin
meredakan nyeri atau meredakan nyeri dengan kondisi fertil. Bagi pasien
yang infertil, atau pasien yang tidak berespon dengan terapi konservatif,

24
Universitas Sumatera Utara

terapi bedah merupakan pilihan. Pembedahan terbagi atas terapi bedah
definitif dan koservatif. 4,5,6,7
a. Terapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingoooferektomi bilateral. Setelah pembedahan defenitif dilakukan,
pasien diberikan terapi sulih hormon (Hormone Replacement
Theraphy).
b. Terapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi
anatomi panggul dan mengangkat semua lesi endometriosis yang
terlihat.

2.2 Infertilitas pada endometriosis
Infertilitas pada endometriosis dapat disebabkan oleh mekanisme
blok sperma dan ovum oleh karena endometriomata serta abnormalitas
sistemik dan cairan peritoneal. Abnormalitassistemik dan cairan peritoneal
berupa adanya proses ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan yang
akan dibahas selanjutnya.15
Ketidakseimbangan

oksidan-antioksidan

pada

endometriosis

menyebabkan infertilitas dimana ditemukan konsentrasi oksidan berupa
ROS yang tinggi sedangkan kadar antioksidan tetap. Menstruasi
retrograde seperti pada teori Sampson menyebabkan kehadiran sel
endometrium di kavum peritoneal yang akan memancing kedatangan
monosit. Monosit akan mengeluarkan sekresi sitokin yang merupakan
reaksi pro inflamasi di pelvis serta memproduksi makrofag. Makrofag akan
menginduksi terbentuknya ROS. Faktor pro inflamasi lainnya seperti

25
Universitas Sumatera Utara

hemoglobin dan haem juga dikeluarkan oleh eritrosit. Haem berisikan
molekul

reduksi

yang

dapat

merangsang

ROS

yang

berakibat

pembentukan peroksidase lipid sitotoksik dan kerusakan DNA.16
Akibat konsentrasi ROS yang tinggi maka kadar lipid peroksidase
akan meningkat terutama pada area yang kaya akan makrofag seperti di
jaringan endometrium . Di jaringan endometrium , akibat tingginya proses
oksidatif melalui lipid peroksidase, maka terjadilah pengrusakan sel
seperti kerusakan plasmamembran sel sperma dan membran akrosomal
sperma sehingga kemampuan motilitas spermatozoa dalam berikatan dan
penetrasi oosit akan menurun. Selain itu juga terjadi kerusakan sel
endometrium dan oosit karena lipid peroksidase akan mengambil elektron
dari lipid pada membran sel sehingga implantasi embrio akan terganggu
dan timbullah infertilitas.15

Gambar 2. Ketidakseimbangan oksidan – antioksidan pada endometriosis
2.3 HOXA10
Gen Homeobox adalah gen yang mengandung sekuens DNA
pendek yang sangat diproteksi (Higly conserved) sepanjang 180 bp. Gen
ini akan mengkode protein yang mengandung 60 asam amino yang
26
Universitas Sumatera Utara

sangat diproteksi yang dikenal sebagai homeodomain.Protein yang
mengandung homeodomain ini berfungsi sebagai faktor transkripsi
(transcriptional factor) yang akan berikatan pada sekuens DNA yang
spesifik (Specific DNA sequences) pada daerah promoter gen target dan
berperan dalam regulasi perkembangan jaringan atau organ tubuh. Gengen homeobox dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok besar yaitu: 17
1. Gen-gen

homeobox

yang

berkelompok

(Clustered

Homeobox

Genes). Gen-gen pada kelompok ini tersusun secara berkelompok.
Ada 38 gen yang tersusun dalam kelompok yang terletak pada 4
kromosom yang berbeda yaitu Hox A, B, C dan D. Gen-gen
iniberperan penting dalam proses segmentasi dan penentuan aksis
antero-posterior pada embrio.
2. Gen-gen homeobox yang tidak berkelompok (Unclustered Homeobox
Genes) . Gen-gen pada kelompok ini tidak terletak pada 4 daerah
diatas. Gen-gen yang termasuk kelompok ini berperan dalam
regulasi

pertumbuhan

(growth

control),

organogenesis

atau

penentuan fenotif sel. Misal gen Pit-1 yang mengkode protein
homeodomainyang merupakan reseptor untuk faktor GHRF (Growth
Hormone Releasing Factor); gen Insulin Promoter factor -1 (IPF-1)
yang mengkode protein yang diperlukan untuk perkembangan
pankres pada tikus.
Gen HOX, homeobox, homolog dengan gen HOM-C (Homeotic
complex) pada lalat buah Drosophila melanogaster kombinasi dengan
Antennapedia dan Bithorax. Pada manusia dan mencit, terdapat kurang

27
Universitas Sumatera Utara

lebih 39 gen HOX dengan 4 kromosom, 183 bp dan 61 asam amino yang
terdistribusi dalam grup A, B, C, dan D. Keempat pengelompokan ini
sesuai dengan potensi redunditas genetiknya. Berikut adalah jenis HOXA
yang ada di sistem genitourinari dan genitalia.18

Gambar 3. Jenis HOXA di seluruh tubuh

28
Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Jenis HOXA pada alat reproduksi wanita

Karakteristik gen HOX ini adalah kolinearitasnya sepanjang aksis
anterior-posterior pada sekuensi yang sama pada kromosom tertentu.
Pada saat embriogenesis, pertama sekali yang diaktivasi adalah 3’ di
bagian kranial sampai 5’ di bagian kaudal. Penelitian Kelly et al. (2005)
dilakukan untuk menentukan elemen autoregulasi terhadap persistensi
ekspresi HOXA10. Regio regulatori 5’ HOXA10 diklon menjadi reporter
pGL3-Luciferase yang dinilai dengan assay elektroforetik. Hasil penelitian
menunjukkan sebanyak 370 bp ekspresi reproter yang menunjukkan
adanya hubungan yang signifikan dengan regio ini.19
Gen homeobox adalah gen utama yang bertanggung jawab dalam
pembentukan pola dan perkembangan segmen tubuh embrio. Gen ini

29
Universitas Sumatera Utara

mempengaruhi mekanisme mengkode faktor transkipsi activator dan
reseptor gen myriad untuk perkembangan struktur anatomis. Mekanisme
ada pada pengikatan region promoter gen target 5’-TAAT-3’. Hal ini akan
mengaktifkan inhibitor 1A cyclin dependent kinase, gen pada jalur Wnt,
ITGB3, IM Emx2, integrin beta-3, IGFBP-1, inhibitor CDK, famili Wnt,
FK506 binding protein 4, reseptor prostalglandin EP-3, dan EP-4.4
Sebelum ditranskipsikan ke DNA, HOX akan berikatan terlebih
dahulu dengan Pbx1 membentuk heterodimer. HOXA10 dibantu oleh
Pbx1 dengan elemen cis sama pada sel myeloid tidak terdiferensiasi dan
bila dibantu oleh Pbx2 akan membentuk heterodimer HOXA10/Pbx2
dalam aktivasi faktor transkipsi integrin β3 sel endometrium. Belakangan
ini heterodimer HOXA10/Pbx2 juga berhubungan dengan peningkatan
transkipsi sel mieloid . Pada sel mieloid, over ekspresi HOXA10 mengikat
DUSP4 pada dua elemen cis pada lengan 5’ yang melekat pada promoter.
Hal ini mencegah down regulasi eksprsi Mkp2 dan transkipsi DUSP4 saat
mielopoiesis. Apoptosis akan melemah dan akhirnya resisten sehingga
memicu leukemia mieloid.20,21
Baru-baru ini, ditemukan kaitan HOXA-10 dengan EMX2 yang
secara siklik diekspresikan pada endometrium manusia dewasa. HOXA10
dan EMX2 bersifat inversi di mana kenaikan HOXA10 mendownregulasi
EMX2. Efek dari mediator ini adalah anti proliferatif pada traktus
genitourinari, perkembangan duktus Mullerian, dan implantasi uterus.
Mencit yang ditransfeksi dengan cDNA Emx2 menunjukkan 40%
penurunan pada proliferasi sel epitel endometrium yang fundamental

30
Universitas Sumatera Utara

untuk implantasi embrio.

Jalur HOXA-10

dan

EMX-2

ditemukan

independen dengan Pbx yang dimediasi Meis-1.22,23

Gambar 5. Ekspresi dan pewarnaan HOXA 10 pada dinding endometrium

2.4. Imunohistokimia HOXA10
Imunohistokimia adalah sebuah metode pemeriksaan dengan
menggunakan prinsip antibodi dengan spesifikasi yang tinggi untuk
menunjukkan lokasi dan keberadaan sebuah protein di dalam jaringan. 38
Prinsip imunohistokimiawi meliputi langkah:
1. Fixing and embedding jaringan
2. Cutting and mounting jaringan
3. Deparafinizing and rehydrating jaringan yang telah dilakukan diseksi
4. Antigen retrieval
5. Pewarnaan Immunohistokimia
6. Counterstaining

31
Universitas Sumatera Utara

7. Dehidrasi dan stabilisasi dengan medium mounting
8. Pengamatan pewarnaan dibawah mikroskop.

Hasil

pemeriksaan

imunohistokimia

tersebut

diinterpretasikan

berdasarkan gabungan antara kualitas intensitas ikatan antigen dengan
antibodi yang terbentuk di sitoplasma atau inti sel dengan persentase sel
yang terwarnai dalam lapang pandang.38

2.5. Perbedaan ekspresi HOXA10 pada jaringan endometrium pasien
endometriosis

infertil

dibandingkan

jaringan

endometrium

normal.
Sel endometrium normal diketahui berbeda dengan jaringan
endometrium ektopik. Ada beberapa teori yang mendasari endometriosis
diantaranya yang paling terkenal teori Mullerian dan teori Menstruasi
Retrograde.

Bila

digabungkan

kedua

teori

menyatakan

bahwa

endometriosis berasal dari metaplasia sel embrionik mesenkim yang
dipicu estradiol. Sel-sel ini secara random tersebar di pelvik saat
organogenesis dengan jalan yang menurun dari duktus Mullerian sampai
pelvik . Penelitian Hull et al. (1998) telah menunjukkan adanya ketidak
normalan implantasi jaringan endometrium pada pasien endometriosis
yang dipicu oleh HOXA10.24
Pertumbuhan jaringan endometrium ektopik tidak terlepas dari
growth

factor.

Sistem

EGF

berhubungan

erat

dengan

regulasi

pertumbuhan siklus dan lepasnya endometrium manusia. Polimorfisme

32
Universitas Sumatera Utara

fungsional dari sistem EGF yang berhubungan dengan heterogenitas
genotipik endometrium bervariasi baik kuantitas maupun kualitasnya.
Sekresi

EGF

yang

meningkat

pada

endometriosis

ditunjukkan

berhubungan dengan tingginya mekanisme transkipsi gen HOX, suatu
faktor homeodomain yang krusial untuk morfogenesis embrionik gen-gen
pertumbuhan dan diferensiasi yang esensial. Pada penelitian ditunjukkan
ekspresi gen HOXA10 mengalami down regulasi pada endometrium
ektopik.25,26
Endometriosis

secara

jelas

berkaitan

dengan

abnormalitas

estrogen dan progesteron. Baik estrogen maupun estradiol berperan
sebagai mitogen kuat dalam fokus endometrium. Salah satu gen yang
menjembatani hal ini adalah HOXA10 yang diekspresikan pada nukleus
sel glandular dan sel stroma. Secara fisiologis, pada fase sekretori, sel
epitel endometrium akan kehilangan reseptor progesteron. Hal ini akan
mengakibatkan

konsentrasi

progesteron

serum

meningkat.

Kadar

progesteron yang meningkat akan mengaktifkan gen HOXA10. Gen
HOXA akan meningkat 25 kali lebih banyak apabila kadar progesteron
meningkat dari 10-9 sampai 10-6 m.6
Pada endometriosis juga akan terjadi peningkatan kadar estrogen
yang berasal dari tiga tempat. Pertama, estrogen berasal dari estradiol
yang disekresikan dari ovarium dan mencapai jaringan endometriosis.
Estrogen ini juga berasal dari tumpahan pada saat terjadi ruptur folikular
saat ovulasi dimana estradiol akan tertumpah dalam jumlah yang banyak
ke pelvis. Kedua, aromatase pada jaringan lemak dan katalisis kulit akan

33
Universitas Sumatera Utara

mengkonversi androstenedione yang bersirkulasi menjadi estrone yang
kemudian dikonversi menjadi estradiol dan mencapai endometriosis.
Ketiga, sumber estradiol lainnya adalah kolesterol yang diubah menjadi
estradiol secara molekular di endometriosis karena jaringan endometriosis
mengekspresikan gen steroidogenik termasuk aromatase. Aromatase
akan meningkatkan kerja sitrokrom P450. Sitokrom P450 akan mengkode
sitokrom P450c17a, enzim dengan 17 alfa hidroksilase dan 17,20 lyase,
untuk mengkatalisis biosintesis estrogen dimana androstenedione akan
diubah menjadi estrone dan testosterone menjadi estradiol.9
Akibat ketiga proses diatas, jaringan endometriosis memiliki kadar
estrogen yang tinggi dimana estrogen merupakan agen yang memanggil
makrofag, peptida neurotropik seperti nerve growth factor, enzim untuk
remodeling

jaringan

seperti

matriks

ekstraselular,

substansia

pro

angiogenik seperti vascular endothelial growth factor (VEGF), dan
interleukin 8. Selain itu, lesi endometriosis juga mensekresi sitokin
proinflamasi berupa interleukin 1 beta, interleukin 8, interleukin 6, dan
tumor necrosis factor alfa. Keseluruhan mediator pro inflamasi ini akan
mengakibatkan produksi ROS sehinga terjadi infertilitas seperti yang telah
dibahas diatas.6,27
Daftary et al. (2004) melakukan penelitian untuk menentukan
apakah estrogen dan progesteron mempengaruhi HOXA10 dengan
transfeksi uterus mencit dengan pcDNA3.1/HOXA10. Hasil penelitian
menunjukkan progesteron mensupresi infiltrasi eosinofil endometrium dan
degranulasi melalui down regulasi HOXA10. Estrogen, progesteron, dan

34
Universitas Sumatera Utara

reseptor testoteron yang meningkat dalam endometriosis dapat men down
regulasi ekspresi siklik HOXA10 melalui metilasi gen ini. Kim et al. (2007)
pada penelitiannya menunjukkan metilasi terjadi pada fragmen 1 pada
regio promoter 5’ gen HOXA. Bahkan, ditemukan metilasi mutasi silens
pada intron 1 fragmen 2 dan 3 walaupun tidak terlalui signifikan. Wu et al
(2006) melakukan penelitian pada 6 jaringan endometrium penderita
endometriosis untuk diperiksa DNA nya dengan PCR. Sekuensi dilakukan
dengan bisulfida 3 fragmen pada 2 regio HOXA10 untuk menemukan pola
metilasi. Pada 3 fragmen, ditemukan perbedaan metilasi yang signifikan
dibandingkan jaringan endometrium normal. Endometrium ektopik juga
mengekspresikan

ekspresi

rendah

dari

17-beta-hidroksisteroid

dehidrogenase 2, ekspresi luas aromatase, dan perubahan kadar reseptor
progesteron subtipe beta yang meningkat 140 kali.4,22,28-30

Gambar 6.Pemeriksaan PCR HOXA 10 pada jaringan endometrium
penderita endometriosis
Browne et al. (2006) melakukan penelitian laboratorium dengan
menggunakan 20 jaringan endometrium eutopik wanita reproduktif dan 20
jaringan endometrium wanita endometriosis. Ia kemudian melakukan

35
Universitas Sumatera Utara

analisis kuantitatif ekspresi HOXA10 dengan imunohistokimia dengan
ukuran skor H. Baik jaringan eutopik dan ektopik endometrium
mengekspresikan HOXA10. Hasil penelitian menunjukkan rerata skor H
ekspresi HOXA10 hanya 1,3 pada jaringan endometriosis ektopik dan
mencapai 7,6 pada jaringan eutopik. Epitel glandular pada kedua jaringan
menunjukkan ekspresi HOXA10 yang rendah.31

Szczepanska et al. (2011) melakukan penelitian pada 15 jaringan
endometriosis dan 10 jaringan normal dari pasien wanita infertil yang
menjalani laparoskopi atau histeroskopi. Pertama, jaringan endometrium
dianalisis dengan RNeasy Protect Mini kit untuk isolasi RNA, reverse
transkipsi kemudian diperiksa dengan real time PCR. Sebanyak 100 mg
jaringan dinilai kadar proteinnya dengan Western blot. Lokalisasi HOXA10
dna HOXA11 dianalisis dengan imunohistokimia. Hasil menunjukkan
penurunan level transkipsi HOXA10 dan HOXA11 yang signifikan
(p=0,003 dan p=0,012) pada jaringan endometriosis dibandingkan kontrol.
Namun, tidak ditemukan penurunan protein HOXA10 yang signifikan
(p=0,074) walaupun HOXA11 ditemukan secara signifikan menurun
(p=0,0015). Dari pemeriksaan imunohistokimia, ditemukan HOXA10 dan
HOXA11 terlokalisasi pada nukleus sel stroma endometrium.5

36
Universitas Sumatera Utara

Gambar 7. Pemeriksaan imunohistokimia HOXA 10 pada jaringan
endometrium normal.
Lebih jauh lagi mengenai HOXA10, penelitian menemukan gen ini
juga menjembatani hubungan endometriosis dan infertilitas. Hubungan
antara endometriosis dan infertilitas jelas ada walaupun mekanisme
molekular yang mendasari keduanya belum diketahui secara pasti. Hal ini
berkaitan dengan lemahnya ovulasi, inflamasi pelvik, dan penurunan
reseptivitas endometrium. Dari berbagai penelitian ditunjukkan hasil yang
kontroversial di mana HOXA10 down regulasi tetapi pada beberapa
penelitian menunjukkan ekspresi level protein yang normal.6
Kadar estrogen yang meningkat akan menyebabkan penurunan
progesteron

dan

terjadilah

defek

reseptivitas

endometrium. 2,3

Desidualisasi uterus adalah mekanisme implantasi jaringan endometrium
utama yang dikontrol oleh proliferasi dan diferensiasi sel stroma. Gen
yang berperan adalah HOXA10, faktor transkipsi pertumbuhan yang

37
Universitas Sumatera Utara

teregulasi, ditemukan dalam ekspresi yang tinggi di sel stroma desidua.
Gen HOXA ditemukan dalam ekspresi yang up regulasi pada fase
midluteal. Gen HOXA10 juga memicu perkembangan dan diferensiasi
fokus endometriosis yang berkembang dari remnan duktus dan epitel
mesonefrik. Kemudian, down regulasi HOXA10 menyebabkan mis
implantasi jaringan endometriosis pada superfisial dan retroperitoneal
pelvik melalui inhibisi IGFBP1 jalur H+dbcAMP. Selain itu, down regulasi
HOXA10 juga meningkatkan reseptor mRNA GABA-A.31-35
Pada manusia normal, gen HOXA10 akan meningkat pada fase mid
sekresi untuk mepersiapkan implantasi. Penelitian Wei et al (2009) pada
manusia menunjukkan bahwa gen HOXA10 down regulasi pada fase mid
sekretori pada endometrium pasien dengan endometriosis. Walaupun
Burney et al (2007) tidak menunjukkan adanya down regulasi. Begitu pula
dengan penelitian - penelitian yang mencoba melakukan analisis pada
mencit dengan delesi HOXA10, menunjukkan ovulasi yang baik tetapi ada
defek desidualiasi yang buruk dengan penurunan responsivitas sel stroma
yang menurun drastis. Secara makroskopis ditemukan perdarahan dan
disorganisasi pada tempat implantasi dan lumen berdekatan.3
Diaz et al. (2000) dan Gashaw et al. (2006) yang menunjukkan hasil
yang kontroversial dalam ekspresi HOXA10 dalam endometriosis.
Penelitian Bagot et al. (2000) menunjukkan transfeksi endometrium mencit
dengan oligodeoksiribonukleotida anti sense HOXA10 ditemukan secara
signifikan menurunkan jumlah lokasi implantasi pada mencit. Matsuzaki et
al. (2009) kemudian melakukan penelitian untuk menilai ekspresi dan

38
Universitas Sumatera Utara

mRNA HOXA10 pada pasien endometriosis. Hasil penelitian menunjukkan
nilai yang lebih rendah dibandingkan kontrol. Pada wanita dengan
endometriosis, terutama stadium III dan IV, terjadi metilasi HOXA10 di
jaringan endometriotik ektopik superfisial yang menurunkan ekspresinya.
Kim et al. (2006) kemudian melakukan penelitian pada babon yang
diinduksi endometriosis. Pada bulan ke-3, 6, 12, dan 16, jaringan
endometriosis ektopik diambil dari hewan pada fase mid luteal. Hasil
analisis HOXA10 menunjukkan ekspresi yang menurun pada bulan ke 3
dan 6 dan baru menurun secara signifikan pada bulan ke 12 dan 16.5,36-37

Gambar 8. Ekspresi HOXA 10 pada babon yang di induksi endometriosis.

39
Universitas Sumatera Utara

2.6

KERANGKA TEORI

Estrogen tumpah dari
ovarium ke rongga
pelvis

Aromatase di kulit
menghasilkan
estrogen

Kolesterol di
endometriosis diubah
jadi estradiol

Kadar estrogen di endometriosis meningkat

Monosit datang

Mediator pro
inflamasi naik

Growth factor
meningkat

Makrofag
meningkat

TNF A, IL 6, IL 1
B meningkat

Kadar estrogen di endometrium meningkat

ROS meningkat

Kadar progesteron di endometrium menurun

Lipid peroksidase
meningkat

Metilasi gen HOXA10 pada 5’ fragmen 1

Kerusakan
plasma membran

Kerusakan membran
sel endometrium

Kerja Gen HOXA10 turun

Motilitas sperma dan
penetrasi oosit turun

Implantasi
embrio terganggu

Produksi ekspresi αVβ3integrin
menurun

Infertilitas

Tidak ada influks
kalsium ke sel

Tidak ada aktivasi
growth factor

Terganggunya kerja
VEGF

Motilitas sel
menurun

Proliferasi sel
menurun

Angiogenesis
terganggu

Implantasi
embrio terganggu
Infertilitas
40
Universitas Sumatera Utara

2.7 KERANGKA KONSEP

Endometrium pada
penderita
endometriosis

Ekspresi Gen
HOXA10

Endometrium normal

Variabel Independen

Variabel Dependen

41
Universitas Sumatera Utara