Perbedaan Kualitas Hidup Anak Penyakit Jantung Bawaan Pascaoperasi Jantung dengan Anak Sehat
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Sindy Atmadja
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
dr. Tina C.L. Tobing, M.Ked(Ped), SpA(K)
2.
dr. Muhammad Ali, M.Ked(Ped),Sp.A(K)
3.
dr. Rizky Adriansyah, M.Ked (Ped), Sp.A(K)
4.
dr. Hafaz Zakky Abdillah, M.Ked(Ped), Sp.A
5.
dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
6.
dr. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
7.
dr. Tapi Endang Lubis
8.
dr. Johan Christian Silaen
2. Biaya Penelitian
1. Penggandaan Form Pemeriksaan
@ Rp 2500 x 40
: Rp.
100.000
2. Penyusunan / Penggandaan proposal
: Rp. 1.000.000
3. Pembuatan laporan penelitian
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 4.100.000
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
1-31 Maret 2014
1 April 2014 sampai
1 Mei 2015 – 30
30 April 2015
Oktober 2015
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sindy Atmadja,
bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung
karena Penyakit Jantung Bawaan.”
Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah kelainan jantung yang dibawa sejak
lahir. Gejala klinis dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Penyakit Jantung
Bawaan itu sendiri dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup anak terutama pada
keterbatasan aktivitas dan perkembangan mental anak. Pengobatan dari PJB salah
satunya adalah dengan pembedahan jantung. Prosedur pembedahan jantung
diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup anak karena memperbaiki fungsi
jantung. Namun dampak prosedur pembedahan jantung itu sendiri kepada anak
seringkali menyebabkan gangguan dalam penyesuaian diri. Kami ingin meneliti
bagaimana dampak dari pembedahan jantung terhadap kualitas hidup anak dengan
penyakit jantung bawaan. Pemeriksaan yang akan dilakukan pada anak anda adalah
dengan menjawab pertanyaan sesuai dengan formulir PedsQL untuk menilai kualitas
hidup anak setelah pembedahan jantung.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur : ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari
: ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitan “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit
Jantung Bawaan”. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak
saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
201
Yang memberi persetujuan
(
)
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur / Kelamin
:
Alamat
:
tahun, Laki-laki/ perempuan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama
:
Umur / Kelamin
:
Alamat
:
tahun,
bulan, Laki-laki/ perempuan
Nomor rekam medis :
yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
…………, …………………201
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan
penjelasan
persetujuan
Dr. Sindy Atmadja
Saksi – saksi :
…………………………...
Tanda tangan
1. ………………………….
…………………………
2. …………………………..
…………………………
DATA UMUM
Tgl Pemeriksaan :
Identitas Pasien
Nomor Urut
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat/tanggal lahir :
Alamat
:
Anak ke
:
Nomor Rekam medis :
Identitas Orang tua
IBU
BAPAK
Nama
:……………………………
…………………………
Tanggal lahir
:. ……………………………
…………………………
Suku Bangsa
:……………………………
…………………………
Pekerjaan
:……………………………
…………………………
Pendidikan
:……………………………
…………………………
Penghasilan/bulan
:……………………………
…………………………
Pemeriksaan Umum
Berat Badan
:
Tinggi badan
:
Lingkar Kepala
:
Status Nutrisi
:
Keluhan
:
Kondisi Preoperatif
PJB Asianotik :
Gagal Jantung Kongestif ( ) Gagal Tumbuh (
)
Gizi Buruk (
)
PJB Sianotik :
Clubbing Finger ( )
Gagal Tumbuh ( )
Hiperviskositas ( )
Komplikasi lain :
Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif
Data Operatif
Tgl pertama KU
:
Tgl tegak diagnosa
:
Diagnosa preoperasi :
Tipe pembedahan
:
Tanggal dilakukan
:
Tempat dilakukan
:
Lama pembedahan
:
Pemakaian CPB
:
Lama rawatan
:
Komplikasi
:
Spell (
)
Gangguan serebral (
)
Riwayat Hidup
Nama lengkap
: Sindy Atmadja
Tanggal lahir
: 5 Juli 1986
Tempat lahir
: Bandung
Alamat
: Jln. Pembangunan Komp. Griya Town House no 8B,
Medan
Nama suami
: Jeffrey Jannuar, SE
Nama anak
: Anya Verera
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Santo Yusuf II, tamat tahun 1998
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Santo Aloysius, Bandung, tamat
tahun 2001
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Santo Aloysius, Bandung, tamat
tahun 2004
4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2010
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Triase Rumah Sakit Estomihi Medan
2. Dokter Triase Rumah Sakit Umum Bahagia Medan
Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-01-2011 s/d 30-06-2011
2. Pendidikan Tahap I
: 01-07-2011 s/d 30-06-2011
3. Pendidikan Tahap II
: 01-07-2012 s/d 30-06-2012
4. Pendidikan Tahap III
: 01-07-2013 s/d 30-06-2013
5. Pendidikan Tahap IV
: 01-07-2014 s/d 30-06-2014
6. Tesis
: September 2015
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Sindy Atmadja
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1.
dr. Tina C.L. Tobing, M.Ked(Ped), SpA(K)
2.
dr. Muhammad Ali, M.Ked(Ped),Sp.A(K)
3.
dr. Rizky Adriansyah, M.Ked (Ped), Sp.A(K)
4.
dr. Hafaz Zakky Abdillah, M.Ked(Ped), Sp.A
5.
dr. Rita Evalina, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
6.
dr. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
7.
dr. Tapi Endang Lubis
8.
dr. Johan Christian Silaen
2. Biaya Penelitian
1. Penggandaan Form Pemeriksaan
@ Rp 2500 x 40
: Rp.
100.000
2. Penyusunan / Penggandaan proposal
: Rp. 1.000.000
3. Pembuatan laporan penelitian
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 1.000.000
Jumlah
: Rp. 4.100.000
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
1-31 Maret 2014
1 April 2014 sampai
1 Mei 2015 – 30
30 April 2015
Oktober 2015
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sindy Atmadja,
bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung
karena Penyakit Jantung Bawaan.”
Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah kelainan jantung yang dibawa sejak
lahir. Gejala klinis dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Penyakit Jantung
Bawaan itu sendiri dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup anak terutama pada
keterbatasan aktivitas dan perkembangan mental anak. Pengobatan dari PJB salah
satunya adalah dengan pembedahan jantung. Prosedur pembedahan jantung
diharapkan dapat memperbaiki kualitas hidup anak karena memperbaiki fungsi
jantung. Namun dampak prosedur pembedahan jantung itu sendiri kepada anak
seringkali menyebabkan gangguan dalam penyesuaian diri. Kami ingin meneliti
bagaimana dampak dari pembedahan jantung terhadap kualitas hidup anak dengan
penyakit jantung bawaan. Pemeriksaan yang akan dilakukan pada anak anda adalah
dengan menjawab pertanyaan sesuai dengan formulir PedsQL untuk menilai kualitas
hidup anak setelah pembedahan jantung.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................... Umur : ....... tahun
L/P
Pekerjaan
: .........................................
Alamat
: .............................................................................................
Orang tua dari
: ........................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitan “Kualitas Hidup Anak Pascaoperasi Jantung karena Penyakit
Jantung Bawaan”. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak
saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
201
Yang memberi persetujuan
(
)
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur / Kelamin
:
Alamat
:
tahun, Laki-laki/ perempuan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama
:
Umur / Kelamin
:
Alamat
:
tahun,
bulan, Laki-laki/ perempuan
Nomor rekam medis :
yang tujuan, sifat, dan perlunya penelitian tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
…………, …………………201
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan
penjelasan
persetujuan
Dr. Sindy Atmadja
Saksi – saksi :
…………………………...
Tanda tangan
1. ………………………….
…………………………
2. …………………………..
…………………………
DATA UMUM
Tgl Pemeriksaan :
Identitas Pasien
Nomor Urut
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat/tanggal lahir :
Alamat
:
Anak ke
:
Nomor Rekam medis :
Identitas Orang tua
IBU
BAPAK
Nama
:……………………………
…………………………
Tanggal lahir
:. ……………………………
…………………………
Suku Bangsa
:……………………………
…………………………
Pekerjaan
:……………………………
…………………………
Pendidikan
:……………………………
…………………………
Penghasilan/bulan
:……………………………
…………………………
Pemeriksaan Umum
Berat Badan
:
Tinggi badan
:
Lingkar Kepala
:
Status Nutrisi
:
Keluhan
:
Kondisi Preoperatif
PJB Asianotik :
Gagal Jantung Kongestif ( ) Gagal Tumbuh (
)
Gizi Buruk (
)
PJB Sianotik :
Clubbing Finger ( )
Gagal Tumbuh ( )
Hiperviskositas ( )
Komplikasi lain :
Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif
Data Operatif
Tgl pertama KU
:
Tgl tegak diagnosa
:
Diagnosa preoperasi :
Tipe pembedahan
:
Tanggal dilakukan
:
Tempat dilakukan
:
Lama pembedahan
:
Pemakaian CPB
:
Lama rawatan
:
Komplikasi
:
Spell (
)
Gangguan serebral (
)
Riwayat Hidup
Nama lengkap
: Sindy Atmadja
Tanggal lahir
: 5 Juli 1986
Tempat lahir
: Bandung
Alamat
: Jln. Pembangunan Komp. Griya Town House no 8B,
Medan
Nama suami
: Jeffrey Jannuar, SE
Nama anak
: Anya Verera
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Santo Yusuf II, tamat tahun 1998
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Santo Aloysius, Bandung, tamat
tahun 2001
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Santo Aloysius, Bandung, tamat
tahun 2004
4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2010
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Triase Rumah Sakit Estomihi Medan
2. Dokter Triase Rumah Sakit Umum Bahagia Medan
Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK USU : 01-01-2011 s/d 30-06-2011
2. Pendidikan Tahap I
: 01-07-2011 s/d 30-06-2011
3. Pendidikan Tahap II
: 01-07-2012 s/d 30-06-2012
4. Pendidikan Tahap III
: 01-07-2013 s/d 30-06-2013
5. Pendidikan Tahap IV
: 01-07-2014 s/d 30-06-2014
6. Tesis
: September 2015